張曉萍 黃慧儀 彭超 李紫平(中山市第二人民醫(yī)院影像科 廣東中山 528447)

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空洞型肺結(jié)核并真菌球的CT表現(xiàn)分析

張曉萍 黃慧儀 彭超 李紫平
(中山市第二人民醫(yī)院影像科 廣東中山 528447)

【摘要】目的 探討肺結(jié)核合并真菌感染的CT影像學(xué)表現(xiàn)?方法 經(jīng)痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡刷檢證實的15例患者?結(jié)果 本組15例患者空洞型肺結(jié)核并真菌球發(fā)生在右肺上葉5例,左肺上葉3例,右肺下葉3例,左肺舌葉1例,左肺下葉3例?空洞內(nèi)真菌球游離型1例(6.7%),附壁結(jié)節(jié)型8例(53.3%),充滿型6例(40.0%)?結(jié)論 導(dǎo)致肺結(jié)核患者出現(xiàn)真菌感染的因素多種多樣,采取及時合理的治療方法,可提高患者治愈率,降低真菌感染的風(fēng)險?

【關(guān)鍵詞】空洞型肺結(jié)核;真菌感染;體層攝影術(shù);X線計算機

近年來全球結(jié)核病疫情回升,病程長且反復(fù)遷延,長期的治療會使患者免疫力下降,加之抗生素及激素的濫用,導(dǎo)致結(jié)核病患者感染真菌的概率增加[1-2]?空洞型肺結(jié)核繼發(fā)真菌球感染患病后臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期診斷困難,易被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩蓋,延誤治療,病死率高?現(xiàn)對中山市第二人民醫(yī)院15例空洞型肺結(jié)核并真菌球感染的臨床資料?CT表現(xiàn)回顧性分析,總結(jié)其影像特征,報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月至2014年10月廣東省中山市第二人民醫(yī)院空洞型肺結(jié)核并真菌球患者15例,其中男9例,女6例;年齡37～72歲,平均(52.86±11.64)歲?

1.2 臨床表現(xiàn) 14例均有咳嗽?咳痰?發(fā)熱?胸悶?乏力?盜汗癥狀,其中反復(fù)咳嗽,伴咯血5例,無自覺癥狀1例;15例中12例患者原有肺結(jié)核病史,3例有肺結(jié)核密切接觸史?本組患者均經(jīng)痰培養(yǎng)?纖維支氣管鏡檢獲得病原菌,其中經(jīng)痰培養(yǎng)陽性診斷11例(73.3%);經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢證實4例(26.7%)?所有患者均進行抗結(jié)核治療?

1.3 檢查方法 采用Philips Briliance 6層螺旋CT常規(guī)軸位掃描,掃描范圍自胸廓入口至肋隔竇下緣,掃描層距5 mm?層厚5 mm,管電壓130 KV,管電流100 mA?CT掃描觀察內(nèi)容:病變的分布范圍?空洞及洞內(nèi)真菌球的形態(tài)特征?

2 結(jié)果

2.1 空洞型肺結(jié)核并真菌球發(fā)生部位 本組15例患者,空洞型肺結(jié)核并真菌球發(fā)生在右肺上葉5例,左肺上葉3例,右肺下葉3例,左肺舌葉1例,左肺下葉3例?

2.2 空洞內(nèi)真菌球的病原菌種分類 見表1?

表1 空洞內(nèi)真菌球病原菌種分類(n,%)

2.3 空洞型肺結(jié)核并真菌球形態(tài)分類 ①游離型:肺結(jié)核空洞內(nèi)一球形影,密度較均勻,邊緣比較光滑,隨體位變化而發(fā)生位置的改變,此型1例占本組6.7%?②附壁結(jié)節(jié)型:空洞內(nèi)有一結(jié)節(jié)狀陰影黏附于洞壁上,改變體位時不會發(fā)生位置的變化,此型8例占本組53.3%?③充滿型:曲菌球和黏液完全填充于肺結(jié)核空洞內(nèi),形態(tài)隨空洞而定,可以是塊狀,也可以是球狀或不規(guī)則形,曲菌球和空洞壁之間有較窄的縫隙,此型6例占本組40%?

3 討論

肺結(jié)核合并真菌球感染后,易反復(fù)出現(xiàn)咯血癥狀,多為痰中帶血或少量咯血,出現(xiàn)咯血原因是病變累及較廣泛,破壞多個肺段或肺葉;真菌球在空洞內(nèi)活動,產(chǎn)生的毒素和溶蛋白酶引起組織壞死溶解,侵及有豐富血管網(wǎng)的空洞壁造成咯血[5-6],危及生命?

肺真菌感染好發(fā)于肺結(jié)核患者的發(fā)病機理主要為:①肺結(jié)核為慢性肺部疾病,肺組織結(jié)構(gòu)多有嚴重破壞,這些病理改變使氣道的凈化作用減退,口咽部的真菌易于下行而侵犯肺組織[7]?肺結(jié)核患者多有空洞形成?支氣管擴張或堵塞引起肺不張,使分泌物引流不暢,給真菌的定植?生長提供了有利環(huán)境?②肺結(jié)核為慢性消耗性疾病,患者T淋巴細胞數(shù)量及(或)功能下降,細胞免疫功能低下,使真菌感染率增高[8]?③多聯(lián)抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素的使用,容易造成機體菌群失調(diào),使條件性致病真菌趁虛而入?肺真菌感染與肺結(jié)核在影像上有很多相似的地方,所以當肺結(jié)核合并真菌感染時,易被結(jié)核的癥狀掩蓋,給診斷造成困難?

分析本組15例患者,空洞型肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染的臨床特點為:①多有基礎(chǔ)疾病,以呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病多見,且大部分患者有應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素史;②癥狀不典型,病史長,早期診斷困難,易誤診,往往較長時間應(yīng)用廣譜抗生素或多種抗生素,引起菌群失調(diào),從而導(dǎo)致二重感染;抗結(jié)核藥物長期應(yīng)用也可引發(fā)真菌感染?利福平是廣譜抗菌素,鏈霉素是常用抗生素,兩者長時間聯(lián)用會對體內(nèi)菌群產(chǎn)生不同程度的影響,引起菌群紊亂,導(dǎo)致條件致病菌的感染?③病變廣泛,破壞多個肺段或肺葉,且空洞多?同時隨著肺內(nèi)病變的增多,真菌感染的發(fā)生率也在增加,尤以肺內(nèi)病變占據(jù)多葉多段為著,也易發(fā)生在病變以纖維化為主的肺結(jié)核空洞患者?④以白色假絲酵母菌(又稱白色念珠菌)最多,本文占46.7%,與文獻報道一致[9]?白色假絲酵母菌是一種條件致病菌,當機體免疫功能或一般防御能力降低,或正常寄居的微生物間相互制約作用失調(diào),就易引起念珠菌病,同時白色念珠菌與孢子相比,不易被吞噬,其致病性增加?國際上關(guān)于預(yù)防和治療嚴重念珠菌感染達成的一致共識認為存在下列危險因素,如應(yīng)用抗生素治療超過14 d?留置靜脈導(dǎo)管?靜脈高營養(yǎng)?從2個以上無菌部位分離到念珠菌?腹部手術(shù)等時,應(yīng)該先用氟康唑治療[10]?

總之,空洞型肺結(jié)核并發(fā)真菌感染為慢性過程,與結(jié)核空洞形成,結(jié)核病灶累及肺野數(shù),并存基礎(chǔ)疾病數(shù)量,免疫功能?營養(yǎng)狀況等諸多方面有著極其密切的相關(guān)性?經(jīng)反復(fù)抗結(jié)核治療或正在抗結(jié)核治療的患者出現(xiàn)反復(fù)咯血,要高度警惕繼發(fā)肺真菌球感染的可能?采取及時合理的治療方法,可提高患者治愈率,降低真菌感染的風(fēng)險?

參考文獻

[1] 楊亮,宋偉.肺結(jié)核合并曲霉菌感染的影像表現(xiàn)[J].中國防癆雜志,2012,34(4):251-253.

[2] 李國保,李沛.肺結(jié)核并發(fā)真菌及假單胞菌屬感染臨床特點分析[J].中外醫(yī)療,2014,(8):38-39.

[3] 李進升,余榮深,王福生,等.80例老年肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析[J].中國防癆雜志,2010,34(3):171-173.

[4] 竇權(quán)利.重癥肺結(jié)核合并肺部真菌感染166例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(1):149-150.

[5] 錢紹文,谷華,盧美麗,等.肺結(jié)核合并曲霉菌屬感染患者CT的臨床診斷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2):418-420.

[6] 薛卉,楊育波,孫瑩,等.肺結(jié)核合并肺曲霉菌病17例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(6):886-887.

[7] 張玲莉,郭勝利,翟守恒.肺結(jié)核并肺部真菌感染128例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(19):92-93.

[8] 曾東,馮艷玲,鄭葉,等.肺結(jié)核合并肺曲霉菌感染的臨床病理學(xué)分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2013,20(3):316-318.

[9] 李進升,余榮深,王福生,等.80例老年肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析[J].中國防癆雜志,2010,32(3):171-173.

[10]陳亞紅,姚婉貞,王建麗.重癥監(jiān)護病房肺部真菌感染的診斷與治療[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2004,27(3):197-200.

(收稿日期:2015-05-09)

通訊作者:張曉萍,E-mail:zxplcb@sina.cn?

【中圖分類號】R 521

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.117