王洋 白倫浩 李彬 周秉正

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前交叉韌帶部分損傷重建時(shí)機(jī)對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響

王洋 白倫浩 李彬 周秉正

【摘要】目的 探討關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶部分損傷手術(shù)重建的最佳時(shí)機(jī)。方法 將病例患者根據(jù)受傷與手術(shù)之間的時(shí)間間隔，以 3 周為界限分為早期手術(shù)組 ( 32 例) 與延期手術(shù)組 ( 45 例)，分別采用 IKDC 評分，Lysholm 評分，Tegner 活動(dòng)率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Kneelax 關(guān)節(jié)動(dòng)計(jì)度測量儀評價(jià)患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變及穩(wěn)定程度等。結(jié)果 兩組患者均至少隨訪 2 年，平均 27 個(gè)月。在屈膝 30°、132 N 條件下對同側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行測量：早期手術(shù)組 Kneelax 值為 ( 1.0±0.9) mm，延期手術(shù)組 Kneelax 值為 ( 2.3±1.5) mm，P＜0.01。以上數(shù)據(jù)說明術(shù)后 2 年，早期組患者膝關(guān)節(jié)前移程度明顯小于延期組患者。對于病例中出現(xiàn)的復(fù)合傷，早期手術(shù)組出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板撕裂者 2 例，外側(cè)半月板撕裂者 3 例。延期手術(shù)組中，內(nèi)側(cè)半月板伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷者 4 例，外側(cè)半月板伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷者 5 例，同時(shí)伴有內(nèi)外側(cè)半月板以及軟骨損傷者 5 例，單純性內(nèi)側(cè)半月板損傷者 5 例。以上病例證明早期手術(shù)患者的伴發(fā)損傷明顯少于延期組患者 ( P＝0.036)。早期手術(shù)組和延期手術(shù)病例患者膝關(guān)節(jié)平均移動(dòng)度分別為 ( 120.6±9.9) °，( 132.4±13.2) ° ( P＝0.452)。早期手術(shù)組和延期手術(shù)組患者 Lysolem 平均分，分別為 ( 94.7±9.3) 分，( 92.2±7.8) 分 ( P＝0.332)，兩組病例患者 Tegner 平均分為 ( 7.1±1.2) 分，( 6.3±1.8) 分 ( P＝0.935)。IKDC 評估中，早期手術(shù)組 32 例中 30 例 ( 93.75%) 被認(rèn)為正?；蚪咏?，延期手術(shù)組 45 例中 43 例 ( 95.56%) 被認(rèn)為正?；蚪咏?( P＝0.976)。以上四種評估方法認(rèn)為兩組病例無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)。結(jié)論 前交叉韌帶部分損傷的早期手術(shù)重建能很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的粘連，而且能夠防止前交叉韌帶的再次松弛，降低半月板和關(guān)節(jié)軟骨的伴發(fā)損傷。

【關(guān)鍵詞】半月板，脛骨；前交叉韌帶重建；關(guān)節(jié)鏡檢查；醫(yī)院，康復(fù)

前交叉韌帶包括兩個(gè)主要的部分：前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束[1-2]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前內(nèi)側(cè)束緊張，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，后外側(cè)束緊張[2]。二者共同保持膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對于單純的前交叉韌帶部分損傷進(jìn)行保守治療是可行的，并且預(yù)后良好[3-5]。然而，一些學(xué)者認(rèn)為，前交叉韌帶部分撕裂會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)血管的破壞而逐步發(fā)展為剩余韌帶的壞死、斷裂[6-9]。此外，前交叉韌帶的雙束韌帶解剖學(xué)重建相對于單束韌帶的重建在臨床上更常用于保持膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[10-11]。因此，一些學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)前交叉韌帶部分撕裂的患者，尤其是有更多運(yùn)動(dòng)需求的患者，需要立即進(jìn)行前交叉韌帶重建手術(shù)[12-14]。有的學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)宜在損傷后 3 周內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)損傷結(jié)構(gòu)辨認(rèn)清晰，手術(shù)簡單。手術(shù)越早，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)越清楚，越容易修補(bǔ)。超過 3 周以后，損傷的解剖層次不清，組織脆弱，難以縫合[15]。因此，本研究以 3 周為界限，將患者分為早期手術(shù)組 ( 32 例) 與延期手術(shù)組 ( 45 例)。然而，何時(shí)對前交叉韌帶部分損傷的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)，目前仍沒有一個(gè)明確的定論。

2009 年至 2012 年，我科室共經(jīng)治 77 例單側(cè)前交叉韌帶部分?jǐn)嗔训幕颊?，現(xiàn)總結(jié)分析如下。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)防止整條韌帶的再次松弛，減少半月板以及關(guān)節(jié)軟骨的遠(yuǎn)期伴發(fā)損傷，且不導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。

資料與方法

一、一般資料

本組 77 例均為膝關(guān)節(jié)外傷，伴有輕度或中度膝關(guān)節(jié)腫脹以及疼痛。本組 77 例包括前內(nèi)側(cè)束前交叉韌帶損傷 56 例，后外側(cè)束前交叉韌帶損傷 21 例。其中男 51 例，女 26 例。22 例左膝，55 例右膝，平均年齡 26.5 ( 年齡 17～49) 歲。受傷與手術(shù)間隔為 1 周到 12 個(gè)月不等。本組 77 例中，32 例在傷后3 周內(nèi)手術(shù) ( 早期手術(shù)組)，其余 45 例為延期手術(shù)( 延期手術(shù)組)。

本組 77 例術(shù)前因受膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)影響，均無傷前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平。前交叉韌帶部分?jǐn)嗔训脑\斷根據(jù)為：Lachman 征或者前抽屜試驗(yàn)陽性[16]，伴或不伴有軸移試驗(yàn)陽性[17]，Kneelax 動(dòng)計(jì)度測量儀器檢查脛骨上端前向活動(dòng)異常[18]。這些查體與輔助檢查結(jié)果均與健側(cè)進(jìn)行對比，以判斷有無前交叉韌帶松弛。磁共振顯示：韌帶可見異常信號，韌帶局部彌漫性腫脹、增粗，邊緣不清或韌帶變細(xì)，但連續(xù)性尚存在，部分韌帶纖維彎曲或成波浪狀[19]。

二、手術(shù)方法

手術(shù)全部由一名高年資醫(yī)師全程完成。兩組患者均采用平臥位，麻醉成功后，通過膝關(guān)前外側(cè)以及前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下對患者進(jìn)行診斷性的探查，前交叉韌帶是否部分損傷可通過鏡下得以確認(rèn)，殘余的韌帶纖維數(shù)量以及質(zhì)量可通過探鉤牽拉和前抽屜試驗(yàn)來評估。膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)束損傷時(shí)前抽屜試驗(yàn)采用膝關(guān)節(jié)屈曲 20° 體位檢查后外側(cè)束狀態(tài)，后外側(cè)束損傷時(shí)前抽屜試驗(yàn)采用膝關(guān)節(jié)屈曲 70°體位檢查前內(nèi)側(cè)束是否完整、松弛。

所有相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)鏡下檢查確認(rèn)有無半月板和軟骨損傷。半月板損傷者行半月板部分切除成形術(shù)治療，關(guān)節(jié)軟骨損傷者行軟骨清理術(shù)治療。清理破壞的滑膜，韌帶殘端需保留。術(shù)中需謹(jǐn)慎保護(hù)好前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束以及后外側(cè)束。

妥善剝離并取出半腱肌，用一號可吸收線交織縫合取出的半腱肌兩頭 3 cm 位置，沿著取半腱肌的切口，用導(dǎo)針定位，在內(nèi)側(cè)入路位置插入導(dǎo)架，定位于前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束脛骨著點(diǎn)，打通一直徑為 6～7 mm 通道。建立股骨隧道，前內(nèi)側(cè)入路置入股骨前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，暴露股骨髁間窩外側(cè)后壁，清理髁間窩，隧道中心定位在前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束股骨止點(diǎn)交界偏后處，制作匹配移植物直徑的骨道。把準(zhǔn)備好的韌帶置入隧道中。帶襻鋼板固定韌帶于股骨端，脛骨端固定一可吸收門釘。

三、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后所有患者，均在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行早期物理治療和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的好壞是影響關(guān)節(jié)功能的一個(gè)很重要的因素，早期的康復(fù)訓(xùn)練是為了使關(guān)節(jié)在獲得良好穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，盡早恢復(fù)正?；顒?dòng)，遵循循序漸進(jìn)、從弱到強(qiáng)、靈活機(jī)動(dòng)、不疲勞能耐受為原則[20]。直腿抬高以及主動(dòng)屈膝訓(xùn)練在術(shù)后第 2 天進(jìn)行。術(shù)后第 3 天，患者在患肢伸直位置佩戴好支具，可利用拐杖的幫助在患肢不負(fù)重情況下開始下地行走。術(shù)后 1 周，患肢主動(dòng)屈曲可達(dá) 90°。術(shù)后 6 周，患者可佩戴支具下完全負(fù)重行走，屈膝角度同常人。所有患者均在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)，可進(jìn)行正常的日常生活工作。

四、觀察指標(biāo)與判定方法

兩組患者分別在術(shù)后 24 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 Lysolem 評分，IKDC 評分，Tegner 評分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，Kneelax關(guān)節(jié)動(dòng)計(jì)度測量儀測量，以上數(shù)據(jù)均由同一個(gè)未參與患者治療的醫(yī)師測量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理后應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析。兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用非配對 t 檢驗(yàn)進(jìn)行連續(xù)性的檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用 Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

早期手術(shù)組 25 例，延期手術(shù)組 31 例，有前內(nèi)側(cè)束韌帶損傷，早期手術(shù)組 10 例，延期手術(shù)組11 例，有后外側(cè)束韌帶損傷。早期手術(shù)組，內(nèi)側(cè)半月板撕裂者 2 例，外側(cè)半月板撕裂者 3 例。延期手術(shù)組，19 例出現(xiàn)不同程度合并的復(fù)合傷。內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷者 4 例，外側(cè)半月板損傷伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷者 5 例，內(nèi)外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷者 5 例，單純內(nèi)側(cè)半月板損傷者 5 例。這些病例證明早期手術(shù)患者的伴發(fā)損傷明顯少于延期手術(shù)患者 ( P＝0.036) ( 表 1，2)，同側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測量的平均值 ( 屈膝 30° 和 132 N) 為早期手術(shù)組 ( 1.0±0.9) mm，延期手術(shù)組為 ( 2.3±15) mm，P＜0.01。以上數(shù)據(jù)說明術(shù)后 2 年，早期組患者關(guān)節(jié)前移程度明顯小于延期組患者。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均移動(dòng)度：早期手術(shù)組、延期手術(shù)組，分別為 ( 120.6±9.9) °，( 132.4±13.2) °，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.452)。Lysolem 評分：早期手術(shù)組、延期手術(shù)組分別為 ( 94.7±9.3) 分，( 92.2±7.8) 分 ( P＝0.332)，Tegner 評分：早期手術(shù)組、延期手術(shù)組分別為 ( 7.1±1.2) 分，( 6.3±1.8) 分( P＝0.935)。IKDC 評估：早期手術(shù)組 32 例中 30 例( 93.75%) 以及延期手術(shù)組 45 例中 43 例 ( 95.56%)被視為正?；蚪咏?( P＝0.976)。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)。兩組均無須再次手術(shù)的術(shù)后即發(fā)并發(fā)癥。

表1　兩組患者術(shù)前情況比較 (±s)Tab.1 A comparison of patients preoperatively in 2 groups (±s)

表1　兩組患者術(shù)前情況比較 (±s)Tab.1 A comparison of patients preoperatively in 2 groups (±s)

類別　　早期手術(shù)組　　延期手術(shù)組　P 值男 / 女　21 / 11　30 / 15　0.774平均手術(shù)年齡　23.5±4.7　 26.5±5.7　0.535受傷原因車禍 　11　14運(yùn)動(dòng)　11　19摔傷　10　12關(guān)節(jié)活動(dòng)度　89.9±21.5　117.4±26.7　0.323 Lyshole 評分　65.8±6.8　 64.9±8.8　0.302 Tegner 評分　 5.1±2.7　 7.1±2.5　0.598復(fù)合傷 　　共 5 例　　共 19 例　0.036外側(cè)半月板撕裂 3 例內(nèi)側(cè)半月板撕裂 2 例內(nèi)側(cè)半月板撕裂合并關(guān)節(jié)軟骨損傷 4 例外側(cè)半月板伴有軟骨損傷 5 例內(nèi)外側(cè)半月板伴有軟骨損傷 5 例單純內(nèi)側(cè)半月板損傷5 例

表2　兩組患者術(shù)后比較 (? ±s)Tab.2 Postoperative changes in both groups (±s)

表2　兩組患者術(shù)后比較 (? ±s)Tab.2 Postoperative changes in both groups (±s)

類別　　早期手術(shù)組　　延期手術(shù)組　P 值Kneelax 值　 1.0±0.9　 2.3±1.5　 0.003 ROM　120.6±9.9　132.4±13.2　 0.452 Lyshole 評分　 94.7±9.3　 92.2±7.8　 0.332 Tegner 評分　 7.1±1.2　 6.3±1.8　 0.935 IKDC　0.976正常 ( 例)　21　30接近正常 ( 例)　 9　13不正常 ( 例)　 2　 2

討 論

Shelbourne 等[21]回顧性的研究了 169 例前交叉韌帶損傷病例，研究發(fā)現(xiàn)早期前交叉韌帶重建手術(shù)的患者，尤其是傷后 1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者有更高的幾率形成關(guān)節(jié)粘連。

Mayl 等[22]回顧了 156 例前交叉韌帶重建術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的病例，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)纖維化的進(jìn)展與患膝出現(xiàn)炎癥、腫脹的癥狀密切相關(guān)。Duquin 等[23]報(bào)告 993 例的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)腫脹的程度是前交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)。

筆者用 Kneelax 測量儀對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行穩(wěn)定度測量后認(rèn)為：傷后與手術(shù)前這段時(shí)間里，部分損傷的前交叉韌帶束被拉長，整束前交叉韌帶趨向于松弛。這與之前的 3 項(xiàng)研究報(bào)告結(jié)果相似[6,8,24]。Danychuk 等發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶部分損傷進(jìn)展成為完全性斷裂的原因可能是相關(guān)血管的中斷以及壞死導(dǎo)致。筆者認(rèn)為，前交叉韌帶單束損傷后，為了維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，另一束需要承受更多的應(yīng)力作用，從而逐漸引起這一束韌帶纖維的松弛。重建手術(shù)越早進(jìn)行，這束韌帶受到的異常應(yīng)力作用越少，則松弛的可能性越低。

有學(xué)者對完全性前交叉韌帶損傷重建的手術(shù)時(shí)間與發(fā)生半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的概率進(jìn)行了研究。Kennedy 等[25]報(bào)告稱延期手術(shù)能明顯增加相關(guān)伴發(fā)損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Granan 等[26]認(rèn)為，成年人膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，從受傷到手術(shù)，每延遲 1 個(gè)月，其軟骨損傷的幾率就增加 1%，而如果伴有半月板損傷，其軟骨損傷的幾率翻倍，反之亦然。Papastergiou 等[27]提出，前交叉韌帶重建手術(shù)需在傷后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，以最大程度上降低伴發(fā)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例的隨訪時(shí)間顯短。盡管早期手術(shù)組復(fù)合傷明顯少于延期手術(shù)組，但術(shù)后 2 年膝關(guān)節(jié)功能的評估 ( 包括 Lysolem 評分，IKDC 評分，Tegner 評分) 結(jié)果，顯示兩組并無明顯差異。因此對兩組病例更長時(shí)間的隨訪，以評估膝關(guān)節(jié)功能以及相關(guān)損傷的發(fā)生是非常必要的。

本研究結(jié)果提示對前交叉韌帶部分損傷的患者，早期手術(shù)重建可有益于保護(hù)前交叉韌帶和半月板，并且手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存)

. 作者須知 Instruction for authors .

Optimal reconstruction timing of partially injured anterior cruciate ligaments on postoperative knee functions WANG Yang, BAI Lun-hao, LI Bin, ZHOU Bing-zheng. Department of Joint and Sports Medicine, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110000, PRC

【Abstract】Objective To explore the optimal timing for arthroscopic surgery of partially injured anterior cruciate ligaments ( ACL). Methods Cases were classified based on the time interval between injury and surgery: early surgery group ( < 3 weeks, n = 32), delayed surgery group ( > 3 weeks, n = 45). International Knee Documentation Committee ( IKDC) score, Lysholm knee score, Tegner activity rating, knee range of motion ( ROM), and Kneelax arthrometer were applied to measure the changes of ROM and stability before and after surgery. Results Minimum follow-up was 2 years, average of 27 months. Knee stability assessed by Kneelax arthrometer ( 30° flexion and 132 N): ( 1.0 ±0.9) mm in early surgery group and ( 2.3 ±1.5) mm in delayed surgery group ( P < 0.01). The stability results indicated that patients in the early surgery group had significantly less anterior displacement than patients in the delayed surgery group 2 years postoperatively. With regard to associated injuries, 2 patients had medial meniscus rupture and 3 had lateral meniscus rupture in the early surgery group. While in the delayed surgery group: 4 patients had medial meniscus rupture and cartilage injury, 5 had lateral meniscus rupture and cartilage injury, 5 had medial and lateral meniscus rupture and cartilage injury, 5 had simple medial meniscus rupture. It demonstrated that associated injuries in early surgery patients were significantly fewer than in the delayed surgery group ( P = 0.036). The mean range of motion were ( 120.6 ±9.9) ° and ( 132.4 ±13.2) ° ( P = 0.452), mean Lysholm scores ( 94.7 ±9.3) point and ( 92.2 ±7.8) point ( P = 0.332), mean Tegner scores ( 7.1 ±1.2) point and ( 6.3 ±1.8) point ( P = 0.935)book=141,ebook=66in the early and delayed surgery group. In terms of the IKDC evaluation system, 30 out of 32 ( 93.75%) patients in the early surgery group and 43 out of 45 ( 95.56%) patients in the delayed surgery group were graded as normal or nearly normal ( P = 0.976). No statistical significance existed between the 2 groups with respect to the 4 types of assessment results ( P > 0.05). Conclusions Early surgical reconstruction of partially ruptured ACLs will not result in arthrofbrosis but may prevent secondary loosening of the intact bundles and further meniscal and chondral injury.

【Key words】Menisci, tibia; Anterior cruciate ligament reconstruction; Arthroscopy; Hospitals, convalescent

( 收稿日期：2015-07-28)

Corresponding author:BAI Lun-hao, Email: bailh@sj-hospital.org

通信作者：白倫浩，Email: bailh@sj-hospital.org

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.014
作者單位：110000 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)病房

中圖分類號：R684