范娜　殷艷玲　黎麗　宋新靈　郭新榮#

吉林大學(xué)第二醫(yī)院1護(hù)理部，2心血管內(nèi)科，3放療科，長春　130000

癌痛患者藥源性便秘的治療研究進(jìn)展

范娜1殷艷玲1黎麗2宋新靈3郭新榮1#

吉林大學(xué)第二醫(yī)院1護(hù)理部，2心血管內(nèi)科，3放療科，長春130000

癌痛作為影響公共健康的全球性問題，嚴(yán)重干擾了癌癥患者的正常生活。WHO三階梯止痛原則主張將阿片類藥物應(yīng)用于臨床癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療中并取得了很好的療效，在止痛的同時其不良反應(yīng)引起了人們的廣泛關(guān)注。藥源性便秘作為其最突出的不良反應(yīng)給癌癥患者帶來了極大的困擾。本文將阿片類藥物引起的藥源性便秘的治療進(jìn)行綜述，為臨床治療藥源性便秘提供參考。

癌痛；便秘；治療進(jìn)展

阿片類藥物引起的胃腸道功能紊亂可引起藥源性便秘，70%～100%患者需接受治療［1］。藥源性便秘貫穿于阿片類藥物使用的全程，不僅增加了癌癥患者的額外痛苦更成為阿片類止痛藥物使用的瓶頸，嚴(yán)重影響了癌癥患者的生活質(zhì)量，成為制約阿片類藥物在臨床中應(yīng)用的最大障礙［2］。因此，藥源性便秘成為癌痛治療急需解決的問題之一。本研究就癌痛患者藥源性便秘的治療新進(jìn)展綜述如下，以期為臨床治療藥源性便秘提供參考。

1　癌痛患者藥源性便秘的發(fā)病機(jī)制

阿片類藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而緩解疼痛。μ阿片受體是阿片類鎮(zhèn)痛藥的主要作用目標(biāo)，通過六跨膜螺旋阿片受體μ進(jìn)行靶信號識別并抑制第二信使傳導(dǎo)通路和調(diào)節(jié)離子通道來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［3］。μ阿片受體被證實分布于胃腸道內(nèi)，隨著物種、部位和腸道的組織層變化［4］。Matsumoto等［5］研究表明，在藥源性便秘早期階段，中樞和外周阿片受體共同參與調(diào)節(jié)腸道蠕動，隨著癌痛患者長期服用阿片類藥物，外圍阿片受體在藥源性便秘中起主導(dǎo)作用。腸道蠕動受肌間叢神經(jīng)遞質(zhì)釋放到平滑肌細(xì)胞控制。阿片類藥物的應(yīng)用，直接抑制了這些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致胃腸道異常運動如胃腸道張力增加、胃腸內(nèi)容物的推進(jìn)活動減少［6］；同時抑制了胃腸道氯離子的活動，阻斷了氯離子由內(nèi)皮細(xì)胞向腸道的轉(zhuǎn)運，出現(xiàn)腸道滲透壓下降導(dǎo)致的水分缺乏，腸內(nèi)容物停留時間較長加重了水分的重吸收。腸道內(nèi)水分減少使腸道內(nèi)容物體積下降，不能有效地激活機(jī)體胃腸道機(jī)械感受器，不利于胃腸道的蠕動［7］。胃腸道蠕動減少、水分重吸收增加、括約肌痙攣三者惡性循環(huán)，加劇了癌痛患者藥源性便秘的臨床癥狀。

2　癌痛患者藥源性便秘的治療現(xiàn)狀

2.1飲食、運動干預(yù)

2.1.1飲食干預(yù)飲食療法是藥源性便秘的一線治療方法之一［8-9］，結(jié)腸糞性穿孔是藥源性便秘威脅生命的并發(fā)癥，尤其是對糞便嵌塞或腸道腫瘤患者，良好的飲食干預(yù)，有助于進(jìn)一步降低這種疾病的風(fēng)險［10］。Cabré［11］認(rèn)為膳食輔導(dǎo)是藥源性便秘患者治療管理的一個重要組成部分，3個方面值得特別關(guān)注：食品的不良反應(yīng)、營養(yǎng)的結(jié)局、藥源性便秘患者的日常飲食管理。Karagiozoglou-Lampoudi等［12］主張由注冊營養(yǎng)師根據(jù)便秘患者的自身情況制定高水及高纖維素飲食，并保證能量和營養(yǎng)素的攝入。馬蘭［13］鼓勵患者每日進(jìn)食粗糧及易產(chǎn)氣和粗纖維較多的新鮮水果及蔬菜，必要時改變食物的加工方法，使食物纖維在腸道內(nèi)充分吸收進(jìn)而刺激腸蠕動，激發(fā)排便意識和排便反射，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

2.1.2運動療法采用強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的癌痛患者絕大多數(shù)處于腫瘤中晚期，年齡較高，體質(zhì)虛弱且久臥于床，在一定程度上加重了患者的便秘癥狀［14］。根據(jù)病情選擇合適的全身性運動療法，如體操、太極鍛煉、散步，進(jìn)行腹式呼吸運動加強(qiáng)呼吸肌、盆底肌功能鍛煉，順時針腹部按摩等，有助于藥源性便秘癥狀的緩解。藥源性便秘的治療需醫(yī)、護(hù)、患、藥劑師多方合作，正確的運動干預(yù)配合規(guī)范化的腹部按摩方案，有利于鼓勵患者積極參與藥源性便秘的防治。

2.2中醫(yī)藥治療

2.2.1內(nèi)治法阿片類藥物具有苦、酸、澀等特點，能夠從人體肌肉、血脈進(jìn)入體內(nèi)，阻遏或擾亂體內(nèi)陽氣的運行，尤其是能夠引起腸腑氣機(jī)不暢，出現(xiàn)氣虛氣滯、腑氣不通，導(dǎo)致臨床常見的由服用阿片類藥物引發(fā)的便秘［15］。胡紹育等［16］收集3年內(nèi)因服用嗎啡類藥而導(dǎo)致便秘的患者，按照就診先后隨機(jī)分組，分別予以口服枸櫞酸莫沙必利片和麻仁丸，比較分析得出麻仁丸在治療重度癌痛患者藥源性便秘過程中，具有療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，極大改善了癌痛患者的生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛應(yīng)用，鼓勵在此基礎(chǔ)上加減藥物治療其他病癥。Feudtner等［17］進(jìn)行的兒科住院腫瘤患兒的回顧性隊列研究表明，番瀉葉可有效降低癌痛患兒藥源性便秘的后續(xù)風(fēng)險。

2.2.2外治法近年來我國外治法如針灸、穴位貼敷、推拿等逐漸被引入治療癌痛患者藥源性便秘，有效減輕了癌痛患者的痛苦［18］。張婷等［19］對各種耳穴貼壓療法預(yù)防和治療惡性腫瘤患者藥源性便秘進(jìn)行綜述，得出耳穴貼壓會引起一定程度的耳廓溫度升高，且耳溫升高的程度和患者便秘改善的情況呈正比，對于其可能的作用機(jī)制有待于在今后的研究中進(jìn)一步探討。嚴(yán)妍等［20］通過艾灸天樞、神闕、關(guān)元穴并配合常規(guī)護(hù)理干預(yù)對癌痛患者藥源性便秘進(jìn)行治療，在扶助患者正氣的同時取得了明顯的療效。中藥療法以其安全簡便、攻邪且不傷正、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點被癌痛患者所接受，值得在臨床中進(jìn)一步研究并推廣使用。

2.3西藥治療

傳統(tǒng)瀉藥用于治療藥源性便秘臨床效果評價較差，因此必須開發(fā)新的藥物治療以改善胃腸道蠕動進(jìn)而提高癌癥患者的生活質(zhì)量［21］?？茖W(xué)的瀉藥管理和阿片類藥物適當(dāng)結(jié)合阿片受體拮抗劑的使用是治療藥源性便秘未來主要的措施［22］。Mercadante等［23］將癌痛患者隨機(jī)分為羥考酮聯(lián)合納洛酮鎮(zhèn)痛組以及羥考酮鎮(zhèn)痛組，通過對患者定期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者疼痛評分顯著降低，羥考酮聯(lián)合納洛酮鎮(zhèn)痛組腸功能指數(shù)（BFI）明顯低于羥考酮組，95%的癌痛患者生活質(zhì)量評分（EQ-5D）顯著提高，患者的耐受性較好。羥考酮聯(lián)合納洛酮鎮(zhèn)痛治療在有效鎮(zhèn)痛的同時明顯改善了患者的腸道功能，提高了患者的生活質(zhì)量。Cil等［24］用便秘模型小鼠進(jìn)行測試，通過研究囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）活化氯離子通道的主要途徑，發(fā)現(xiàn)CFTR可以激活增加腸液分泌，潤滑腸腔內(nèi)容物促進(jìn)糞便輸出，得出CFTRact-J027或其他小分子靶向激活CFTR可有效治療藥源性便秘。Hess等［25］對慢性特發(fā)性便秘的治療進(jìn)行大樣本Meta分析，經(jīng)過3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)魯比前列酮安全性好、不良反應(yīng)較少能有效改善腸道功能，故而推薦使用其治療慢性便秘。Poelaert等［26］主張使用6-三碘苯甲酸鹽治療藥源性便秘，該藥經(jīng)濟(jì)、方便使用且不良反應(yīng)較少使其成為治療晚期癌癥患者藥源性便秘的突破性藥物。Ford等［27］對藥物療法治療阿片類藥物致便秘的療效進(jìn)行Meta分析，得出μ阿片受體拮抗劑是治療藥源性便秘最為安全和有效的藥物，關(guān)于不同阿片受體拮抗劑的效果比較及具體的作用機(jī)制還需要深入研究。目前治療藥源性便秘的新型藥物不斷出現(xiàn)，但其具體活性成分仍屬未知［21］，關(guān)于藥源性便秘的治療尚需進(jìn)一步研究。

2.4聯(lián)合用藥

陳州華等［28］將60例應(yīng)用阿片類藥物后出現(xiàn)便秘的癌痛患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組給予多庫酯鈉片200 mg口服（每日2次）加服癌痛通腑湯，每日1劑，水煎，取200 ml口服，每日1次；對照組則給予多庫酯鈉片200 mg（每日2次）；連續(xù)觀察4周發(fā)現(xiàn)治療組患者便秘改善的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。夏超［29］將提肛運動結(jié)合中藥穴位貼敷用于治療中重度癌痛患者阿片類藥物所致便秘，取得了較好的療效。林海飛等［30］使用提壺揭蓋法聯(lián)合增水行舟法自擬方治療癌痛患者藥源性便秘，有效改善了患者便秘癥狀。欒燕芬等［31］以辨證論治和辨證施護(hù)為基礎(chǔ)，配合直流電大黃藥酒離子導(dǎo)入治療雙足三里、天樞穴，每日1次，電刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，14 d后癌痛患者藥源性便秘癥狀得到明顯改善。聯(lián)合用藥治療藥源性便秘對胃腸蠕動有促進(jìn)作用，使腸道分泌增加，利于患者排便，有效改善了大便干結(jié)癥狀，而且安全性較好，利于癌痛患者藥源性便秘的治療。

3　小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)、西醫(yī)、聯(lián)合治療及飲食運動干預(yù)等療法均可用于治療藥源性便秘且都獲得了一定的療效。但目前關(guān)于藥源性便秘治療方法的研究基本上都是一些近期療效觀察的經(jīng)驗報道，缺乏系統(tǒng)的、科學(xué)的、大量的基礎(chǔ)研究和臨床研究對其治療機(jī)制與遠(yuǎn)期療效進(jìn)行詳細(xì)闡明，需要研究者進(jìn)一步更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷沂酒渥饔脵C(jī)制，并研制或引進(jìn)國外藥源性便秘專用結(jié)局評估量表來科學(xué)、合理地評價不同藥源性便秘治療方法的療效，找到一種更加方便、高效、價格低廉的治療方法。

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10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.05

2016-06-07）

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