■文／黃 潔 劉國恩 譚 瑩

慢病管理是社區(qū)就醫(yī)切入點(diǎn)

■文／黃 潔 劉國恩 譚 瑩

慢性疾病具有不可治愈性，患者需要長期接受健康行為干預(yù)，因此為慢病患者提供健康管理服務(wù)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員日常的主要工作。廣東省中山市某鎮(zhèn)于2010年開始對當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊哌M(jìn)行健康管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)找到高血壓患者并詢問其是否愿意參加慢病管理，項(xiàng)目的內(nèi)容包括組織健康教育、提醒并督促患者服藥、定期測量血壓等生理指標(biāo)，并提供有針對性的用藥指導(dǎo)與健康指導(dǎo)。

描述性統(tǒng)計(jì)

本文的分析基于廣東省中山市某鎮(zhèn)衛(wèi)生局提供的“高血壓患者2012至2013年的門診數(shù)據(jù)庫”和“2012至2013年參與慢病管理項(xiàng)目的患者名單”等數(shù)據(jù)。 為了使用雙重差分法，我們保留了2012年且2013年有門診記錄的高血壓患者，在此基礎(chǔ)上把2012年沒有參加管理項(xiàng)目，且2013年參加了管理項(xiàng)目的高血壓患者定義為處理組，把2012年、2013年都沒有參加管理項(xiàng)目的高血壓患者定義為控制組。最終得到5429個(gè)個(gè)體的平衡面板數(shù)據(jù)，其中有847個(gè)個(gè)體屬于處理組，4582個(gè)個(gè)體屬于控制組。

效果指標(biāo)的選取。根據(jù)研究需要，本文選取是否參加慢病管理作為解釋變量；選取“年人均社區(qū)門診次數(shù)占年人均總門診次數(shù)百分比” “年人均社區(qū)門診費(fèi)用占年人均總門診費(fèi)用百分比”“去社區(qū)門診的可能性”作為評(píng)價(jià)慢病管理對分級(jí)診療效果的指標(biāo)。效果指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在沒有控制其他變量，并且沒有與控制組作對比的情況下，患者參加基層慢病管理后三個(gè)效果指標(biāo)兩年間變化為正，且在統(tǒng)計(jì)上顯著異于零。初步結(jié)論是基層慢病管理對分級(jí)診療有促進(jìn)作用。但是控制組在沒有基層慢病管理政策干預(yù)的條件下，所有效果指標(biāo)在兩年間的變化也為正且顯著異于零。以上結(jié)果說明政策之外的時(shí)間趨勢對效果指標(biāo)有顯著作用，因此有必要用控制組的時(shí)間趨勢估計(jì)處理組的時(shí)間趨勢，通過雙重差分來估計(jì)政策的凈效果。

logit模型的變量選取?？紤]到是否參加慢病管理并不是隨機(jī)分布的，而是患者自我選擇的結(jié)果，因此需要控制影響患者選擇行為的因素。本文考慮的影響患者選擇行為的因素包括兩類。

第一類是患者對自身情況的考慮。由于慢病管理是社區(qū)為患者免費(fèi)提供的服務(wù)，因此家庭經(jīng)濟(jì)收入對選擇行為影響不大，所以我們的影響因素包括性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度。值得注意的是，本文使用基期的門診服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)作為疾病嚴(yán)重程度的代理變量。理由如下，首先，由于數(shù)據(jù)的可得性，本研究無法用生理指標(biāo)表示疾病嚴(yán)重程度。其次，自評(píng)健康、慢性病個(gè)數(shù)等健康狀況指標(biāo)與醫(yī)療服務(wù)利用高度相關(guān)，因此在沒有疾病嚴(yán)重程度直接指標(biāo)的情況下，用基期的門診服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)作為代理變量能有效提高項(xiàng)目參與概率估計(jì)的準(zhǔn)確性。具體來說，門診服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)包括年人均門診費(fèi)用、年人均門診藥費(fèi)、年人均門診次數(shù)。

表1 高血壓患者參加慢病管理可能性的logit回歸結(jié)果

第二類是患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知。社區(qū)門診服務(wù)利用程度高的患者對社區(qū)更熟悉，更容易與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任關(guān)系，于是更容易接受慢病管理。具體來說，社區(qū)門診服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)包括年人均社區(qū)門診費(fèi)用、年人均社區(qū)門診藥費(fèi)、年人均社區(qū)門診次數(shù)。

用logit模型估計(jì)患者參加慢病管理的可能性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，處理組與控制組在大部分變量上存在顯著差異，這些差異有可能導(dǎo)致處理組與控制組的時(shí)間趨勢不同。因此有必要進(jìn)行匹配，在保證處理組與控制組時(shí)間趨勢相同的前提下，采取雙重差分的方法剔除處理組的時(shí)間趨勢效果，得到純粹的慢病管理對分級(jí)診療的政策效果。

傾向得分匹配

為了使處理組與控制組在基期可觀測變量上沒有顯著差異，首先構(gòu)建一個(gè)項(xiàng)目參與的logit模型，對每個(gè)患者參與項(xiàng)目的可能性進(jìn)行預(yù)測，獲得個(gè)體的傾向得分；再使用傾向值作為距離函數(shù)進(jìn)行匹配，從而完成傾向得分匹配；最后根據(jù)匹配后樣本用雙重差分法估計(jì)平均處理效應(yīng)。

傾向得分估計(jì)。根據(jù)影響患者是否選擇參加基層慢病管理相關(guān)因素構(gòu)建的項(xiàng)目參與概率的logit模型如下所示：

其中TreatmentGroupij是一個(gè)虛擬變量，表示2011年沒有參加慢病管理的高血壓患者在2012年是否參加慢病管理，TreatmentGroupij=1表示該患者在2012年參加了慢病管理。Xij是與患者項(xiàng)目參與率相關(guān)的基期（2012年）變量，包括性別、年齡、年齡平方、年人均總門診次數(shù)、年人均社區(qū)門診次數(shù)、年人均總門診費(fèi)用、年人均社區(qū)門診費(fèi)用、年人均總門診藥費(fèi)、年人均社區(qū)門診藥費(fèi)等9個(gè)變量。

根據(jù)上述logit模型，我們發(fā)現(xiàn)總門診費(fèi)用、總門診藥費(fèi)的估計(jì)系數(shù)變得顯著，社區(qū)門診次數(shù)估計(jì)系數(shù)變小，這說明模型2中變量間的相關(guān)性使我們不容易區(qū)分它們各自對被解釋變量的單獨(dú)影響力，當(dāng)我們希望準(zhǔn)確估計(jì)單個(gè)解釋變量的貢獻(xiàn)時(shí)，顯然模型1更合理。但是我們的研究目的僅在于預(yù)測Y，我們不關(guān)心具體的回歸系數(shù)，只關(guān)心整個(gè)方差預(yù)測被解釋變量的能力，有多重共線性的模型仍可以較準(zhǔn)確的估計(jì)所有變量的整體效應(yīng)。因此最終選擇用pseudo R2更高的模型2對每個(gè)患者參與慢病管理項(xiàng)目的可能性進(jìn)行預(yù)測，獲得個(gè)體的傾向得分。在穩(wěn)健性分析部分用模型1重新預(yù)測傾向得分值并進(jìn)行匹配與雙重差分分析。

匹配質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?；谏鲜鰈ogit模型，我們對每個(gè)患者參與慢病管理項(xiàng)目的可能性進(jìn)行預(yù)測，從而獲得每個(gè)患者的傾向得分值，并采用不同的匹配方法將處理組與控制組匹配。具體匹配方法包括k近鄰匹配、卡尺匹配、卡尺內(nèi)的k近鄰匹配、核匹配。經(jīng)過變量平衡性檢驗(yàn)，匹配質(zhì)量最好的是核匹配?；诤似ヅ浞ǖ淖兞科胶庑缘臋z驗(yàn)結(jié)果表明匹配后處理組與控制組在9個(gè)變量上沒有顯著差異，并且9個(gè)變量的聯(lián)合分布也沒有差異。

雙重差分法估計(jì)平均處理效應(yīng)

為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性，我們采用bootstrap技術(shù)重復(fù)運(yùn)行1000次從而保證有一個(gè)穩(wěn)定的估計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓慢性病一經(jīng)確診，則需要長期治療且治療方法相對固定，對高血壓患者進(jìn)行慢病管理是高血壓治療的基礎(chǔ)，它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)找到被醫(yī)院確診為高血壓的患者，并為他們建立健康檔案，定期為患者測量血壓并給予專業(yè)的健康指導(dǎo)。參加慢病管理后，醫(yī)務(wù)人員的宣傳提高了患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度，定期的血壓測量與健康指導(dǎo)增進(jìn)了醫(yī)患間的相互了解與信任，這些改變了患者的就醫(yī)習(xí)慣。具體來說，患者參加基層慢病管理后，去社區(qū)門診的可能性增加了5個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)門診次數(shù)占門診次數(shù)百分比增加了4個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)門診費(fèi)用占門診費(fèi)用百分比增加了3個(gè)百分點(diǎn)。

進(jìn)一步分析慢病管理對那些參加項(xiàng)目前就已經(jīng)有社區(qū)門診記錄的患者的就醫(yī)行為產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)效果指標(biāo)的變化在統(tǒng)計(jì)上并不顯著。為了探索原因，我們估計(jì)了其他相關(guān)指標(biāo)，包括年人均總門診費(fèi)用、年人均總門診次數(shù)、年人均社區(qū)門診費(fèi)用、年人均社區(qū)門診次數(shù)的平均處理效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)均為正且在1%的顯著性水平上顯著。對于在參加項(xiàng)目前已經(jīng)有社區(qū)門診記錄的患者而言，醫(yī)護(hù)人員的宣傳與專業(yè)健康指導(dǎo)提高了其對高血壓防治的科學(xué)認(rèn)識(shí)，使其更愿意遵從醫(yī)囑定期服藥并進(jìn)行檢查，因此門診總費(fèi)用與門診總次數(shù)都增加。對于參加項(xiàng)目前不去社區(qū)門診的患者而言，慢病管理提高了他們對基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)了與醫(yī)生間的相互了解，提高了患者到基層就診的可能性，從而提高了社區(qū)門診費(fèi)用占比與社區(qū)門診次數(shù)占比?！?/p>

作者單位：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)北京大學(xué)國家發(fā)展研究院陳星海醫(yī)院公共衛(wèi)生管理科