■文／周建再 代寶珍

德國(guó)慢性病管理現(xiàn)狀

■文／周建再 代寶珍

隨著醫(yī)療衛(wèi)生和生活水平的改善，慢性疾病取代感染性疾病成為影響人們健康、消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要疾病類型，并成為全球性趨勢(shì)。為應(yīng)對(duì)這種狀況，美國(guó)采用了“管理式醫(yī)療”策略，即將 “預(yù)防和加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療”作為公共衛(wèi)生政策的核心內(nèi)容之一，并通過全面預(yù)防保健降低或延緩醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。在英國(guó)，不斷上漲的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用讓健康險(xiǎn)公司意識(shí)到健康管理的重要性，為此英國(guó)政府也采用了健康知識(shí)宣傳、疾病預(yù)防、慢性病管理等方式，希望達(dá)到阻止病情惡化控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。德國(guó)則通過立法，規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保障各方在慢性病管理中的行為，用法律保證慢性病管理各部門之間協(xié)調(diào)合作，從而保證公民的社會(huì)醫(yī)療保障權(quán)益。

在我國(guó)，隨著銀發(fā)浪潮來臨，醫(yī)?；鹫媾R越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?；凇敖⒘己玫穆」芾硐到y(tǒng)可以提高醫(yī)?；鹗褂眯省钡恼J(rèn)識(shí)，不少地區(qū)對(duì)此進(jìn)行了探索，其中以“費(fèi)用結(jié)算”為抓手的方式居多。但需要注意的是，醫(yī)保管理部門控制的是過度醫(yī)療的費(fèi)用，而非正當(dāng)、合理的治療費(fèi)用，因此制定政策時(shí)，應(yīng)該從患者角度來控費(fèi)，同時(shí)考慮綜合性的疾病管理措施。如此，才能讓慢性病管理真正達(dá)到保障參保人健康的效果。

——編者

發(fā)展概況

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)門診與住院服務(wù)有嚴(yán)格的區(qū)分，門診服務(wù)通常由小型私人衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——家庭醫(yī)生診所提供，公立與私立醫(yī)院負(fù)責(zé)提供住院與少量門診服務(wù)。就門診服務(wù)費(fèi)用而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年與17個(gè)地方醫(yī)師協(xié)會(huì)通過簽訂服務(wù)協(xié)議確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍與償付比例，同時(shí)通過總額預(yù)付的方式對(duì)地方醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行門診服務(wù)費(fèi)用償付，參?；颊邇H需承擔(dān)少量自付費(fèi)用與每季度10歐元的首診費(fèi)用。

2002年以后，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就已經(jīng)正式引入了分級(jí)診療制度。由于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)奉行地區(qū)自治原則，“守門人制度”并未在全國(guó)范圍強(qiáng)制推行。在實(shí)施守門人制度的地區(qū)，參保患者必須與其所在區(qū)域內(nèi)一位家庭醫(yī)生簽約，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅對(duì)家庭醫(yī)生許可的轉(zhuǎn)診住院服務(wù)通過按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行償付；未實(shí)施守門人制度的地區(qū)參?；颊邠碛凶灾鬟x擇家庭醫(yī)生的權(quán)利，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于患者越級(jí)使用住院服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用同樣給予補(bǔ)償。

20世紀(jì)以來，以高血壓、糖尿病和心臟功能衰竭為首的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）成為了全球致死、致殘的首因。隨著人口老齡化，歐洲各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度也普遍為慢性病高患病率所引起的高額醫(yī)療費(fèi)用所困擾?，F(xiàn)代疾病管理研究已經(jīng)證實(shí)，慢性病管理可以有效改善慢性病患者健康狀況、降低醫(yī)療費(fèi)用。早在德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度正式立法推行慢性病管理計(jì)劃之前，德國(guó)部分地區(qū)就已率先開展了慢性病管理探索，但由于缺乏相關(guān)法律、法規(guī)等支持，并未取得預(yù)期的慢性病管理效果。

2001年，德國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展評(píng)估咨詢委員會(huì)指出，德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因忽視疾病預(yù)防與健康促進(jìn)而導(dǎo)致慢性病防治工作被動(dòng)，建議采用臨床循證指南、結(jié)構(gòu)化疾病管理服務(wù)以及患者自我管理等措施轉(zhuǎn)變慢性病防治模式，提高慢性病患者健康水平、減少衛(wèi)生費(fèi)用支出。

2002年，德國(guó)政府正式立法將慢性病管理計(jì)劃（Disease Management Plans, DMPs）納入社會(huì)醫(yī)療保障制度。《國(guó)家社會(huì)保障法典醫(yī)療保險(xiǎn)分冊(cè)》對(duì)慢性病管理計(jì)劃在法律框架內(nèi)進(jìn)行了設(shè)定，并將慢性病管理計(jì)劃明確定義為：由衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的、以最新臨床循證依據(jù)為指導(dǎo)的、具有協(xié)同性的慢性病管理服務(wù)。

同時(shí)，《國(guó)家社會(huì)保障法典醫(yī)療保險(xiǎn)分冊(cè)》要求德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)最高決策主體——聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)將慢性病管理計(jì)劃納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并賦予其最終確定慢性病管理計(jì)劃病種種類、制定各病種臨床循證指南的最高管理權(quán)。

依法規(guī)范慢性病管理

規(guī)范病種管理。德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)確定的慢性病管理計(jì)劃的慢性病病種必須同時(shí)符合以下6個(gè)條件：（1）患病率高；（2）疾病治療費(fèi)用高；（3）現(xiàn)有疾病管理措施能有效提高患者健康水平；（4）能建立科學(xué)的臨床循證指南；（5）管理服務(wù)開展需多部門合作；（6）自我管理對(duì)健康結(jié)果影響較大。

根據(jù)上述6個(gè)條件，2003年起，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)先后將乳腺癌、I型和II型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱“冠心病”）、哮喘和慢性阻塞性肺病等共6種慢性病納入慢性病管理計(jì)劃，并在每一種疾病的臨床循證指南中要求衛(wèi)生服務(wù)提供者對(duì)患者提供疾病診療、管理計(jì)劃制定、臨床（藥物治療、康復(fù)服務(wù)）與非臨床（健康教育、心理支持等）干預(yù)等慢性病管理服務(wù)。同時(shí)，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)對(duì)這6種疾病分別設(shè)立了量化的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，如冠心病管理評(píng)價(jià)指標(biāo)有死亡率、心力衰竭與心絞痛發(fā)生頻率以及患者生理機(jī)能相關(guān)指標(biāo)等。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年初，德國(guó)已有250個(gè)地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向14000項(xiàng)慢性病管理計(jì)劃服務(wù)進(jìn)行了償付，其中I型糖尿病1952項(xiàng)，II型糖尿病3325項(xiàng)，乳腺癌2846項(xiàng)，冠心病3016項(xiàng)。

規(guī)范服務(wù)提供者。慢性病管理計(jì)劃實(shí)施后，大量家庭醫(yī)生加入該計(jì)劃。如提供II型糖尿病和冠心病管理服務(wù)的家庭醫(yī)生數(shù)分別占到家庭醫(yī)生總數(shù)的60.0%和75.0%。同時(shí)，慢性病管理計(jì)劃的注冊(cè)患者人數(shù)也迅猛增長(zhǎng)。2004年10月至2005年11月，慢性病管理計(jì)劃的注冊(cè)患者由100萬人快速增長(zhǎng)至約200萬人，其中65%—70%患有II型糖尿病。截至2012年6月，德國(guó)慢性病管理計(jì)劃的注冊(cè)患者約為702.9萬人次，其中II型糖尿病注冊(cè)患者占注冊(cè)總?cè)藬?shù)的56.6%，I型糖尿病、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病和乳腺癌患者占注冊(cè)總?cè)藬?shù)的比例分別為1.6%，25.0%，9.2%，9.7%和1.3%。

慢性病管理計(jì)劃主要由家庭醫(yī)生，?？漆t(yī)院以及綜合醫(yī)院醫(yī)生提供，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)已明確設(shè)定了各機(jī)構(gòu)在慢性病管理計(jì)劃中的職責(zé)。注冊(cè)患者加入慢性病管理計(jì)劃前必須選擇一位參與慢性病管理計(jì)劃的初級(jí)保健醫(yī)生（通常是患者的家庭醫(yī)生）作為慢性病管理協(xié)調(diào)醫(yī)師。協(xié)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)確診患者的慢性病，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃管理?xiàng)l例將符合條件的慢性病患者納入慢性病管理計(jì)劃，并為其制定慢性病管理計(jì)劃；如患者家庭醫(yī)生未參加慢性病管理計(jì)劃，患者必須另外選擇一位參與慢性病管理計(jì)劃的醫(yī)生作為協(xié)調(diào)醫(yī)師。

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度慢性病管理計(jì)劃（DMPs）病種納入時(shí)間表

協(xié)調(diào)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)慢性病患者注冊(cè)與咨詢、就治療目標(biāo)與慢性病注冊(cè)患者達(dá)成共識(shí)、對(duì)患者進(jìn)行健康教育、協(xié)調(diào)安排治療項(xiàng)目、遵循臨床循證指南開展慢性病管理相關(guān)服務(wù)，并完成慢性病管理計(jì)劃協(xié)議中涉及的質(zhì)量目標(biāo)及疾病管理文件記錄工作等。必要時(shí)，協(xié)調(diào)醫(yī)師將接受慢性病管理的注冊(cè)患者向?qū)？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。一般來說，?？漆t(yī)院主要負(fù)責(zé)慢性病并發(fā)癥以及合并癥治療、年度健康體檢及計(jì)劃懷孕等，綜合醫(yī)院主要負(fù)責(zé)注冊(cè)患者的急診服務(wù)。

確立質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)體系。為了保證慢性病管理的質(zhì)量，《國(guó)家社會(huì)保障法典醫(yī)療保險(xiǎn)分冊(cè)》在慢性病管理計(jì)劃框架中要求：地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在慢性病管理計(jì)劃服務(wù)協(xié)議中必須明確服務(wù)提供者準(zhǔn)入條件以及慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)。

參與慢性病管理計(jì)劃的衛(wèi)生服務(wù)提供者必須滿足：（1）家庭醫(yī)生必須能提供協(xié)議規(guī)定的服務(wù)數(shù)量（如糖尿病患者康復(fù)鍛煉參與次數(shù)等）和具有相應(yīng)衛(wèi)生設(shè)備與器材（如復(fù)健器械數(shù)量等）；（2）簽約醫(yī)院必須成立慢性病管理計(jì)劃服務(wù)質(zhì)量管理小組，參與慢性病管理計(jì)劃的醫(yī)生必須獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)授予的相應(yīng)職稱或?qū)I(yè)資質(zhì)（如提供糖尿病慢性病管理計(jì)劃服務(wù)的醫(yī)生必須是德國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)可的糖尿病專家），同時(shí)，醫(yī)生必須定期參加慢性病管理計(jì)劃的培訓(xùn)課程，缺席次數(shù)到達(dá)一定量時(shí)將剝奪其參與慢性病管理計(jì)劃的資格。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)定了慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)，并對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行定期審核其服務(wù)質(zhì)量的達(dá)標(biāo)情況。服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)通常包括以下幾方面：（1）臨床循證指南設(shè)定的治療效果指標(biāo)，如慢性病管理計(jì)劃的注冊(cè)糖尿病患者中血壓低于140/90毫米汞柱的患者比例；（2）藥物治療有效性指標(biāo)，如使用β受體阻斷劑治療冠心病患者的心肌梗死發(fā)病率；（3）不同級(jí)別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合作程度指標(biāo)，如慢性病管理計(jì)劃注冊(cè)糖尿病患者轉(zhuǎn)診接受眼科檢查的次數(shù)；（4）病歷等文件的記錄完整性與質(zhì)量，如抽檢病例中規(guī)范份數(shù)所占的比例；（5）患者參與度，如患者健康教育課程的參加次數(shù)。

慢性病管理的相關(guān)記錄與文件是慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量審核的基礎(chǔ)。地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每3年抽查1次慢性病管理相關(guān)記錄與文件，以檢查上述服務(wù)質(zhì)量的達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)，地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別在在抽查開始后的第1年，第1.5年以及第3年分批公布慢性病管理計(jì)劃的質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

質(zhì)量評(píng)估報(bào)告主要由質(zhì)量評(píng)價(jià)與成本審核兩部分組成。其中，質(zhì)量評(píng)價(jià)包括基本信息和結(jié)果評(píng)價(jià)兩方面：基本信息主要涉及患者的人口社會(huì)學(xué)特征及其慢性病管理服務(wù)提供者的相關(guān)信息；結(jié)果評(píng)價(jià)主要依據(jù)不同慢性病病種患者的健康狀況、病程發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸情況等分級(jí)開展，慢性病管理計(jì)劃注冊(cè)患者的生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)問卷的調(diào)查結(jié)果也是結(jié)果評(píng)價(jià)的一部分。以II型糖尿病為例，一級(jí)結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者的體重、吸煙史、糖化血紅蛋白水平、用藥史、健康教育參與情況等；二級(jí)結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)在一級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了糖尿病腎病、神經(jīng)疾病、外周動(dòng)脈疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病等4種并發(fā)癥的罹患情況；三級(jí)結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)在二級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上又增加了死亡、心力衰竭、中風(fēng)、腎臟移植手術(shù)治療、截肢、失明等6種病情轉(zhuǎn)歸情況。此外，慢性病管理計(jì)劃注冊(cè)糖尿病患者的生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)問卷的調(diào)查結(jié)果，也是結(jié)果評(píng)價(jià)的重要組成部分。

在服務(wù)質(zhì)量審查結(jié)束后，對(duì)頻繁違反臨床循證指南、服務(wù)質(zhì)量長(zhǎng)期無法達(dá)標(biāo)的衛(wèi)生服務(wù)提供者，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將會(huì)對(duì)其進(jìn)行警告，并有可能永遠(yuǎn)剝奪其參與慢性病管理計(jì)劃的資格。除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外，德國(guó)其他醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也對(duì)慢性病管理計(jì)劃的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審查，如德國(guó)最大的法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司——大眾醫(yī)療保險(xiǎn)公司每年均向社會(huì)發(fā)布慢性病管理計(jì)劃年度服務(wù)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。這些質(zhì)量評(píng)估報(bào)告通常包括各地參與慢性病管理計(jì)劃的衛(wèi)生服務(wù)人員與注冊(cè)患者人數(shù)等信息、慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的達(dá)標(biāo)情況等。為了推進(jìn)慢性病管理一體化服務(wù)模式，德國(guó)衛(wèi)生部每年從財(cái)政預(yù)算中抽出1%用于獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)行一體化慢性病管理的服務(wù)提供者。

此外，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)負(fù)責(zé)審核慢性病管理計(jì)劃成本，包括慢性病管理服務(wù)直接成本、行政管理費(fèi)用與質(zhì)量控制成本等。慢性病管理計(jì)劃成本審核報(bào)告一般不對(duì)外公布，主要用于給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)管理提供依據(jù)。

確立經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃（Risk Structure Compensation Scheme, RSA）是德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度于上世紀(jì)90年代開始實(shí)施的一種用于平衡不同收入?yún)⒈Ｈ藛T社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金貢獻(xiàn)率和衛(wèi)生費(fèi)用支出水平差異的醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配手段。2002年，為保證對(duì)慢性病管理計(jì)劃提供持續(xù)、穩(wěn)定的資金來源支持，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)決定通過風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃對(duì)家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計(jì)劃服務(wù)進(jìn)行支付（慢性病管理計(jì)劃中涉及的專科診療服務(wù)仍舊由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付）。

地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年與當(dāng)?shù)蒯t(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)就慢性病管理計(jì)劃簽訂協(xié)議，并通過按人頭付費(fèi)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的方式對(duì)慢性病管理相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行支付。風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃主要負(fù)責(zé)支付家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計(jì)劃服務(wù)。風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃通過按人頭付費(fèi)的方式支付給地方醫(yī)師協(xié)會(huì)，地方醫(yī)師協(xié)會(huì)則根據(jù)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的注冊(cè)患者數(shù)支付家庭醫(yī)生的慢性病管理計(jì)劃服務(wù)費(fèi)用。此外，由?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院提供的慢性病?？圃\療服務(wù)不在風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃范圍內(nèi)，而是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付。2012年，風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃共支付9億2千萬歐元的慢性病管理計(jì)劃服務(wù)費(fèi)用，其中對(duì)家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計(jì)劃患者注冊(cè)、健康教育、慢性病管理計(jì)劃質(zhì)量管理的償付標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年80歐元、40歐元和33歐元。

為使更多的慢性病患者加入慢性病管理計(jì)劃，部分地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)慢性病管理計(jì)劃的注冊(cè)患者提供一定優(yōu)惠措施，如慢性病管理計(jì)劃注冊(cè)患者可以免除每季度10歐元的門診費(fèi)或者降低藥費(fèi)的共付率等。

地方衛(wèi)生服務(wù)提供者按照自愿的原則選擇是否加入慢性病管理計(jì)劃，愿意加入的家庭醫(yī)生或醫(yī)院向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)、接受專業(yè)資質(zhì)審核，審核通過后即可提供相關(guān)服務(wù)；此后每3年風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃將對(duì)慢性病管理的服務(wù)提供者進(jìn)行專業(yè)資質(zhì)復(fù)核，抽查前3年慢性病患者的治療記錄以檢查慢性病管理的服務(wù)提供行為與臨床循證指南的契合程度，長(zhǎng)期違反臨床循證指南者將會(huì)受到警告甚至被剝奪繼續(xù)參與慢性病管理計(jì)劃的資格。

此外，風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃對(duì)于聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)制定的慢性病管理相關(guān)制度擁有最終審核權(quán)，只有經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃審核并發(fā)布的慢性病管理計(jì)劃相關(guān)制度才具有法律效力；風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃還有權(quán)對(duì)慢性病管理計(jì)劃實(shí)施過程中的部門合作關(guān)系進(jìn)行界定，部門合作關(guān)系一經(jīng)確定將會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！?/p>

作者單位：江蘇大學(xué)財(cái)經(jīng)學(xué)院金融系約翰?霍普金斯大學(xué)