■文／唐 鈞

中國(guó)有多少失能老人

■文／唐 鈞

今年5月底，在中央政治局就人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行集體學(xué)習(xí)時(shí)，習(xí)近平總書記指出要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”、建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成為全社會(huì)熱議的話題，順理成章也成為政府工作的重頭戲。

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)保障主要針對(duì)的是失能老人，特別是完全失能老人。因此，從數(shù)量上把握失能老人和完全失能老人的規(guī)模，是創(chuàng)建這項(xiàng)制度的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。在承擔(dān)“北京市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究”課題中，為提出政策建議和進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，筆者所在課題組不可避免要去觸及這個(gè)問(wèn)題。在搜集了大量的資料并仔細(xì)研讀之后，我們?cè)噲D對(duì)不同的專家學(xué)者提出的不同研究結(jié)果作出梳理和解讀，最終求得一個(gè)有解釋力并具可操作性的意見(jiàn)。

存在不同數(shù)字

近年，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，學(xué)界做了大量的研究。但遺憾的是，研究的結(jié)論并不一致，甚至存在較大分歧。

在2015年發(fā)布的《北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查報(bào)告》中，首先提出了一個(gè)操作性的定義：“‘不能自理’的老人是指在ADL的六項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目中，至少有一項(xiàng)活動(dòng)為‘做不了’的老年人”。ADL即日常生活能力量表，六個(gè)項(xiàng)目指吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡。以這個(gè)界定為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)計(jì)算的結(jié)果顯示，在全部老年人口中，不能自理的老年人的比例為4.78%。再按照中國(guó)老齡科研中心關(guān)于將“失能”再分類的操作性定義（1—2項(xiàng)ADL失能為“輕度失能”；3—4項(xiàng)為“中度失能”；5項(xiàng)及以上為重度失能）進(jìn)行計(jì)算，在上述不能自理的老年人中，輕度失能、中度失能和重度失能分別占57.14%、15.53%和27.33%。以全部老年人為分母，輕度失能、中度失能和重度失能分別占2.73%、0.74%和1.31%。

但是此前，在2014年9月財(cái)政部、民政部、全國(guó)老齡辦聯(lián)合發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能等老年人補(bǔ)貼制度的通知》中披露了一個(gè)數(shù)字：“失能老年人口數(shù)達(dá)到3700多萬(wàn)。”這個(gè)數(shù)字與中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《2013年社會(huì)藍(lán)皮書》披露的失能老人數(shù)3700萬(wàn)人是一致的。以此計(jì)算，這個(gè)數(shù)字占當(dāng)年60歲及以上老年人口總數(shù)的比例是19%。

再查此前的相關(guān)研究報(bào)告，在中國(guó)老齡科學(xué)研究中心2010年發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》披露：2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬(wàn)人，占總體老年人口的19%。由此推論，以上3個(gè)數(shù)字的邏輯順序應(yīng)該是這樣的：中國(guó)老齡科學(xué)研究中心報(bào)告中的失能老人數(shù)和比重是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；《2013年社會(huì)藍(lán)皮書》的數(shù)字是根據(jù)上述失能老人比重和當(dāng)年的老年人口數(shù)計(jì)算出來(lái)的，所以比例相同而人口規(guī)模有所擴(kuò)大；民政部等三部門的通知?jiǎng)t直接引用了《2013年社會(huì)藍(lán)皮書》的數(shù)字。

學(xué)者多方分析

若將北京市的調(diào)查數(shù)字和上述權(quán)威部門發(fā)布的數(shù)字相比較，前者只有后者的25%，差異非常之大。在《中國(guó)老年人口失能率及失能規(guī)模分析》一文中，潘金洪、帥友良等試圖對(duì)這種現(xiàn)象作出分析：“在以往的研究文獻(xiàn)中，我國(guó)老年人口的失能率通常在2%—20%之間，值差近10倍，精確度不高，這與以往研究樣本的量以及代表性有限有關(guān)，在實(shí)踐中難以有效利用?！崩^而，提出他們的研究結(jié)果：依據(jù)2010“六普”長(zhǎng)表中生活不能自理老年人數(shù)據(jù)計(jì)算了老年人口失能率，并推算其規(guī)模。結(jié)果表明，我國(guó)老年人口失能規(guī)模為522萬(wàn)，總失能率為2.95%，其中男性2.52%，女性3.35%，低于以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。

在《中國(guó)老年人的失能水平到底有多高？》一文中，張文娟、魏蒙從中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤調(diào)查、中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查、中國(guó)健康與養(yǎng)老跟蹤調(diào)查、第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查、第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，第六次全國(guó)人口普查等與失能老人規(guī)模和失能率相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)中，通過(guò)對(duì)“多個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)源的比較”，最終選擇了其中的三項(xiàng)。再根據(jù)相應(yīng)的原始調(diào)查數(shù)據(jù)加權(quán)匯總，并將最后得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果制成了下圖（圖1）：

圖1：依據(jù)多個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)源加權(quán)匯總的老年人口失能率（%）

選擇這三項(xiàng)調(diào)查的理由是：中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素跟蹤調(diào)查、中國(guó)健康與養(yǎng)老跟蹤調(diào)查和中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤調(diào)查，對(duì)老年人的生活自理能力的測(cè)量均采用ADL量表的方式進(jìn)行，問(wèn)題和選項(xiàng)的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、可操作性強(qiáng)，而且在2010—2011年期間均開展過(guò)一次跟蹤調(diào)查，無(wú)論是在測(cè)量方法上、還是在數(shù)據(jù)收集時(shí)間上都有很強(qiáng)的比較性。最后他們得出的結(jié)論是：以三項(xiàng)老年專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分別對(duì)中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口的失能水平進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果顯示，中國(guó)城鄉(xiāng)老年人的失能率在10.48%—13.31%之間。

雖然張文娟和魏蒙在文中指出，“這三次調(diào)查的數(shù)據(jù)差異的主要原因，可能與各次調(diào)查的樣本規(guī)模相關(guān)”，這個(gè)解釋應(yīng)該說(shuō)很有說(shuō)服力。但如果將討論的范圍擴(kuò)大到其他相關(guān)研究，數(shù)據(jù)差異的原因應(yīng)該還有調(diào)查問(wèn)卷指標(biāo)設(shè)定口徑不同，或者說(shuō)雖然用同樣的指標(biāo)但具體的界定不同，等等。

如前所述，在將失能老人再細(xì)分為輕度失能、中度失能和重度失能時(shí)，大多數(shù)研究者都采用了中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的分類方法：對(duì)于不能自理的老人，以ADL量表中的六項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力來(lái)作判斷，如果有1—2項(xiàng)失能，則判定為輕度失能；如果有3—4項(xiàng)失能，則判定為中度失能；如果5項(xiàng)及以上失能，則判定為重度失能。按照這個(gè)思路，我們可以將輕度、中度和重度的失能老人用三個(gè)同心圓來(lái)表示：

圖2：輕度、中度和重度失能老人

前文中談到，在《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》的報(bào)告中，2010年末的失能老年人的比重為19.00%。其中完全失能的老人的比重是6.25%。上述失能老人和完全失能老人的數(shù)字，似乎比大多數(shù)同類研究得到的數(shù)字大得多。細(xì)細(xì)琢磨，報(bào)告中有這段一段話：“本研究采用日常生活活動(dòng)能力量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)分為‘不費(fèi)力’‘有些困難’和‘做不了’三個(gè)級(jí)別。如果回答都‘不費(fèi)力’，那就判定為完全自理；如果有一項(xiàng)回答‘有些困難’，就判定為部分自理；如果有一項(xiàng)回答‘做不了’，就判定為不能自理。”上述的“大口徑”，是否是將“部分自理”和“不能自理”的老人數(shù)，替換為“部分失能和完全失能老人”的數(shù)據(jù)了？在這個(gè)報(bào)告中，沒(méi)有列舉具體的數(shù)據(jù)。但在景躍軍、李元撰寫的《中國(guó)失能老年人構(gòu)成及長(zhǎng)期護(hù)理需求分析》中，舉出了2000年的相關(guān)數(shù)據(jù)，關(guān)于六個(gè)選項(xiàng)，其中回答“有點(diǎn)困難”的，最高的一項(xiàng)是“洗澡”，占全部老人的9.8%；回答“做不了”的，最高一項(xiàng)還是“洗澡”，占全部老人的26.6%。如果按前文所述，有一項(xiàng)就算“部分自理”或“不能自理”，也就是說(shuō)，前者至少是9.8%，后者至少是26.6%，那所占的比例就非常之高了。當(dāng)然，這樣的說(shuō)法，雖然和一般的研究結(jié)論有差異，但應(yīng)該說(shuō)也自有其一定的解釋力。

現(xiàn)在，我們還是按大多數(shù)研究者認(rèn)同的分類方法來(lái)繼續(xù)討論。如果我們要按照?qǐng)D1來(lái)對(duì)應(yīng)圖2中的失能老人的三個(gè)層次，那就是最里面的小圓圈即圖1中的重度失能老人，中間的圓環(huán)即圖1中的中度失能老人，外面的圓環(huán)即圖1中的輕度失能老人。這樣的對(duì)應(yīng)似乎也很有解釋力。我們注意到：凡按這樣的統(tǒng)計(jì)口徑或分類方法，得出的“中度失能老人”與“重度失能老人”之和，也就是符合ADL量表中六項(xiàng)指標(biāo)中的三項(xiàng)及以上的老人，一般會(huì)在3%上下。在文中，我們?cè)噲D將之命名為“完全失能老人”。如圖1所示：三個(gè)調(diào)查中，中度失能和重度失能之和分別為2.99%、3.43%和1.55%。這個(gè)數(shù)字與潘友良等“基于第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)”計(jì)算的總失能率2.95%也很接近。

轉(zhuǎn)換思路再論

以上的計(jì)算，如果用于學(xué)術(shù)研究，可能已經(jīng)很能說(shuō)明問(wèn)題了。但是，現(xiàn)在的任務(wù)要用調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)來(lái)設(shè)計(jì)北京市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，這可能要從提供服務(wù)的立場(chǎng)去思考問(wèn)題。因此，對(duì)三個(gè)層次失能老人的分析，也許還可以換一條思路。

很多研究都表明，即使在ADL量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡這六項(xiàng)最基本的日常生活活動(dòng)能力的喪失，其實(shí)對(duì)于每一位老人來(lái)說(shuō)，也是有先來(lái)后到和輕重緩急之分的。一個(gè)最普遍的說(shuō)法就是老年人“下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失率明顯高于上肢”，換個(gè)角度看問(wèn)題，也可以理解為下肢功能的喪失要早于上肢。這也應(yīng)了俗話所說(shuō)：“樹枯根先竭，人老腳先衰”。另外，還有一個(gè)說(shuō)法，“活動(dòng)項(xiàng)目越復(fù)雜，難度越大，其喪失率也就越高?！边@也可以理解為動(dòng)作復(fù)雜難度大的日常生活活動(dòng)能力的喪失要先于動(dòng)作簡(jiǎn)單難度小的能力。

表1：2015年北京市失能老人統(tǒng)計(jì)分析 (4項(xiàng)指標(biāo))

按照以上的分析思路，如果以“生存質(zhì)量”或“生命質(zhì)量”為目標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷，或者說(shuō)用“臥病在床”這種最極端的日常生活活動(dòng)能力缺失的狀況為判斷標(biāo)準(zhǔn)，“不能自己洗澡”和“不能在室內(nèi)行走”恐怕不能算是日常生活活動(dòng)能力的最低的或最起碼的標(biāo)準(zhǔn)，至少在當(dāng)今中國(guó)還不能算。因?yàn)橹袊?guó)的老人除了酷暑天氣外，隔一兩天洗一次澡也很正常。至于不能在室內(nèi)行走，則可以借助拐杖或輪椅達(dá)到室內(nèi)移動(dòng)的目的。所以，這兩項(xiàng)還不是維持生存所必須。也就是說(shuō)，在沒(méi)有人幫助的情況下，這兩項(xiàng)一時(shí)還不足以威脅到生命安全。

表2：2015年北京市失能老人統(tǒng)計(jì)分析 (6項(xiàng)指標(biāo))

所以，我們?cè)噲D用“不能自己吃飯”“不能自己穿衣”“不能自己上下床”“不能自己上廁所”再建構(gòu)一個(gè)最起碼的日常生活活動(dòng)能力的標(biāo)準(zhǔn)集合。據(jù)此，我們對(duì)2015年調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理：先在數(shù)據(jù)庫(kù)中查尋以上四種日常生活活動(dòng)能力全喪失的調(diào)查樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后將他們從數(shù)據(jù)庫(kù)中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋三種能力全喪失的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后再將他們從數(shù)據(jù)庫(kù)中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋兩種能力全喪失的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算；然后再將他們從數(shù)據(jù)庫(kù)中排除，再在余下的調(diào)查樣本中查尋一種能力喪失的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。最后得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表（表1）：

在表1中，如果將符合兩項(xiàng)及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是1.88%；如果將符合一項(xiàng)及以上的算作“完全失能”的話，那么完全已能率為2.68%。

為了慎重起見(jiàn)，我們將六種指標(biāo)都考慮在內(nèi)，再做一次分析，得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表（表2）：

在表2中，如果將符合三項(xiàng)及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是2.06%；如果將符合兩項(xiàng)及以上的算作“完全失能”的話，那么完全失能率是2.48%；如果將符合一項(xiàng)及以上的算作“失能”的話，那么失能率是4.80%。最后一個(gè)數(shù)字，與2015年北京市的調(diào)查報(bào)告披露的數(shù)字基本吻合。

綜上所述，把輕度、中度和重度的失能老人全部包括在內(nèi)，失能老人占10%—20%；如果按北京市的調(diào)查，失能老人就是4.8%，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，可擴(kuò)大到5%；如果算完全失能老人，即將北京市調(diào)查的中度和輕度失能和我們以重組的指標(biāo)集計(jì)算的完全失能都算在內(nèi)，那就是2.5%左右。從實(shí)際操作的角度考慮，將北京市老年人的完全失能率確定在3%及以下，應(yīng)該是完全有把握的。

總而言之，以上我們對(duì)失能老人的三個(gè)層次進(jìn)行了定量分析，并通過(guò)與其他研究者的研究結(jié)論作比較，得出目前在中國(guó)，失能老人，包括喪失社會(huì)活動(dòng)能力的老人、喪失基本生活活動(dòng)能力的老人和完全失能老人在內(nèi)，總的規(guī)模大概占老人總數(shù)的10%—20%。對(duì)完全失能老人進(jìn)行了定量分析，并與其他研究者的研究成果作比較，得出完全失能老人大概占老人總數(shù)的2.5%左右。從制度政策的角度考慮，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，我們提出將完全失能老人的比例放大到3%的建議。

針對(duì)上述三種不同失能程度的老人，可以采取有差別的政策來(lái)幫助他們。這就是以全國(guó)統(tǒng)籌的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)幫助最困難的完全失能老人，以地方政府負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)、福利、救助、慈善等綜合手段來(lái)幫助部分失能和社會(huì)性失能的老人。商業(yè)保險(xiǎn)作為輔助手段，可以在各個(gè)部分，與政府提供的保障措施全面鏈接。■

作者單位：中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心