林賽霞 福建省寧德市醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

氧艙氧濃度升高原因探討

林賽霞 福建省寧德市醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

探討氧療與相關(guān)載體間利用效應(yīng)及利弊關(guān)系，確保醫(yī)療安全。

氧艙 氧濃度 氧源

氧氣是人體必不可少的氣體，各種組織、器官的新陳代謝缺少不了它的作用，它是生命之基、生命之源。在現(xiàn)代醫(yī)療中，氧氣與藥物結(jié)合是重要的治療方法，其中屬高壓氧艙治療法運用最廣泛，療效最佳。高壓氧艙包括主體、安全附件以及相關(guān)配套設(shè)施，其治療載體為艙室，吸氧介質(zhì)為純氧，單人艙加減壓介質(zhì)為純氧，多人艙加減壓介質(zhì)為空氣。由于氧氣與特種設(shè)備之間存在著特殊關(guān)聯(lián)，使得控制氧濃度在治療過程中顯得尤為關(guān)鍵。

影響氧濃度的因素有許多方面，現(xiàn)根據(jù)表1進(jìn)行具體分析。

1.人為因素

1.1 通往氧艙的氧氣源開關(guān)開啟太遲：因為開啟氧源時，由于受外氧源壓力的影響呼吸調(diào)節(jié)器中的頂針和膜片會彈起，氧氣剎那間漏出艙內(nèi)導(dǎo)致氧濃度升高，若是按照標(biāo)準(zhǔn)時間開啟，艙門未關(guān)經(jīng)過空氣對流之后，氧濃度自然降低，就不會影響操艙時壓縮空氣的氧濃度。所以氧源總開關(guān)和艙內(nèi)的氧源開關(guān)必須在艙門關(guān)閉前一段時間開啟備用。

1.2 操作臺上采樣流量計指示值過大

1.2.1 根據(jù)浮子穩(wěn)定平衡式（p1-p2）A=V（r1-r）-N-W[1]，采樣流量計開啟越大氣體重度r值就越大；在其他值不變的情況下，V值必須加大，那么流量計中的浮子與氣體的總體積加大；因此氧體積變大，濃度變高。

1.2.2 采樣流量計流量變大之后，單位時間內(nèi)通過流量計的氣體體積也會增加，隨之測氧儀上氧濃度值就會變大。故此操作者在開采樣流量計時必須遵守操作規(guī)程按照示值20～30%來工作。

表1 . 影響氧濃度升高的因素人為因素 機械和設(shè)施故障氧源開關(guān)開啟過緩 頂針和膜片操作臺上的采樣流量開度過大 供氧管道緩沖氣囊破損吸氧人數(shù)多排氣流量開啟度不夠 排氣管道堵塞或不暢患者吸氧過程中取下面罩 排氣管道出口未達(dá)標(biāo)面罩帶法不正確或大小不匹配 空壓機功率低下用頭罩持續(xù)供氧泄漏 水循環(huán)槽淤積艙內(nèi)供氧開關(guān)被開。 降溫棒年久生銹儲氣溫度過高 供氧管道破損或接縫松動操艙時艙溫控制不佳 其余綜合因素

1.3 艙內(nèi)患者呼吸頭面罩佩戴問題：首先是患者在吸氧過程中把面罩取下，導(dǎo)致在管道與面罩中已吸出來的氧漏到艙內(nèi)；這種情況多數(shù)是外傷，煩躁不聽使喚的患者或聊天者。其次是面癱口角歪斜等臉部疾病患者，面罩與臉部皮膚不緊貼；把余氣漏出艙內(nèi)。再者是面罩的型號與患者臉部佩戴起來不匹配以及佩戴方法不正確者。此外是用頭罩和呼吸不均勻患者所造成的艙內(nèi)氧濃度增高。頭罩患者一般情況下是體弱危重者；要用持續(xù)供氧，所供氧量難以全部利用，剩余氧就排在集氣管中，漏入艙內(nèi)。還有一種情況是頭罩與身體接觸面難以完全吻合，把供給的氧氣滲漏艙內(nèi)。對于面罩頭罩等不吻合情況，應(yīng)該采取補缺補漏等解決方法，防止氧氣滲漏。同時要做好準(zhǔn)備、宣傳和指導(dǎo)工作。

1.4 吸氧人數(shù)多排氣流量開啟不夠：氧療中，隨著吸氧人數(shù)的增加，匯氧排集氣管內(nèi)廢氧分布同時加大，在吸氧與呼氣的節(jié)奏中，呼出的氣體通過集氣管排出室外。倘若排氣流量開啟度未能達(dá)到有效值，這時呼吸的同時，呼出廢氧在集氣管平衡面上移動流向艙內(nèi)，艙內(nèi)氧濃度就會升高?？墒橇髁坑嬮_啟度過大，通風(fēng)量大了，效果是好了。但艙室壓力明顯下降，排廢氧效率很低。也不利于節(jié)能減排，資源利用。所以適當(dāng)排氣流量計開啟度設(shè)定；合理通風(fēng)換氣；合理制定治療中的常數(shù)以及其他參考數(shù)據(jù)是必要的。

1.5 艙內(nèi)溫度控制不佳：氧艙運作過程升壓階段艙體內(nèi)壓縮空氣不斷補充，溫度逐漸升高，特別是夏天結(jié)構(gòu)熱容量大，起始溫度高對艙內(nèi)氧濃度的控制十分不利。減壓階段艙內(nèi)氣體對外膨脹，這時氧濃度就會升高，此時溫度沒有控制好同樣安全隱患提高。第一根據(jù)蓋.呂薩克定律[2]，當(dāng)氣體壓力不變時，一定質(zhì)量氣體體積與溫度成正比V1/T1=V2/ T2，第二根據(jù)波義耳-馬略特定律[3]壓力與體積成正比所以在減壓過程氧濃度隨著壓力降低而反彈升高。因此合理通風(fēng)換氣，認(rèn)真觀察艙內(nèi)動態(tài)和儀表儀器的變化；控好艙溫。新艙優(yōu)于舊艙好控制。

1.6 艙內(nèi)供氧備用開關(guān)被開：曾經(jīng)發(fā)生一起在操艙過程中，穩(wěn)壓狀態(tài)下，測氧儀流量計的讀數(shù)超標(biāo)；通風(fēng)換氣后氧濃度示值仍然上下波動；加壓和減壓此起彼伏，排氣閥門開啟度持續(xù)加大；明顯異于常態(tài)。分析情況之后啟用應(yīng)急預(yù)案。出艙時了解情況，檢查發(fā)現(xiàn)，患者家屬擅自開啟柜門一級供氧開關(guān)。因為一級供氧開關(guān)開啟之后，氧源持續(xù)進(jìn)入濕化瓶，濕化瓶兩端連著吸氧管和排氣管，在患者吸氧時，尚能把瓶內(nèi)氧氣利用，否則瓶中氧氣流人集氣管里，成了氧濃度升高的禍根。氧艙特種設(shè)備必須嚴(yán)格的管理，宣教。最好病人的柜門鎖持有專一性。

2.機械設(shè)施類因素

2.1 頂針膜片偏離或調(diào)節(jié)失靈：通常情況下隨著患者的呼吸變化，吸氧過程中氣囊的調(diào)節(jié)；頂針膜片開、關(guān)；形成周期節(jié)奏；從而達(dá)到氧療目的。然而患者的吸氧節(jié)奏不同，有的療者節(jié)奏極其混亂急促，膜片來不及復(fù)位就吸偏，頂針受其影響也偏離。微小偏離不影響治療，但影響著氧濃度的變化，偏離角度大頂針就趴下了，吸不動，影響治療。失靈時頂針直頂膜片下不來，供氧方式就改變。特別是呼吸調(diào)節(jié)器安裝靠近面罩藍(lán)白管的；這種情況下氧氣直接排入艙內(nèi)；艙內(nèi)氧濃度剎那間升高。科學(xué)的吸氧方法和有效利用資源才能相得益彰。

2.2 供氧管道中的氣囊問題：氣囊在面罩式連續(xù)供氧裝置中起著緩沖的作用，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)流量。倘若氣囊破塤；供出的氧氣得不到緩沖，勢必有余氧流人排氣管平衡面；自然引起氧濃度升高。

2.3 排氣管道通氣不暢：通常情況下艙內(nèi)壓縮氣體和廢氧等經(jīng)過通風(fēng)換氣.減壓過程把集氣管中氣體排出艙外，國標(biāo)艙外排氣開口處應(yīng)大于3米；周圍無火源等。然而，舊艙排氣管道出口安放于偏角落，無工作日時，由于出口面平整，有時灰塵，動物殘骸粘附，導(dǎo)致排氣管道不暢通，影響通風(fēng)換氣效果，使得氧濃度升高。也給維護(hù)工作帶來不方便。新排氣管出口用倒鉤式克服了這一缺點。

2.4 空壓機功率低下：空壓機一般潤滑油壓力0.1～0.2ATA各段排溫小于160度機間油溫60度、冷卻水溫度30、排水溫40、機溫不得超過環(huán)境溫度70度；根據(jù)上述條件，空壓機用時間長之后；勢必功能低下；儲蓄氣體的時間也變長；這時所儲的氣體處于過熱現(xiàn)象，加上舊艙設(shè)備老化水循環(huán)也差，那么在急需用氣時，就會影響艙溫，從而使得艙內(nèi)氧濃度升高。

2.5 水循環(huán)系統(tǒng)降溫效果差：正常情況下空壓機打出氣體通過水循環(huán)系統(tǒng)冷卻之后，儲蓄備用。根據(jù)舊艙作實驗，我們艙用15年水波紋棒年久生銹。水槽內(nèi)淤積銹漬的水系統(tǒng)，設(shè)定急診一人用氧和排氣流量等參考值，開始儲氣，按照平常手動操艙程序運行，隨著用氣量的增加，艙內(nèi)溫度不斷升高，測氧儀中氧濃度明顯高出許多，甚至接近30%。通過觀察，水棒或水槽在淤積的情況下阻礙了時單位時間內(nèi)氣體與水的溫度交換，冷卻循環(huán)系統(tǒng)不起作用；膨脹的氣體熱容量增大；同時熱容量增大也使得氧氣膨脹體積加大；根據(jù)上述V與T成正比原理；所以艙內(nèi)氧濃度增高。新艙用風(fēng)冷系統(tǒng)優(yōu)化了儲氣條件，但也要注意觀察循環(huán)系統(tǒng)溫控問題。

2.6 供氧系統(tǒng)各管道泄漏：艙內(nèi)供氧管道必須裝有加濕器。濕化瓶瓶蓋頂上三通管左接供氧管道、右邊接匯氧排氣管道。濕化瓶瓶蓋右邊開口銜接一級供氧導(dǎo)管，這樣就出現(xiàn)濕化瓶與氧源管道接口，排氣管道接口以及持續(xù)供氧管道接口之間必須100%吻合，否則，在患者吸氧過程中，吸出氧氣經(jīng)濕化瓶的各接口漏出艙內(nèi)，另供氧管道松動也存在著類似氧濃度升高的風(fēng)險，必須定期檢查。

3.結(jié)論

氧氣對人類的貢獻(xiàn)功不可沒，但氧氣在火災(zāi)事故中，給人類帶來的傷害亦不能小覷。我們應(yīng)當(dāng)明確認(rèn)識氧氣的利害關(guān)系，充分發(fā)揮氧氣的正能量。在氧艙設(shè)備設(shè)施維護(hù)、保養(yǎng)方面應(yīng)該未雨綢繆，防范未然，杜絕事故的發(fā)生。在治療方面減少氧濃度升高的因素對治療過程和治療效果的影響，讓艙體強健、眼睛（測氧儀）明亮。在高壓氧艙載入容器治療中，把有限的資源發(fā)揮到極致，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展添磚加瓦，造福人類。

參考文獻(xiàn)

[1] 《高壓氧技術(shù)與安全》毛方琯主編-上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社、2005.5ISBN 7-81060-526-7 第八章氧艙供排氧系統(tǒng)

[2] 《高壓氧技術(shù)與安全》第二章氣體物理性質(zhì)

[3] 《高壓氧技術(shù)與安全》第二章氣體物理性質(zhì)

表1 . 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對比( n = 3 2，s )組別 手術(shù)時間( m i n )術(shù)中出血量( m l ) 住院時間( d )對照組 1 2 5 . 2 ± 4 . 8 9 9 . 5 ± 6 . 3 2 0 . 3 ± 4 . 8觀察組 9 0 . 2 ± 4 . 3 4 1 . 8 ± 5 . 1 1 5 . 6 ± 4 . 3 t 7 . 1 3 5 8 . 5 2 2 6 . 7 4 6 P P＜0 . 0 5 P＜0 . 0 5 P＜0 . 0 5

3.討論

左肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見多發(fā)病癥，其發(fā)生的必要條件為感染、膽汁淤滯，如果病情反復(fù)發(fā)作則可導(dǎo)致患者誘發(fā)膽管梗阻、膽纖維化等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至致死，治療關(guān)鍵在于去除病灶、排凈結(jié)石、接觸梗阻、通暢引流[2]。自上個世紀(jì)九十年代首例腹腔鏡肝切除手術(shù)成功以后，隨著臨床實踐的發(fā)展，該術(shù)式在肝膽管結(jié)石治療中得到應(yīng)用。該手術(shù)采用微創(chuàng)形式，雖然減輕了患者的痛苦，但是在術(shù)野顯露以及止血方面仍不能達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的水平，風(fēng)險相對較大[3]。本研究中觀察組患者采用腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且臨床相關(guān)指標(biāo)更具優(yōu)勢，表明該術(shù)式治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石更具優(yōu)勢，經(jīng)分析原因可能如下：單純實施腹腔鏡左肝切除術(shù)對病變肝切除不夠徹底，通過使用膽道鏡可以直視肝膽管內(nèi)部的情況，對結(jié)石、膽管探查較為準(zhǔn)確，可通過鏡下途徑取出結(jié)石，如果患者存在結(jié)石殘留可行T管竇道膽道鏡取石，取石更加徹底干凈；另外膽道鏡的使用創(chuàng)設(shè)了直視化的操作環(huán)境，可避免盲目性、隨意性，能夠有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的安全性及可行性高。

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1006-6586(2016)10-0120-03

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