宋方方中國(guó)人民解放軍455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行?，上?00052

·護(hù)理園地·

伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤期間護(hù)理體會(huì)

宋方方
中國(guó)人民解放軍455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行模虾?00052

目的對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者伽瑪?shù)吨委熎陂g的護(hù)理體會(huì)。方法2004年5月—2014年4月對(duì)伽瑪?shù)吨委煹? 851例腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行全程護(hù)理。結(jié)果采用伽瑪?shù)吨委煹哪X轉(zhuǎn)移瘤患者，通過(guò)精心護(hù)理，患者安全、順利完成治療，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤患者，治療前認(rèn)真健康教育，消除患者的緊張、恐懼心理，能使患者更好地配合治療，嚴(yán)密觀察病情變化；治療后給予耐心細(xì)致的護(hù)理；出院后認(rèn)真指導(dǎo)，伽馬刀治療效果顯著提高。

伽瑪?shù)?；腦轉(zhuǎn)移瘤；護(hù)理

腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，好發(fā)年齡40～60歲，約占總數(shù)的2／3，男性多于女性，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少40%的腫瘤會(huì)發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)患者的生命危害極大，如果不加以干預(yù)，其自然病程僅1～3個(gè)月左右。盡管臨床與尸體解剖存在著較大的差距，尸體解剖發(fā)現(xiàn)率較臨床發(fā)生率高，但其臨床發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。其原因可能與診斷水平的不斷提高以及癌癥經(jīng)正規(guī)治療后生存期日益延長(zhǎng)有關(guān)[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)及全腦放療等，但效果并不理想。伽瑪?shù)吨委熓且环N采用鈷一60（60Co）作為放射源，利用射線的幾何聚焦原理，通過(guò)立體定向?qū)⒁?guī)劃好的大劑量的射線集中照射于顱內(nèi)靶點(diǎn)病灶，經(jīng)過(guò)1次或多次治療后摧毀靶點(diǎn)組織。經(jīng)過(guò)人體正常組織時(shí)，幾乎無(wú)傷害的照射，因此治療范圍與正常組織界線分明，邊緣如刀割一樣，人們形象稱為伽瑪?shù)?，臨床上具有不開(kāi)刀，不流血，無(wú)痛苦等特點(diǎn)，即在短時(shí)間內(nèi)使腫瘤組織受到損傷，逐漸萎縮變性凋亡。伽瑪?shù)兜膯?wèn)世，擴(kuò)大了腦轉(zhuǎn)移瘤的治療范圍，提高了腫瘤控制率及患者的生存質(zhì)量，具有很大的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

455醫(yī)院科2004年5月—2014年4月共收治腦轉(zhuǎn)移患者本組2 851例，男性1 742例，女性1 109例，年齡23～94歲，平均（52.37±0.3）歲。其中，肺癌腦轉(zhuǎn)移1 683例，約占59%；肝癌腦轉(zhuǎn)移457例，約占16%；結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移125例，約占4.4%；乳腺癌腦轉(zhuǎn)移121例，約占4.2%；宮頸子宮卵巢癌51例，約占1.8%；其他疾病鼻咽癌、甲狀腺癌、腎癌、胃癌、食管癌、原發(fā)病不詳腦轉(zhuǎn)移414例，約占14.5%；病灶數(shù)，單個(gè)病灶391例，約占13.7%；2個(gè)以上多發(fā)病灶2 460例，占86.2%。

1.2 靶點(diǎn)定位及治療方法

在醫(yī)護(hù)人員陪同下到MRI室定位（若患者顱內(nèi)動(dòng)脈夾或體內(nèi)有心臟起搏器等金屬異物者，改用CT定位）。掃描前打增強(qiáng)造影劑，觀察患者有無(wú)不適，檢查MRI與適配器是否吻合，定位掃描結(jié)束后，醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)規(guī)劃、劑量分布規(guī)劃等處理。治療時(shí)患者仰臥位，固定好頭部，并做好敏感部位的保護(hù)。然后啟動(dòng)控制系統(tǒng)進(jìn)行治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 治療前的護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)健康教育及心理護(hù)理

接受伽瑪?shù)吨委煹幕颊?，多因腦轉(zhuǎn)移瘤而心力憔悴，心情復(fù)雜，加之對(duì)伽瑪?shù)吨委煴容^陌生，易產(chǎn)生緊張恐懼心理，對(duì)治療結(jié)果持懷疑態(tài)度，因此做好心理護(hù)理非常重要。腦轉(zhuǎn)移瘤患者因?yàn)榈昧税┌Y而心理沮喪，腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部，使患者更加恐懼和焦慮，對(duì)生活失去了信心。這時(shí)更需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和幫助。首先，向患者及家屬介紹伽瑪?shù)兜闹委熢?、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的治療反應(yīng)，說(shuō)明頭部伽瑪?shù)吨委煵皇情_(kāi)刀，而是一種射線的照射，具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)出血感染等優(yōu)點(diǎn)；其次，介紹成功治療的病例，以增加其信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真做好每項(xiàng)治療和操作，以提高患者的信心，幫助患者戰(zhàn)勝疾病。治療前，向患者及家屬詳細(xì)介紹伽瑪?shù)吨委煹娜^(guò)程，治療前和治療中需配合及注意事項(xiàng)，也可以播放有關(guān)伽瑪?shù)吨委煹匿浵駧?，消除患者及家屬的恐懼、疑慮心理。告知患者帶上頭架需在其額及枕部用4個(gè)釘子將頭架與顱骨固定，這是整個(gè)治療過(guò)程中最痛的幾分鐘；告知患者此項(xiàng)新技術(shù)的先進(jìn)性，對(duì)于患者及家屬提出的各種疑問(wèn)做好耐心細(xì)致的解釋工作，在解答時(shí)要給患者以希望和信心，對(duì)患者多加鼓勵(lì)與關(guān)心，讓患者感受到親人的期望與關(guān)心，增強(qiáng)求生意志，但注意不要過(guò)分承諾。

2.1.2 頭部伽瑪?shù)吨委熐暗臏?zhǔn)備

（1）常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、出凝血等檢查、測(cè)血壓。（2）囑患者手術(shù)前一天洗頭，更換棉質(zhì)上衣，夜間保證充足睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥。（3）安置立體定位框架，取下義齒及全身金屬飾物，交家屬保管。常規(guī)用碘伏消毒前額及后枕3～4遍，取2%的利多卡因進(jìn)行局麻并上頭架。協(xié)助醫(yī)師上頭釘，固定頭架，保持患者頭部正直，兩眼平視，調(diào)整框架位置，使病灶盡量位于框架中心[3]，固定頭位，選適合長(zhǎng)度的專用螺釘固定頭架。（4）為改善患者緊張情緒可以定位前30分肌肉注射魯米那0.1 g，密切觀察患者全身及局部反應(yīng)，如出現(xiàn)大汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱，立即停止操作，置患者于平臥位、吸氧休息，好轉(zhuǎn)于次日再行定位。（5）定位裝好頭架在醫(yī)護(hù)人員陪同下到MRI室定位（若患者顱內(nèi)動(dòng)脈夾或體內(nèi)有心臟起搏器等金屬異物者，改用CT定位）。掃描前注射增強(qiáng)造影劑，觀察患者有無(wú)不適，檢查MRI與適配器是否吻合，定位掃描結(jié)束后，醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)規(guī)劃、劑量分布規(guī)劃等處理，同時(shí)護(hù)理人員將患者送回病房或觀察室休息，協(xié)助患者取舒適體位，同時(shí)給予心理安慰，使其耐心等待治療，并囑患者可適量進(jìn)餐、飲水。在此期間，護(hù)士及家屬必須注意患者病情變化，若有不適，及時(shí)告知醫(yī)師給予相應(yīng)處理。

2.2 治療中的護(hù)理

2.2.1 安撫患者

囑患者去衛(wèi)生間，告知患者大概治療時(shí)間，治療時(shí)無(wú)痛感，以緩解緊張情緒，告知患者通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)可以看到患者一舉一動(dòng)，如有不適可以通過(guò)揮手或話筒喊話，控制室醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即終止治療?？筛鶕?jù)患者需求播放音樂(lè)等方法分散其注意力，緩解緊張心理?；颊邤[位于治療舒適體位，做好“三查七對(duì)”工作，嚴(yán)格執(zhí)行治療計(jì)劃，反復(fù)核對(duì)姓名，仔細(xì)調(diào)節(jié)計(jì)劃坐標(biāo)系、準(zhǔn)直器，認(rèn)真調(diào)整好伽瑪角。檢測(cè)后看監(jiān)視器上各種數(shù)值是否在正常范圍內(nèi)，反復(fù)核對(duì)無(wú)誤后，關(guān)閉防護(hù)門，開(kāi)始治療。

2.2.2 保持治療室空氣清新

治療室定期進(jìn)行消毒，開(kāi)門通風(fēng)，保證地面、治療床清潔。

2.2.3 注意保暖

治療室一年四季溫度控制在一定范圍內(nèi)，患者治療時(shí)只穿一件棉質(zhì)病號(hào)服，患者感覺(jué)室內(nèi)冷時(shí)要給予蓋被，并注意折好被角避免影響機(jī)床進(jìn)出。

2.3 治療后的護(hù)理

2.3.1 皮膚護(hù)理

頭部伽瑪?shù)吨委熃Y(jié)束后，將患者帶至定位室，協(xié)助醫(yī)師卸下頭架，釘眼處用碘伏棉球消毒，用無(wú)菌紗布繃帶加壓包扎，如有出血需局部按壓5～10 min再用繃帶加壓包扎，24 h后去除繃帶，保持創(chuàng)口表面清潔，囑一周內(nèi)不要洗頭。

2.3.2 生命體征觀察

治療后密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)和瞳孔改變，監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，如患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，立即通知醫(yī)師給予及時(shí)處理?？勺襻t(yī)囑給予20%甘露醇及地塞米松快速靜脈滴注，每日2～4次，糖尿病患者地塞米松可酌情給量，控制血糖，嘔吐癥狀嚴(yán)重者可給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射及止吐藥物靜滴。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

（1）伽瑪?shù)吨委熀螅l(fā)癥以放射性腦水腫最為多見(jiàn)，多發(fā)病灶治療后要加強(qiáng)脫水治療，可給予甘露醇、地塞米松等。在脫水期間注意維持水、電解質(zhì)的平衡，以免造成電解質(zhì)紊亂。密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和意識(shí)變化，預(yù)防顱內(nèi)高壓癥狀；（2）急性放射性反應(yīng)，顱內(nèi)出血、腦疝是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生在治療后12～48 h內(nèi)，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、血壓增高及脈搏、呼吸減慢，意識(shí)由清醒到淺昏迷，進(jìn)而深昏迷，一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并做好急診頭顱CT檢查前準(zhǔn)備（氧氣袋、吸痰器、喉鏡、氣管插管包）。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤腦水腫較嚴(yán)重患者，應(yīng)告知家屬及患者注意避免用力咳嗽、用力排便，預(yù)防大便干結(jié)，保證大便通暢，必要時(shí)灌腸和通便藥物應(yīng)用；（3）裝頭架及拆除頭架后，釘眼處會(huì)疼痛，需向家屬及患者作好解釋。疼痛敏感的患者可口服止痛藥或者肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物；（4）癲癇以大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損時(shí)癲癇發(fā)生率最高，腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤伴腦水腫導(dǎo)致腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損引起癲癇發(fā)作，在治療前后可給予魯米那鈉0.1 g肌肉注射。抗癲癇藥物按時(shí)服用，癲癇患者應(yīng)臥床休息，睡眠充足，避免情緒激動(dòng)，發(fā)作時(shí)要注意安全，保證呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸入。

2.3.4 飲食護(hù)理

頭部伽瑪?shù)吨委熀?，有些患者?huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，可囑患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條、牛奶、水果等。癌癥患者宜食用營(yíng)養(yǎng)豐富以植物性食物為主的多樣化膳食，如谷類、薯類，以及選擇各種新鮮水果和蔬菜，多食豆類食物，提高抵抗力，限制高脂肪膳食的攝入，忌食辛辣、刺激的食物。

2.3.5 出院指導(dǎo)

經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀蟛∽兘M織產(chǎn)生生物效應(yīng)需要一個(gè)過(guò)程，因此出院后需注意：（1）給家屬和患者心理安慰和合理解釋，使家屬及患者對(duì)疾病有充分認(rèn)識(shí)并積極配合治療原發(fā)灶；提高抵抗力；（2）治療結(jié)束后病灶周圍組織有不同程度腦水腫，向患者合理解釋，遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況間斷按療程給予脫水降顱壓治療，預(yù)防和控制腦水腫及癲癇發(fā)作；注意休息，避免熬夜、生氣、劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）惡性腫瘤對(duì)射線敏感，演變過(guò)程較快且腫瘤易復(fù)發(fā)，定期復(fù)查，故建議2～3個(gè)月復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，在治療后2～3個(gè)月復(fù)查，中間如有出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀及時(shí)就近醫(yī)院就診。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療主要適合于部分單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大，手術(shù)創(chuàng)傷和遺留的并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)立體定向放射外科，伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)用伽瑪射線代替了手術(shù)刀，已逐步用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，并取得了可喜的療效。由于放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤具有起效迅速，無(wú)創(chuàng)傷性，無(wú)感染，痛苦小，無(wú)副作用，不受患者年齡、體質(zhì)等的限制，既可治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，又可治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤并明顯延長(zhǎng)生存期等特點(diǎn)，目前已有越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為放射外科比手術(shù)治療具有更多的優(yōu)越性[4-5]，把放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤作為首選治療方案。伽瑪?shù)兑云錈o(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確性和有效性等特點(diǎn)，已經(jīng)在神經(jīng)外科及其他學(xué)科的臨床應(yīng)用范圍中占有一定優(yōu)勢(shì)。

伽瑪?shù)缎g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作是治療的重要環(huán)節(jié)，需要護(hù)理人員耐心解答患者提出的問(wèn)題，抓好各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，同時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師有效地完成治療。要求護(hù)士具備扎實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)的同時(shí)還應(yīng)有認(rèn)真、積極的工作態(tài)度。在伽瑪?shù)吨委煹恼麄€(gè)過(guò)程貫穿心理護(hù)理，仔細(xì)觀察患者的心理變化，耐心傾聽(tīng)患者的顧慮，采用柔和的談話方式解除患者的顧慮，疏導(dǎo)其不良情緒，使患者積極主動(dòng)地配合治療，達(dá)到最佳的治療效果。出院后告知患

book=70,ebook=73重視成果，這也正是傳統(tǒng)健康教育模式所缺乏的，通過(guò)表1顯示應(yīng)用SMART原則進(jìn)行健康教育后，觀察組患者的遵醫(yī)依從性顯著高于對(duì)照組，通過(guò)表2顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)運(yùn)用SMART原則可以很好地提升患者對(duì)于冠脈造影手術(shù)相關(guān)配合要求的掌握度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

者常規(guī)復(fù)查的必要性和重要性，鼓勵(lì)患者按時(shí)復(fù)診，密切配合醫(yī)師了解患者出院后病情的變化，收集相關(guān)信息，以利于指導(dǎo)以后的治療[6]。最后，護(hù)理工作是患者治療中不可缺少的一環(huán)，廣大護(hù)理人員需端正態(tài)度，提高專業(yè)技能，進(jìn)行充分的護(hù)理準(zhǔn)備，采取有效的護(hù)理措施，保證護(hù)理工作的有序進(jìn)行，提高手術(shù)的成功率，讓更多的患者因?yàn)榫牡淖o(hù)理而順利康復(fù)。

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“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”要求能夠以病人為中心，處處為病人著想，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。一切活動(dòng)都要把病人放在首位，緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量。而運(yùn)用SMART原則進(jìn)行健康教育正是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要措施，時(shí)刻以患者為中心，在健康教育過(guò)程中護(hù)士通過(guò)運(yùn)用和藹的服務(wù)態(tài)度和親切語(yǔ)言使護(hù)患之間建立良好融洽，相互信任的合作關(guān)系，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，最終達(dá)到患者滿意的目的。通過(guò)表3顯示能夠大大提高患者對(duì)手術(shù)健康教育方式的滿意度。同時(shí)由于應(yīng)用SMART原則進(jìn)行健康教育，需要為患者有目標(biāo)、有計(jì)劃地進(jìn)行專業(yè)而系統(tǒng)的講解，并回答患者相關(guān)的疾病知識(shí)和疑難問(wèn)題，因此更促進(jìn)護(hù)士們進(jìn)行自身基礎(chǔ)知識(shí)和?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，從而提升自身的專業(yè)素養(yǎng)。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使得人民群眾對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和期望不斷提高，要求得到更好的健康服務(wù)以獲得較高水平的健康，提高生命質(zhì)量，促使護(hù)理服務(wù)向高質(zhì)量、多元化、人性化方向發(fā)展。通過(guò)上述研究結(jié)果可以看到應(yīng)用SMART原則，從明確性，衡量性，可實(shí)現(xiàn)性，相關(guān)性，時(shí)限性這五方面入手認(rèn)真進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)的術(shù)前術(shù)后健康教育，能使患者更充分地了解和重視手術(shù)，從而積極主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作，共同完成制定目標(biāo)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者滿意度。

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（收稿日期：2015-10-12）

Nursing experience in treatment of metastatic brain tumors using gamma knife

SONG Fangfang
Center of Gamma Knife and Tumor Radiotherapy，455 Hospital of the People's Liberation Army，Shanghai 200052，China

ObjectiveTo summarize the nursing experience in the treatment of patients with metastatic brain tumors using gamma knife.MethodsThe experience in providing nursing service for 2 851 patients with metastatic brain tumors undergoing gamma knife treatment between May 2004 and April 2014 was summarized.ResultsAfter intensive nursing，patientssuccessfully completed gamma knife treatmentin safety，with no complications.ConclusionIn treatment of patients with brain metastatic tumors using gamma knife，proper instruction and education before treatment，intensive nursing during hospitalization as well as careful guidance after discharge can release stress and bring good cooperation from patients，and can improve the effect of gamma knife treatment.

Gamma knife；Brain metastatic tumor；Nurse

R73

B

2095-378X（2016）01-0066-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.020

2015-10-15）

宋方方（1983—），女，護(hù)師，本科，從事腫瘤放療科護(hù)理；電子信箱：16977769@qq.com