李忠源，葛勤利，蔡雅明，李玉霞，楊偉捷

7例外科術(shù)后合并銅綠假單胞菌感染臨床分析

李忠源1，葛勤利2，蔡雅明2，李玉霞2，楊偉捷2

（1.武威市民勤縣人民醫(yī)院，甘肅武威733300；2.解放軍第一醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730030）

目的：分析外科術(shù)后醫(yī)院感染原因，探討預(yù)防措施。方法：采用前瞻性研究方法，對(duì)全院標(biāo)本送檢情況及醫(yī)院感染進(jìn)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)測。結(jié)果：在半月內(nèi)，7例泌尿外科腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后3～7d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高、血及尿培養(yǎng)檢測出銅綠假單菌，其中1例患者同時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及尿不盡感覺。結(jié)論：手術(shù)器械集中清洗消毒滅菌處理是預(yù)防外科術(shù)后感染的關(guān)鍵，應(yīng)實(shí)行手術(shù)器械集中供應(yīng)，加強(qiáng)手術(shù)室規(guī)范化管理；醫(yī)院感染的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，管理者應(yīng)增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的高度敏感性；醫(yī)療隊(duì)伍手衛(wèi)生意識(shí)較弱，應(yīng)采取多種培訓(xùn)和管理方法，提高手衛(wèi)生的依從性。

外科術(shù)后；銅綠假單胞菌感染；臨床分析

2014年下半年，在一個(gè)月內(nèi)標(biāo)本送檢中連續(xù)出現(xiàn)7例為銅綠假單菌病例，為尋找原因，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施的末端落實(shí)，警示各類醫(yī)務(wù)人員提高預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，對(duì)7例病例分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年7月1日～31日，泌尿科標(biāo)本送檢155件，陽性標(biāo)本36件，其中銅綠假單胞菌7株，時(shí)間相對(duì)集中，僅在半月內(nèi)出現(xiàn)。

1.2調(diào)查方法

從2013年起對(duì)全院標(biāo)本送檢情況實(shí)行24h動(dòng)態(tài)觀察和前瞻性研究分析。

1.3診斷依據(jù)

以衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年出版）為依據(jù)，結(jié)合病史確診。

2　結(jié)果

監(jiān)測顯示，7例患者在半月內(nèi)出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，時(shí)間相對(duì)集中。分析7例病例，患者分別使用過膀胱鏡、腎鏡和輸尿管鏡，行膀胱鏡檢查術(shù)、碎石術(shù)和雙J型管置入手術(shù)。術(shù)后3～7d不同程度出現(xiàn)發(fā)熱、體溫均在37.5℃以上，最高達(dá)39.7℃，白細(xì)胞12×109個(gè)/L以上，中性80%以上，尿白細(xì)胞（+++）以上，1例患者同時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及尿不盡感。年齡最大62歲，最小24歲，其他4例年齡為30～46歲；其中62歲患者有心臟病史，其余無任何基礎(chǔ)疾病。

3　原因分析

3.1與使用腔鏡手術(shù)器械有關(guān)

7例手術(shù)患者分別使用過膀胱鏡、腎鏡和輸尿管鏡，行膀胱鏡檢查術(shù)、碎石術(shù)和雙J型管置入術(shù)等，術(shù)后3～7d出現(xiàn)發(fā)熱、尿路刺激癥狀和血尿培養(yǎng)異常等，提示感染與使用泌尿道腔鏡器械有關(guān)。

3.2與手術(shù)器械清洗消毒滅菌方法有關(guān)

泌尿科手術(shù)在解放軍第一醫(yī)院手術(shù)二部進(jìn)行，該手術(shù)室由于行政管理上的種種原因，手術(shù)器械自行清洗、腔鏡器械清洗設(shè)備不全，如缺少高壓水、氣槍等，有時(shí)甚至采取浸泡方法進(jìn)行腔鏡滅菌等。在手術(shù)量大的情況下，存在清洗方法不到位、腔鏡滅菌時(shí)間不夠等易發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

3.3手術(shù)室管理有缺陷

該手術(shù)部在平時(shí)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別手術(shù)醫(yī)生不按流程洗手、洗手時(shí)間不規(guī)范，在手術(shù)間玩手機(jī)、手術(shù)帽佩戴不規(guī)范等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，手術(shù)室在布局上人物流混合等，存在醫(yī)院感染的隱患。

3.4外科醫(yī)生換藥無菌觀念不強(qiáng)

換藥室的環(huán)境、滅菌器械的管理、工作人員換藥中的無菌操作、手衛(wèi)生工作的落實(shí)等都與預(yù)防或減少手術(shù)切口感染有著密切聯(lián)系。在檢查中發(fā)現(xiàn)換藥室患者陪員管理不嚴(yán)格、人流量大、室內(nèi)放置與換藥室無關(guān)的物品多，尤其是醫(yī)生在床旁換藥的機(jī)會(huì)多，換藥時(shí)不戴帽子和口罩、不注意無菌操作的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

4　啟示

4.1實(shí)行手術(shù)器械集中供應(yīng)管理

集中管理保證了手術(shù)器械在滅菌前能及時(shí)徹底清洗、干燥，專業(yè)人員根據(jù)物品的性能和作用頻率選用合適的包裝材料，使滅菌物品的包裝符合各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)的要求，有利于降低消耗、節(jié)約成本。集中清洗消毒能較好地做到各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)消毒藥品、設(shè)備以及水資源等集中使用，利用率較高；集中管理、集中調(diào)配、資源共享，集中清洗消毒更有利于臨床護(hù)士的職業(yè)防護(hù)［1］。在條件成熟的醫(yī)院應(yīng)盡量采取手術(shù)器械集中管理或手術(shù)室應(yīng)建立規(guī)范的小供應(yīng)室，這樣才能減少手術(shù)部位感染的發(fā)生幾率。

4.2增強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)

在醫(yī)院感染防控工作上，護(hù)理隊(duì)伍比醫(yī)師隊(duì)伍學(xué)習(xí)主動(dòng)性高，意識(shí)強(qiáng)，易于接受管理，而部分醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生的醫(yī)院感染防控意識(shí)差，不注意細(xì)節(jié)，如無菌操作前后、查體時(shí)不注意手衛(wèi)生。研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手過程不重視、不認(rèn)真、不規(guī)范、認(rèn)為工作繁忙等主觀原因，直接造成手中存在各種病原菌，繼而導(dǎo)致醫(yī)院接觸性感染發(fā)生［2］。護(hù)士長應(yīng)在科室內(nèi)部按周期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋處科病房的六步洗手法、消毒隔離管理、無菌流程等。對(duì)外科醫(yī)師在操作前手衛(wèi)生情況進(jìn)行專人監(jiān)督，再由科主任加強(qiáng)管理，形成二級(jí)管理體制，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理意識(shí)［3］。

4.3醫(yī)院決策人員應(yīng)具有預(yù)防醫(yī)院感染的高度敏感性

院感染給患者帶來的危害日益受到人們的重視，已經(jīng)成為當(dāng)今突出的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響著醫(yī)院人群的健康。醫(yī)院感染的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)院感染不但影響醫(yī)院聲譽(yù)，也能加大醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起醫(yī)療事故和糾紛［4］。因此作為醫(yī)院各級(jí)部門的決策者，在規(guī)劃和決策醫(yī)院醫(yī)療工作時(shí)既要考慮經(jīng)濟(jì)利益，更要考慮醫(yī)療質(zhì)量。例如某醫(yī)院外科部分科室與地方合作，投資方為節(jié)省支出費(fèi)用，在改建手術(shù)室和手術(shù)室物品使用上以簡單、低成本、投入少為主，對(duì)手術(shù)室與外科醫(yī)院感染的關(guān)系上考慮甚少，結(jié)果導(dǎo)致新改造的手術(shù)室相關(guān)醫(yī)院感染問題不斷。

4.4加強(qiáng)手術(shù)室規(guī)范管理

手術(shù)室是進(jìn)行外科診療搶救急重癥患者的場所，牽涉較多科室，平時(shí)工作量大、患者多，是感染發(fā)生的高危場所［5］。如在手術(shù)室環(huán)境因素上，醫(yī)院感染的發(fā)生與手術(shù)室布局不合理有關(guān)，區(qū)域劃分不清，潔污通道不分、不符合功能流程，分區(qū)劃分不明確，患者就有可能通過空氣、設(shè)備、交通路線、衛(wèi)生設(shè)施、污物處理等管道頻繁地接觸病菌而造成感染。在手術(shù)工作人員的行為因素上，手術(shù)者的手是手術(shù)切口感染的主要病菌來源之一，因急診手術(shù)搶救的需要，術(shù)者不規(guī)范洗手，不嚴(yán)格執(zhí)行有效地洗手制度，無菌手術(shù)操作時(shí)不規(guī)范戴口罩、帽子、護(hù)目鏡、手套等，使自己處于職業(yè)暴露狀態(tài)，不規(guī)范技術(shù)操作接觸各種銳利器械，發(fā)生銳器傷，均有可能發(fā)生醫(yī)院感染。同時(shí)手術(shù)室人員缺乏有關(guān)感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院感染的嚴(yán)重性與危害的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)手術(shù)無菌物品的管理不夠嚴(yán)格，對(duì)無菌操作要求不嚴(yán)格，也是發(fā)生醫(yī)院感染不可缺少的因素。

5　結(jié)論

通過對(duì)標(biāo)本送檢的網(wǎng)上持續(xù)觀察和對(duì)醫(yī)院感染病例的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院感染集中發(fā)生的病例，立即采取對(duì)手術(shù)室停止手術(shù)一周，組織相關(guān)手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真分析7例病歷，討論發(fā)生的原因，將手術(shù)器械全部交由供應(yīng)室管理，并對(duì)手術(shù)室布局、工作流程、各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防知識(shí)掌握程度等進(jìn)行全面檢查和考核，結(jié)合7例病歷對(duì)組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)等措施。通過一周的學(xué)習(xí)與整頓，2014年8月起醫(yī)院組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)泌尿科手術(shù)部位感染情況進(jìn)行重點(diǎn)持續(xù)跟蹤監(jiān)測，參考文獻(xiàn)：

連續(xù)監(jiān)測3月，監(jiān)測手術(shù)222例，手術(shù)感染率為0.74%，較前明顯下降。

［1］李建萍.醫(yī)用氧療濕化系統(tǒng)的清洗消毒方法改進(jìn)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：513-514.

［2］陳麗，楊曉梅，柴樹紅，等.診療活動(dòng)中物體表面及醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌污染情況［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（18）：2459-2460.

［3］柴曉紅.手衛(wèi)生在外科感染管理中存在的問題［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：888-889.

［4］王貴雙，徐艷，安桂玲，等.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理降低感染率［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2414-2415.

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R691

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.09.031

2016-6-6

李忠源（1979-），男，漢族，甘肅民勤人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：骨科。

楊偉捷（1972-），男，漢族，甘肅蘭州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：消化科。