賈瑋，李海娜，李月川，張冬睿，谷松濤，張永祥，馬暉

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胸腔和呼出氣氧和二氧化碳分壓測(cè)定對(duì)氣胸臟層胸膜破口閉合的預(yù)測(cè)價(jià)值

賈瑋，李海娜，李月川△，張冬睿，谷松濤，張永祥，馬暉

摘要：目的探討胸腔和呼出氣體氧分壓[p（O2）]及二氧化碳分壓[p（CO2）]對(duì)自發(fā)性特發(fā)性氣胸（PSP）患者臟層胸膜破口閉合判斷的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法確診為PSP的患者76例，根據(jù)胸部X線(xiàn)片觀察肺復(fù)張情況作為判定臟層胸膜破口是否閉合的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，其中閉合組40例，開(kāi)放組36例。利用自行研制的呼出氣采集器采集患者的呼氣末氣體，通過(guò)胸腔穿刺收集胸腔氣體，同時(shí)采集橈動(dòng)脈血，分別測(cè)定呼出、動(dòng)脈血及胸腔氣中的p（O2）和p（CO2），并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。結(jié)果閉合組胸腔氣p（O2）低于開(kāi)放組，p（CO2）高于開(kāi)放組（P＜0.05）；2組呼出氣和動(dòng)脈血p（O2）和p（CO2）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；閉合組的呼出氣/胸腔氣p（O2）比值高于開(kāi)放組，p（CO2）比值低于開(kāi)放組（P＜0.05）；二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）比值為PSP臟層胸膜破口閉合的影響因素；ROC曲線(xiàn)分析顯示，呼出氣/胸腔氣p（O2）的ROC曲線(xiàn)下面積為0.985，敏感度和特異度分別為92.5%和100%，最佳參考值為1.81；呼出氣/胸腔氣p（CO2）的ROC曲線(xiàn)下面積為0.867，敏感度和特異度分別為77.8%和85.0%，最佳參考值為0.97。結(jié)論測(cè)定胸腔氣體和呼出氣體p（O2）和p（CO2）對(duì)判斷PSP患者臟層胸膜破口是否閉合具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞：早期診斷；敏感性與特異性；臟層胸膜；閉合；開(kāi)放；氧分壓；二氧化碳分壓；自發(fā)性特發(fā)性氣胸

通常情況下，根據(jù)臟層胸膜破裂口的情況及胸膜腔內(nèi)壓力的大小，自發(fā)性特發(fā)性氣胸(PSP)可分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸。目前，國(guó)內(nèi)外臨床上由于缺乏實(shí)用性、可靠性強(qiáng)的對(duì)氣胸類(lèi)型的診斷方法，多以氣胸側(cè)患肺的壓縮范圍作為治療方法選擇的依據(jù)[1]。但臨床上患者肺壓縮范圍的大小與氣胸的類(lèi)型往往不符，常造成治療方法選擇的隨意性，可能延誤病情，加重患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在通過(guò)探討胸腔氣體和呼出氣體的氧分壓[p（O2）]及二氧化碳分壓[p（CO2）]在預(yù)測(cè)PSP臟層胸膜破口閉合中的價(jià)值，以期為治療方式的選擇提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年3月—2014年3月于我院就診的PSP患者76例，男61例，女15例。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）既往體健，經(jīng)胸X線(xiàn)片、胸部CT等診斷為PSP，患側(cè)肺壓縮面積> 20%。（2）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺炎、肺結(jié)核、肺部真菌感染等患者。（2）合并肺不張的患者。（3）合并胸廓畸形的患者。（4）雙側(cè)氣胸的患者。參照文獻(xiàn)[2]通過(guò)抽氣前后的胸X線(xiàn)片，觀察患肺壓縮面積的變化作為判定氣胸類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)，其中閉合性氣胸（閉合組）40例，男32例，女8例，平均年齡（37.52±15.97）歲；開(kāi)放性氣胸（開(kāi)放組）36例，男29例，女7例，平均年齡（36.11±15.79）歲。2組年齡（t=0.380）、性別（χ2=0.952）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。

1.2方法

1.2.1胸腔氣體標(biāo)本及動(dòng)脈血?dú)獾墨@取裝置與方法參照文獻(xiàn)[2]，非吸氧狀態(tài)下，以Seldering’s法經(jīng)肋間置入中心靜脈導(dǎo)管，末端連接三通。

1.2.2呼出氣體標(biāo)本的采集方法非吸氧狀態(tài)下，患者取半坐位或高枕仰臥位，使用自制的呼出氣采集器（專(zhuān)利號(hào)：ZL 2014 2 0646634.X），用鼻夾夾鼻，口含咬嘴，在平靜呼吸后進(jìn)行深呼氣，囑患者保持平靜緩慢，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間＞3 s，在呼氣相3 s后開(kāi)始采集約20mL呼出氣體，關(guān)閉三通，夾閉進(jìn)氣管，取下采集器，立即進(jìn)行呼出氣體p（O2）和p（CO2）的測(cè)定。

1.2.3操作流程及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)入組患者在行胸腔細(xì)管置入術(shù)前用呼出氣采集器收集呼出氣，術(shù)中局部麻醉時(shí)收集胸腔氣體，術(shù)后立即采集動(dòng)脈血?dú)猓瑫r(shí)送檢，收集胸腔氣體、呼出氣體及動(dòng)脈血?dú)獾膒（O2）和p（CO2）。使用50mL注射器由三通開(kāi)關(guān)控制抽吸并排出胸腔內(nèi)氣體，每次約800mL，或直至抽吸為負(fù)壓或患者有抽吸感或無(wú)氣體抽出時(shí)，停止抽氣。關(guān)閉三通，致胸腔細(xì)管為夾閉狀態(tài)，4h后復(fù)查呼氣末胸X線(xiàn)片。如患肺壓縮面積較前減少或復(fù)張，證實(shí)當(dāng)前狀態(tài)為閉合性氣胸；若患肺壓縮面積無(wú)變化或者較前加重，證實(shí)當(dāng)前狀態(tài)為開(kāi)放性氣胸[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析影響PSP臟層胸膜破口閉合的因素。ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)呼出氣/胸腔氣p（O2）、呼出氣/胸腔氣p（CO2）對(duì)診斷PSP臨床類(lèi)型的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組不同部位及來(lái)源p（O2）和p（CO2）比較2組呼出氣和動(dòng)脈血p（O2）和p（CO2）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；閉合組的胸腔氣p（O2）低于開(kāi)放組，p（CO2）高于開(kāi)放組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1　Comparison of p（O2）and p（CO2）from different parts between two groups表1　2組不同部位及來(lái)源p（O2）和p（CO2）比較（kPa，±s）

Tab.1　Comparison of p（O2）and p（CO2）from different parts between two groups表1　2組不同部位及來(lái)源p（O2）和p（CO2）比較（kPa，±s）

＊P＜0.05

閉合組開(kāi)放組t 40 36 15.57±1.37 15.85±1.18 0.974 5.31±0.49 5.20±0.41 0.988 n組別閉合組開(kāi)放組t 40 36動(dòng)脈血p（O2）13.17±0.75 13.35±0.56 1.162 p（CO2）5.31±0.49 5.21±0.41 0.998胸腔氣p（O2）6.51±1.58 12.97±3.28 10.742＊p（CO2）5.83±0.64 4.98±0.58 6.069＊

2.22組呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）的比值比較閉合組的呼出氣/胸腔氣p（O2）高于開(kāi)放組，p（CO2）比值低于開(kāi)放組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2　Comparison of the expiratory gas /the pleural cavity gas p（O2）and p（CO2）between two groups表2　2組呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）比值比較（±s）

Tab.2　Comparison of the expiratory gas /the pleural cavity gas p（O2）and p（CO2）between two groups表2　2組呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）比值比較（±s）

＊P＜0.05

閉合組開(kāi)放組t 40 36 2.57±0.92 1.29±0.28 8.448＊0.91±0.08 1.06±0.12 6.178＊

2.3PSP臟層胸膜破口閉合的影響因素分析以氣胸的臨床類(lèi)型（閉合性氣胸=0，開(kāi)放性氣胸=1）為因變量，以呼出氣/胸腔氣p（O2）、呼出氣/胸腔氣p（CO2）、胸腔氣p（O2）、胸腔氣p（CO2）為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，呼出氣/胸腔氣p（O2）和呼出氣/胸腔氣p（CO2）為PSP臟層胸膜破口閉合的影響因素，見(jiàn)表3。

2.4ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果呼出氣/胸腔氣p（O2）的ROC曲線(xiàn)下面積為0.985，此時(shí)的敏感度和特異度分別為92.5%和100%，呼出氣/胸腔氣p（O2）最佳參考值為1.81；呼出氣/胸腔氣p（CO2）的ROC曲線(xiàn)下面積為0.867，敏感度和特異度分別為77.8%和85.0%，呼出氣/胸腔氣p（CO2）最佳參考值為0.97，見(jiàn)圖1。

β P指標(biāo)呼出氣/胸腔氣p（O2）呼出氣/胸腔氣p（CO2）胸腔氣p（CO2）胸腔氣p（O2）2.751 2.145 0.376 1.582 Waldχ29.678 5.924 0.131 2.155 0.002 0.015 0.717 0.142 OR 15.657 8.539 1.457 4.864 OR95%CI 2.767～88.593 1.518～48.023 0.190～11.171 0.589～40.208

Fig.1　The ROC curves of the expiratory gas /the pleural cavity gas p（O2）and p（CO2）圖1　呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）預(yù)測(cè)PSP臟層胸膜破口閉合的ROC曲線(xiàn)

3　討論

目前，臨床上判定氣胸類(lèi)型即胸膜破口是否閉合的方法主要有3種：（1）氣胸箱測(cè)定胸膜腔壓力法。該方法旨在觀察胸腔內(nèi)氣體壓力的波動(dòng)來(lái)判斷氣胸類(lèi)型，但需配備氣胸箱且有穿刺，有致醫(yī)源性氣胸、血?dú)庑氐目赡堋＃?）吸入同位素示蹤劑法。該法通過(guò)測(cè)定胸膜腔內(nèi)氣體中示蹤劑是否存在來(lái)判斷胸膜破口是否閉合，但同位素本身危害人體且價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院開(kāi)展困難，只適用于研究，不宜普及。（3）胸膜腔氣體分壓測(cè)定法。Light等[3]采用比較胸腔氣體分壓和動(dòng)脈血的氣體分壓來(lái)探討氣胸的臨床類(lèi)型的方法，但需要反復(fù)抽取胸腔氣體和動(dòng)脈血，對(duì)患者損傷較大。同時(shí)考慮到動(dòng)脈血?dú)庵械臍怏w分壓還受到心功能及血紅蛋白濃度等因素的影響，因此本研究嘗試通過(guò)檢測(cè)呼出氣體來(lái)代替動(dòng)脈血?dú)?，進(jìn)而找出胸腔氣體分壓的與臟層胸膜破口是否閉合的關(guān)系。

Takano等[4]研究證實(shí)，呼氣末p（CO2）與動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果相同。劉杰等[5]研究也證實(shí)，延長(zhǎng)呼氣法得到的氣體與動(dòng)脈血?dú)獾臍怏w分壓相一致。本研究設(shè)計(jì)并制作的呼出氣采集器利用延長(zhǎng)呼氣法所得呼出氣，排除了人體生理無(wú)效腔情況，無(wú)限接近于肺泡腔的呼出氣體。氣體分壓的測(cè)定貫穿此項(xiàng)研究的始終，其準(zhǔn)確性是本研究的關(guān)鍵。首先，筆者選擇統(tǒng)一的引流排氣裝置。然后，統(tǒng)一氣體分壓測(cè)定時(shí)為不吸氧狀態(tài)。最后，完善采集氣體的操作方法，必須避免操作中胸腔內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管或采集氣體的注射器與外界大氣相交通。對(duì)于胸腔氣體的采集應(yīng)至少送檢2次，特別對(duì)那些臨床上已經(jīng)考慮是閉合性氣胸的患者，綜合分析2次以上，可有效地提高氣胸類(lèi)型判斷的準(zhǔn)確性[2]。

本研究顯示，2組呼出氣和動(dòng)脈血p（O2）和p（CO2）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；閉合組胸腔氣p（O2）低于開(kāi)放組，p（CO2）高于開(kāi)放組，表明檢測(cè)胸腔氣體分壓可以判斷氣胸類(lèi)型，但胸腔氣體和呼出氣體分壓測(cè)定受采集時(shí)間等因素影響，準(zhǔn)確度欠佳；進(jìn)一步分析顯示，閉合組的呼出氣/胸腔氣p（O2）高于開(kāi)放組，p（CO2）比值低于開(kāi)放組，呼出氣/胸腔氣p（O2）和呼出氣/胸腔氣p（CO2）為PSP臟層胸膜破口閉合的影響因素。因此，筆者認(rèn)為，利用呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）來(lái)判斷氣胸類(lèi)型可能更加準(zhǔn)確。ROC分析顯示，呼出氣/胸腔氣p（O2）和p（CO2）的最佳參考值分別為1.81和0.97，提示當(dāng)呼出氣/胸腔氣p（O2）≥1.81，且呼出氣/胸腔氣p（CO2）≤0.97時(shí)即可判斷為閉合性氣胸；當(dāng)1≤呼出氣/胸腔氣p（O2）<1.81，且呼出氣/胸腔氣p（CO2）>0.97時(shí)可判斷為開(kāi)放性氣胸。

目前，針對(duì)氣胸的治療方式，臨床上已經(jīng)發(fā)展出一套系統(tǒng)的、有層次的針對(duì)病因、病理及防止復(fù)發(fā)的綜合治療措施。盡管英國(guó)胸腔學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的診療指南在治療方案的選擇上尚末達(dá)成一致，但是治療原則是相同的：（1）排出氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。（2）防止復(fù)發(fā)。多數(shù)研究認(rèn)為，針對(duì)閉合性氣胸，由于單純抽氣具有簡(jiǎn)單、安全、價(jià)廉、創(chuàng)傷性小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)首選單純抽氣；針對(duì)交通性和張力性氣胸，應(yīng)優(yōu)選胸腔閉式引流[6-8]。因此，判斷氣胸的臨床類(lèi)型在治療方式的選擇上就顯得尤為重要了。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)臟層胸膜破口兩側(cè)的肺泡腔氣體分壓（即呼出末氣體）和胸腔氣體的氣體分壓來(lái)確定氣胸類(lèi)型，這種方法簡(jiǎn)單、有效、可行、安全、無(wú)創(chuàng)，對(duì)于氣胸治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義。針對(duì)不同臨床類(lèi)型的氣胸選擇不同的治療手段，可避免誤治，減少患者的住院時(shí)間。

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（2015-06-02收稿2015-10-27修回）

（本文編輯陸榮展）

Clinical value of gas partial pressure evaluation to the closure of visceral pleura in pneumothroax patients

JIA Wei，LIhaina，LI Yuechuan△，ZHANG Dongrui，GU Songtao，ZHANG Yongxiang，MAhui
Department of Respiratory and Critical Caremedicine, Tianjin Chesthospital，Tianjin 300222，China△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract:Objective To study the predictive value of evaluation in oxygen partial pressure[p(O2)] and carbon dioxide partial pressure[p(CO2)] of pleural cavity to the closure of visceral pleura in primary spontaneous pneumothroax (PSP) pa?tients.Methods Seventy-sixhospitalized pneumothroax patients were divided into two groups: closed pneumothroax group (n=40) and open pneumothroax group (n=36), according to the radiographic information.To collect the expiratory gas by the device which we designed and produced, to collect the gas in the pleural cavity by thoracentesis.To detect the p（O2）and p（CO2）respectively, and the blood gas analysis of radial artery was done at same time.Results There was significantly low?er value of p（O2）of the gas in the pleural cavity in patients of closed pneumothroax than that of open pneumothroax (P < 0.05).The level of p（CO2）washigher in patients of closed pneumothroax than that of open pneumothroax ( P < 0.05).There were no significant differences in values of p（O2）and p（CO2）in expiratory gas and the blood gas analysis between two groups （P＞0.05).There was significantlyhigher value of the expiratory gas /the pleural cavity gas p(O2) and a significantly lower value of p(CO2), in closed pneumothroax group than those of open pneumothroax group (P < 0.05).Logistic regression analy?sis showed that values of the expiratory gas /the pleural cavity gas p(O2) and p(CO2) were the effective factors for the closure of visceral pleura.ROC curve showed that the areas under ROC curve (AUC) for the expiratory gas/the pleural cavity gas p(O2) and p(CO2) was 0.985 and 0.867, the sensitivities were 92.5% and 77.8%, the specificities were 100% and 85.0% and the reference values were 1.81 and 0.97.ConclusionTo utilize the evaluation of gas partial pressure can predict whether the leakage of the visceral pleura is closed.

Key words:early diagnosis；sensitivity and specificity；visceral pleura; closure; open; oxygen partial pressure; crbon dioxide partial pressure; primary spontaneous pneumothorax

通訊作者△E-mail：liyuechuandoctor@126.com

作者簡(jiǎn)介：賈瑋（1972），女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事胸膜腔疾病、肺血管疾病、呼吸介入治療方面研究

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（13KG132）

中圖分類(lèi)號(hào)：R561.4，R447

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/59009

作者單位：天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（郵編300222）