馮婭娟

（張掖市婦幼保健院，甘肅　張掖　734000）

婦產(chǎn)科部分疾病病變篩查的意義及管理策略

馮婭娟

（張掖市婦幼保健院，甘肅張掖734000）

目的：獲得婦產(chǎn)科部分疾病病變篩查的方案，并探討其相關(guān)的意義和管理策略。方法：對婦產(chǎn)科宮頸病變篩查；妊娠期糖尿病糖化血紅蛋白（HbAlc）聯(lián)合空腹血糖（FPG）檢測篩查；妊娠早期甲狀腺功能篩查；妊娠早期唐氏綜合征篩查及三維超聲在產(chǎn)科篩查等方面的統(tǒng)計結(jié)果為分析對象，獲得相應(yīng)的篩查方案，并探討其可行性、有效性和研究的意義。結(jié)果：（1）HR—HPV基因檢查結(jié)合宮頸TCT檢測可有效篩查早期發(fā)生宮頸病變的過程；（2）妊娠期糖尿病篩查可以HbAlc聯(lián)合FPG作為可靠的指標(biāo)；（3）甲狀腺功能減退癥患病率明顯高于正常組甲狀腺功能減退癥發(fā)病率顯著低于高風(fēng)險組（5.3%：16.3%，p＜0.01）。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）顯陽性（p＜0.01）和（或）甲狀腺疾病個人史（p＜0.01）都可以使甲狀腺疾病患病風(fēng)險提高；（4）用三維超聲對40例妊娠期胎兒進(jìn)行篩查，其中正常的胎兒占75%，畸形的胎兒占25%。后期對該40例妊娠婦女分娩后進(jìn)行回訪，其結(jié)果與前期三維超聲篩查的結(jié)果一致；（5）聯(lián)合篩查是傳統(tǒng)早孕期唐氏綜合征篩查方案中篩查功效最高的，最有經(jīng)濟(jì)性的是血清學(xué)篩查方法；而染色體非整倍體檢測技術(shù)（NIFTrY）篩查被認(rèn)為是早孕期唐氏綜合征篩查的潛在發(fā)展方向。結(jié)論：建立、健全婦產(chǎn)科部分疾病在妊娠期的篩查方案，重視對ASC—US及以上級別患者的干預(yù)，是預(yù)防婦產(chǎn)科部分疾病發(fā)生的有效措施，并且可降低新生兒的發(fā)病率。

宮頸病變；空腹血糖；妊娠期糖尿?。患谞钕俟δ墚惓?；三維超聲；唐氏綜合征；篩查

宮頸癌是發(fā)病率和死亡率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位的一種常見疾?。?］，該疾病嚴(yán)重危及女性的身體健康及生命安全。截止2011年底，全世界宮頸癌的新發(fā)病患者近53萬例，死亡者為27萬例，其中有80%的新發(fā)病患者和85%的死亡者來自發(fā)展中國家［2］。宮頸癌疾病的出現(xiàn)和發(fā)展是時間推移的結(jié)果，由量變逐漸到質(zhì)變、由漸變演化到突變的不間斷性癌變過程［3］。妊娠期糖尿?。℅DM）是婦女在妊娠期第一次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的異常糖耐量。其中在亞洲女性中，GDM的發(fā)病率約占5%～10%［4］。近幾年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步更新，醫(yī)師檢驗手段逐漸提高，使諸多潛在的GDM患者得到早期發(fā)現(xiàn)并接受及時治療。母嬰并發(fā)癥在妊娠期糖尿病患者中經(jīng)?？梢?，有時甚至可致母嬰死亡，該嚴(yán)重程度通常與孕婦的血糖高低水平有關(guān)，而妊娠期的及時排查和干預(yù)可顯著改善母嬰預(yù)后。為此，對妊娠期糖尿病的篩查工作提高重視是非常必要的，也是很關(guān)鍵的一步。妊娠期如果甲狀腺功能發(fā)生異常，則會引發(fā)一系列不良的妊娠結(jié)果，主要有妊娠高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和部分極低體重產(chǎn)兒等發(fā)生。然而女性在妊娠期間最常發(fā)生的甲狀腺疾病就是母體甲狀腺功能減退。經(jīng)近期幾項關(guān)于女性在妊娠各時間段甲狀腺功能的研究，表明在前半期即便是輕微的功能低下（如：低T4血癥，亞臨床甲減等）都會影響到新生兒的神經(jīng)智力發(fā)育，使其智力有所下降［1］。由于女性甲狀腺功能在妊娠期發(fā)生異常導(dǎo)致諸多不良的妊娠結(jié)果并對新生兒智力發(fā)育產(chǎn)生影響，部分研究者及專家提示要對所有妊娠女性甲狀腺疾病的篩查工作提高重視［5］。經(jīng)2007年內(nèi)分泌學(xué)會對妊娠期高風(fēng)險甲狀腺疾病女性進(jìn)行TSH篩查，主要的高風(fēng)險因素包括：甲狀腺外科手術(shù)史、甲狀腺疾病個人史、甲狀腺腫、產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性、流產(chǎn)或早產(chǎn)史、I型糖尿病、不育，及其他自身免疫疾病。胎兒的畸形很容易造成圍產(chǎn)胎兒的死亡，即使是沒有死亡，缺陷胎兒的出生也會給社會，家庭，甚至是嬰兒自身帶來傷害。在女性妊娠期間，使用三維超聲技術(shù)對其進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)異常，可及早處理，為妊娠女性及胎兒的健康及時提供信息，降低缺陷胎兒的出生率。而唐氏綜合征（Down syndrome，DS）的篩查工作在二十年前就已經(jīng)開展，其篩查模式和篩查手段隨著時間的推移在不斷地進(jìn)步。

1　宮頸癌病變篩查

以2010年至2012年間大連某醫(yī)院的近三萬例TCT檢查者為研究對象，對其采用薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)分類，Ⅱ代雜交捕獲試驗檢測，HR-HPV分型檢測以及活組織病理學(xué)檢查與分級的方法進(jìn)行分析。該研究結(jié)果顯示，2010年至2012年累計出現(xiàn)ASC-US的患者有1 300例，占總TCT檢查患者總數(shù)的5%，占總宮頸涂片異常的70%。通過比較四種分析方法得出結(jié)果，HR-HPV（+），HSIL，LSIL及ASC-US的檢出率分別為100%，85%，81%及52%。其中HSIL和LSIL檢測者的HR-HPV（+）檢出率經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.01）。該結(jié)果得出HR-HPV（+）的檢出率隨著TCT細(xì)胞學(xué)級別的上升也隨之增高，該結(jié)論文獻(xiàn)報道基本一致。此外，經(jīng)統(tǒng)計分析，TCT細(xì)胞學(xué)的各個級別HR-HPV檢測率都沒有百分之百地完成，其中HSIL，LSIL和ASU-US患者的HR-HPV檢測率分別為74%，72%和65%。本研究對HR-HPV （+），HSIL，LSIL及ASC-US患者進(jìn)行兩兩比較，差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.01）。

通常使婦產(chǎn)科醫(yī)師倍感困惑的是具有高度靈敏度的TCT細(xì)胞學(xué)和具有局限性的陰道鏡下活組織病理學(xué)檢查。倘若經(jīng)TCT檢查發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)胞學(xué)是HSIL或者ASC-H等級，而活組織病理學(xué)檢查結(jié)果示HR-HPV（-），則醫(yī)師應(yīng)對此患者進(jìn)行密切隨訪。此外，有必要對這一類患者實行TCT的多次篩查及HPV的分型檢測。對具有宮頸病變高危因素的人群應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在常規(guī)宮頸病變篩查制度建立的同時對婦產(chǎn)科發(fā)生異常的宮頸涂片管理制度進(jìn)行完善，優(yōu)化篩查流程，定制相應(yīng)的干預(yù)措施，避免漏診、誤診等現(xiàn)象的發(fā)生，充分體現(xiàn)宮頸病變篩查工作存在的意義。

2　糖化血紅蛋白聯(lián)合空腹血糖檢測篩查

以2 213例24～28周孕期的孕婦為研究對象，采用日本的ARKRAY HA一8160全自動糖化血紅蛋白（HbAlc）分析儀，使用離子交換與HPLC分析法相結(jié)合對同時口服75 g葡萄糖的研究對象進(jìn)行耐量試驗和糖化血紅蛋白檢測。在正常生理狀態(tài)下，轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入紅細(xì)胞中的葡萄糖會與HbA的B鏈N末端纈氨酸殘基縮合，起初形成一種不穩(wěn)定的醛亞胺結(jié)構(gòu)（Schiff堿），再經(jīng)分子重排或者解離后以醛酮的結(jié)構(gòu)形式（HbAlC）存在，而紅細(xì)胞內(nèi)部不存在分解醛酮結(jié)構(gòu)的酶，該轉(zhuǎn)化過程的單向的、慢速的并且相對連續(xù)的非酶促反應(yīng)。因此紅細(xì)胞中HbAlc的含量只跟紅細(xì)胞的壽命周期和相對應(yīng)時期的體內(nèi)血糖平均濃度有關(guān)，而不隨孕婦每天的運(yùn)動量、攝入食物及葡萄糖波動等多方面因素的不同而發(fā)生變化，該HbAlc的的轉(zhuǎn)化過程是過去8～12周的相對平均血糖濃度。處于妊娠期婦女的紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)會相應(yīng)加速，其壽命就會相對縮短，凋亡期相對提前，F(xiàn)PG減少，使葡萄糖轉(zhuǎn)化的時間縮短，由此導(dǎo)致妊娠期HbAlc隨生理變化呈下降趨勢。該部分的研究結(jié)果顯示，口服葡萄糖耐量試驗、空腹血糖及HbAlc篩查妊娠期糖尿病的受試者工作特征AUC分別為0.831、0.795和0.819，該統(tǒng)計結(jié)果表明只有口服葡萄糖耐量試驗用于妊娠期糖尿病篩查，使其診斷和治療的價值顯著提搞，而單方面的HbAlc并沒有明顯的意義。

以上研究所得結(jié)論說明空腹血糖聯(lián)合HbAlc對GDM展開篩查，其結(jié)果與口服葡萄糖耐量試驗檢測的篩查吻合度較高，可視為一種可行的妊娠期糖尿病篩查方案，可有效地改善患者的依從性和相對的減少部分非必須性的的口服葡萄糖耐量試驗檢測；但就目前研究水平和條件的限制，還不能說明口服葡萄糖耐量試驗檢測的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以取代FPG聯(lián)合HbAlc技術(shù)用于GDM的篩查工作。

3　甲狀腺功能篩查

對2 899例妊娠期女性采用妊娠早期特異性甲狀腺功能正異常參考范圍進(jìn)行TPOAb、Fr及TSH檢測。據(jù)統(tǒng)計，在全部的篩查對象中，甲狀腺功能異常者的患病率為10%，低T4血癥患者的發(fā)病率為1%，甲狀腺功能減退癥患者的發(fā)病率為7.5%，甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的發(fā)病率為2%，該結(jié)果說明高風(fēng)險組甲狀腺功能異常者的發(fā)病率顯著高于非高風(fēng)險組。本部分研究調(diào)查結(jié)果表明TPOAb（+）、亞臨床甲減和低血癥均可導(dǎo)致新生兒的智力和運(yùn)動能力顯著下降，為此TPOAb（+）、亞臨床甲減和低血癥均可以作為妊娠初期甲狀腺功能異常的篩查指標(biāo)。但就目前的研究尚未能明確說明妊娠期甲狀腺功能異常的最適宜的初期篩查指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)學(xué)界的指南推薦，目前診斷妊娠期甲狀腺疾病的首選指標(biāo)為TSH，同時TPOAb也可被考慮為其中一個檢測指標(biāo)?？傊瑢λ腥焉镌缙谂哉归_甲狀腺功能異常的篩查工作是非常有必要的。

4　唐氏綜合征篩查

妊娠早期的孕婦可自由血清學(xué)篩查、超聲篩查胎兒頸部透明層厚度篩查、聯(lián)合篩查及NIFTY檢測篩查中的一種篩查方案進(jìn)行檢測。其中在血清學(xué)篩查中檢測妊娠早期孕婦的相關(guān)血漿蛋白A+游離B—hCG的濃度；在聯(lián)合篩查中主要檢測NT+PAPP—A+游離13-hCG的濃度。所有的檢測檔案和就診病例應(yīng)該以個體為單位保存并留檔一年。

5　結(jié)束語

統(tǒng)計以上四種篩查方案的檢出率、陽性檢測值、假陽性檢測率及產(chǎn)前診斷接受度等各項指標(biāo)并進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NIFvrY檢測的假陽性率跟其他三種相比顯著降低，檢測結(jié)果為陽性者進(jìn)行產(chǎn)前診斷的接受度為百分之百，傳統(tǒng)篩查方案的陽性預(yù)測值明顯低于NIFTY篩查方案。而聯(lián)合篩查方案和NT篩查方案檢測的假陽性率均低于血清學(xué)篩查方案，檢測結(jié)果為陽性者進(jìn)行產(chǎn)前診斷的接受度較高。Gil等和Nicolaides等已應(yīng)用NIFvrY在普通人群中探索將現(xiàn)有的傳統(tǒng)DS篩查方法與NIFTY相結(jié)合進(jìn)行篩查的新模式，并提出了關(guān)于DS方法與NIFTY聯(lián)合篩查的諸多優(yōu)勢。由此可見，隨著科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的改善和醫(yī)療條件的優(yōu)化，在未來幾年DS方法與NIFTY聯(lián)合的篩查方案將成為妊娠早期唐氏綜合征篩查的主要手段。

［1］Bekkers RL，Massuger LF，Bulten J，et al.Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the preventionofcervical cancer［J］.Rev Med Virol，2004，14（02）：95-105.

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R711

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.07.035

2016-3-30

馮婭娟（1978-），女，漢族，甘肅張掖人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：婦產(chǎn)科常見病多發(fā)病的診治，生殖內(nèi)分泌、女性不孕不育、陰道鏡診斷及宮頸病變的診治。