吳三兵，王繼年，胡 焱

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

藥物臨床實(shí)驗(yàn)中弱勢(shì)群體權(quán)益的保護(hù)研究
——基于倫理委員會(huì)視角

吳三兵，王繼年，胡 焱

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

筆者基于倫理委員會(huì)視角對(duì)藥物臨床試驗(yàn)研究中存在的侵害弱勢(shì)群體的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、生命健康權(quán)，對(duì)弱勢(shì)群體不當(dāng)誘惑等問題進(jìn)行研究，探究解決這些問題的出路和方法。

弱勢(shì)群體；臨床試驗(yàn)；權(quán)益保護(hù)

藥物臨床試驗(yàn)是指在人體(患者或健康志愿者)中進(jìn)行的關(guān)于新藥效應(yīng)的一系列臨床實(shí)驗(yàn)性研究，以證實(shí)或揭示試驗(yàn)用藥的療效和不良反應(yīng)，其目的是確定試驗(yàn)用藥的療效與安全性。新藥臨床試驗(yàn)直接關(guān)涉受試者生命健康權(quán)利[1]。

弱勢(shì)群體是指那些缺乏能力維護(hù)自身利益的人(相對(duì)地或絕對(duì)地缺乏)。即沒有足夠的權(quán)力、財(cái)力、力量、智力、教育或其他必需能力來(lái)保護(hù)其自身利益的群體。學(xué)術(shù)上一般分為生理性弱勢(shì)群體、社會(huì)性弱勢(shì)群體。后者多由社會(huì)原因造成的，如下崗、失業(yè)、受排斥等[2]。美國(guó)《Protection of Human Subjects》中對(duì)弱勢(shì)群體的范圍作出界定。本研究對(duì)弱勢(shì)群體的概念界定沿用以上范圍，認(rèn)為弱勢(shì)群體是指那些相對(duì)(或絕對(duì))無(wú)能力表達(dá)維護(hù)自身權(quán)益的人，處于社會(huì)邊緣，在臨床試驗(yàn)中處于從屬或被動(dòng)地位。

在藥物臨床試驗(yàn)中，邀請(qǐng)弱勢(shì)群體作為受試者，必須滿足以下條件：①受試對(duì)象在弱勢(shì)人群之外，無(wú)法很好地進(jìn)行研究。②任何一項(xiàng)科學(xué)研究的結(jié)果，成為可利用診斷、預(yù)防或治療產(chǎn)品之前，研究時(shí)通常要保證招募的受試者能合理代表該類人群分布。③研究是針對(duì)該群體特有疾病譜或慣有問題診治、預(yù)防或健康促進(jìn)。④有待證實(shí)受試者獲益的研究，伴隨風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)超過(guò)對(duì)這類人常規(guī)體檢、心理測(cè)定的風(fēng)險(xiǎn)，倫理委員會(huì)批復(fù)風(fēng)險(xiǎn)略增除外。⑤受試對(duì)象無(wú)能力不能充分地給予知情同意時(shí)，由其法定監(jiān)護(hù)人或其他適當(dāng)?shù)拇淼脑S可作補(bǔ)充[3]。當(dāng)前，在涉及人的藥物臨床試驗(yàn)研究中存在侵害弱勢(shì)群體的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、生命健康權(quán)，對(duì)弱勢(shì)群體不當(dāng)誘惑等問題，本文現(xiàn)將這些問題置于倫理委員會(huì)視角下研究，探究解決這些問題的出路和方法。

1 目前涉及弱勢(shì)群體的藥物臨床試驗(yàn)中存在的問題

1.1 對(duì)弱勢(shì)群體受試者的不當(dāng)誘惑

過(guò)度利用某些弱勢(shì)群體，如經(jīng)濟(jì)能力低下的人，是不公平的。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的人更容易受小額報(bào)酬的引誘而參加藥物臨床試驗(yàn)研究，部分研究者深諳這部分人群的心理特點(diǎn)，在實(shí)際操作過(guò)程中，慣常思路是有選擇地招募社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差的群體，當(dāng)社會(huì)公眾利益和受試者個(gè)人利益發(fā)生沖突時(shí)，研究者傾向于選擇社會(huì)公眾利益為優(yōu)先選項(xiàng)。而倫理委員會(huì)因?yàn)樵O(shè)置在醫(yī)院內(nèi)部，有時(shí)出于對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益、聲譽(yù)的考慮會(huì)超過(guò)對(duì)弱勢(shì)群體安全的考慮，在審查支付給受試者的報(bào)酬以及支出方法時(shí)，沒有將研究者對(duì)受試者造成的不當(dāng)誘惑作為審查范圍。

1.2 對(duì)弱勢(shì)群體受試者隱私權(quán)的侵害

弱勢(shì)群體受試者的隱私應(yīng)高度重視并加以保護(hù)。在招募時(shí)就應(yīng)該考慮到保護(hù)個(gè)人隱私，通過(guò)向潛在被試者宣傳有關(guān)研究項(xiàng)目的相關(guān)信息，請(qǐng)有興趣加入的個(gè)體直接與研究者聯(lián)系。而當(dāng)前在在試驗(yàn)的過(guò)程中，很多科研人員為了追求試驗(yàn)的效率，快捷的進(jìn)行相關(guān)人體試驗(yàn)，更多選擇非法獲得潛在被試者的姓名和聯(lián)系方式，直接聯(lián)系他們，要求參與研究。

當(dāng)前，在藥物臨床試驗(yàn)中，還經(jīng)常混淆“匿名”和“保密”概念。研究者擔(dān)負(fù)有保密責(zé)任，通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)可以推斷受試者的個(gè)人信息數(shù)據(jù)應(yīng)該刪除，并使用無(wú)法識(shí)別身份的數(shù)字代替。當(dāng)前部分研究者存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為“保密”就可以保護(hù)受試者的隱私權(quán)，事實(shí)上，必須“匿名”才可能保證受試者尤其是弱勢(shì)群體受試者的隱私。此外，在研究中，研究者和受試者會(huì)直接接觸，所以保密制度是有局限性的，在招募和知情同意的過(guò)程中，就必須向受試者告知，而在實(shí)際操作過(guò)程中，研究者有意或無(wú)意省去告知保密性制度的局限性的環(huán)節(jié)。

1.3 侵害弱勢(shì)群體受試者的知情同意權(quán)

充分尊重受試者的知情同意是臨床試驗(yàn)取得科學(xué)的結(jié)果的前提條件。在藥物臨床試驗(yàn)中，忽視乃至嚴(yán)重?fù)p害弱勢(shì)群體知情同意權(quán)的現(xiàn)象非常普遍。更有甚者會(huì)采取欺騙、脅迫、引誘其進(jìn)行試驗(yàn)，雖簽署了知情同意書也不代表其真正知情同意。例如1998 年，浙江省海寧市腫瘤防治研究所“人參防治大腸癌”事件就是侵犯受試者知情同意權(quán)的重要體現(xiàn)，最后患者死亡[4]。弱勢(shì)群體的知情同意權(quán)范圍是有限的，在藥物臨床試驗(yàn)中，相當(dāng)一部分科研人員只是重點(diǎn)介紹試驗(yàn)中對(duì)受試者有利的方面，對(duì)于因試驗(yàn)遭致?lián)p害后享有的免費(fèi)醫(yī)治賠償權(quán)等一概而過(guò)。知情同意是走過(guò)場(chǎng)、簽訂的知情同意書是花架子用來(lái)應(yīng)付審查。

1.4 弱勢(shì)群體的生命健康權(quán)受到侵害

生命健康權(quán)僅由權(quán)利人本人享有行使，生命權(quán)是一切權(quán)利的基礎(chǔ)，是人最基本的權(quán)利?！豆窦罢螜?quán)利國(guó)際公約》第六條規(guī)定：健康權(quán)指人人所享有和應(yīng)當(dāng)享有的保持軀體生理機(jī)能正常和精神健全不受任何傷害的權(quán)利。在人體試驗(yàn)活動(dòng)中，生命健康權(quán)應(yīng)作為最重要、最基本的權(quán)利受到保護(hù)[5]。藥品沒有安全性就無(wú)絲毫價(jià)值，新藥研發(fā)時(shí)要確保其安全有效。目前知情同意過(guò)程中要把風(fēng)險(xiǎn)受益、損害賠償告知受試者。但是對(duì)于受教育程度較低的弱勢(shì)群體而言，他們往往對(duì)相關(guān)試驗(yàn)知識(shí)了解甚少，生命健康權(quán)收到侵害時(shí)根本無(wú)法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益。倫理委員會(huì)承擔(dān)著保護(hù)受試者重要職責(zé)，但從目前國(guó)家主管部門雖有強(qiáng)制規(guī)定在涉及人的生物醫(yī)學(xué)試驗(yàn)中設(shè)立專門的倫理審查委員會(huì)，對(duì)保護(hù)受試者起重要監(jiān)督作用，但審查監(jiān)督保護(hù)受試者功能亟待加強(qiáng)。

1.5 損傷弱勢(shì)群體心理完整

《赫爾辛基宣言》強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行人體試驗(yàn)時(shí)要保證受試者的身體機(jī)能、心理和社會(huì)關(guān)系完整性[5]?！逗諣栃粱浴?013年版新修訂內(nèi)容增加弱勢(shì)群體特別保護(hù)心理改變?cè)u(píng)價(jià)，《宣言》第19條強(qiáng)調(diào)弱勢(shì)群體心理完整特別保護(hù)，第4條提及生命健康權(quán)的保護(hù)是前后呼應(yīng)的。同時(shí)，該條增加“所有弱勢(shì)群體和個(gè)人應(yīng)該考慮得到特別保護(hù)”[6]。弱勢(shì)群體的生命健康權(quán)在試驗(yàn)當(dāng)中要得到充分保證，弱勢(shì)群體的心理問題，傷害后的心理重建都應(yīng)得到研究者重視。

2 如何保護(hù)弱勢(shì)群體受試者合法權(quán)益

2.1 完善臨床試驗(yàn)關(guān)于倫理審查的立法

我國(guó)于20世紀(jì)90年代中期出臺(tái)了臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)，制定了《臨床藥理基地管理指導(dǎo)原則》和《中國(guó)藥品臨床實(shí)驗(yàn)管理規(guī)范》，開始實(shí)行倫理委員會(huì)審查。委員要求包括非醫(yī)、藥學(xué)專業(yè)人員[1]，藥監(jiān)部門、衛(wèi)生行政主管部門、科研管理部門制定了政策法規(guī)。當(dāng)前，《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)倫理管理辦法》和《倫理委員會(huì)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》兩部法律規(guī)定，保障受試者的權(quán)益取得了實(shí)效。

但是當(dāng)前所涉及的法律、法規(guī)及相關(guān)措施，可操作性和針對(duì)性不強(qiáng)，某些具體的實(shí)施還是沒有細(xì)化，僅具備指導(dǎo)作用，不具備限制作用。臨床試驗(yàn)發(fā)展如雨后春筍，國(guó)際多中心項(xiàng)目越來(lái)越多落戶中國(guó)。只有具備完善的強(qiáng)制約束力的系統(tǒng)法規(guī)作為指導(dǎo)和依據(jù)，倫理委員會(huì)才能有條不紊的運(yùn)行，并保證受試者，尤其是弱勢(shì)群體受試者的權(quán)益得到保障。美國(guó)的 FDA 頒布的 21CFR56，用來(lái)規(guī)范倫理審查和收錄在聯(lián)邦法律中的 45CFR46，用于保護(hù)受試者。我國(guó)應(yīng)參照西方現(xiàn)有對(duì)倫理委員會(huì)專門的法規(guī)，抓緊制定適合國(guó)際倫理審查原則，又符合國(guó)情的指南，在審查過(guò)程、審查標(biāo)準(zhǔn)等方面，對(duì)賠償范圍、金額以及豁免類型等內(nèi)容做出明確界定，落實(shí)倫理審查工作。

2.2 加強(qiáng)對(duì)倫理委員會(huì)監(jiān)管

關(guān)于倫理委員會(huì)審查的流程、人員的配備、監(jiān)管的重點(diǎn)在我國(guó)的法規(guī)中都有相應(yīng)的規(guī)定，但是當(dāng)前倫理審查依然沒有步入規(guī)范化軌道，究其根本原因還是在對(duì)倫理委員會(huì)的監(jiān)管方面存在著缺陷，沒有建立一套完善的制度與體系去評(píng)估和考核倫理委員會(huì)的工作。倫理委員會(huì)監(jiān)督管理方面存在的缺陷制約我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管法制化。建立有效的倫理委員會(huì)監(jiān)管機(jī)制應(yīng)成為衛(wèi)生計(jì)生行政部門、食品藥品監(jiān)管部門及醫(yī)學(xué)研究管理部門監(jiān)管重點(diǎn)。筆者認(rèn)為構(gòu)建倫理委員會(huì)監(jiān)管機(jī)制的前提是明確我國(guó)倫理委員會(huì)的監(jiān)管主體，建立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生計(jì)生與SFDA、科研管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，將對(duì)倫理委員會(huì)的監(jiān)管納入其職權(quán)范圍，布一個(gè)獨(dú)立、完整的人體受試者權(quán)益保障網(wǎng)。此外，必需提高倫理委員會(huì)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將我國(guó)倫理委員會(huì)由原來(lái)向SFDA備案制改為向其注冊(cè)制，提高注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)從而保證其審查質(zhì)量。具體的做法就是建立一個(gè)垂直管理組織架構(gòu)，上一級(jí)倫理組織要對(duì)下一級(jí)倫理組織的日常工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，收集主要問題并向再上一級(jí)的倫理組織匯報(bào)。最高層次的倫理組織負(fù)責(zé)總結(jié)各級(jí)倫理組織反映的問題和情況，制定或修改相關(guān)規(guī)章制度，指導(dǎo)各級(jí)倫理委員會(huì)的工作[7]。

2.3 保證倫理委員會(huì)獨(dú)立性

在倫理審查的具體工作中，可能存在一些專業(yè)人員既是倫理委員會(huì)委員又是被審查項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的情況，倫理委員會(huì)的獨(dú)立性就很難得到保證。由于其缺乏獨(dú)立性，常常受到醫(yī)院主管部門的影響，乃至成為附庸，這直接導(dǎo)致倫理審查工作的公正性和有效性無(wú)法得到保證。此外，在審查過(guò)程中還存在為特定關(guān)系人“網(wǎng)開一面”或在臨床試驗(yàn)進(jìn)行后才申請(qǐng)倫理審查程序的“先上車，后買票”等現(xiàn)象，使受試者的安全與權(quán)益得不到有效保障[8]。倫理委員會(huì)的獨(dú)立性問題應(yīng)當(dāng)是倫理委員會(huì)制度設(shè)計(jì)的重點(diǎn)，在人事任免方面，建議參考英國(guó)的做法，由上級(jí)主管衛(wèi)生行政部門對(duì)倫理委員會(huì)主任委員進(jìn)行任免[9]。

臨床試驗(yàn)中弱勢(shì)群體的權(quán)益保護(hù)研究具有現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐意義，對(duì)其的探討不能脫離于當(dāng)前的相關(guān)制度，而只有完善臨床試驗(yàn)中關(guān)于倫理審查的立法，建立有效的倫理委員會(huì)監(jiān)管機(jī)制，保證倫理委員會(huì)獨(dú)立性，弱勢(shì)群體的權(quán)益才能得到充分保護(hù)。

[1] 唐博謇.臨床試驗(yàn)中受試者的保護(hù)：歷史與現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(21)：1926-1928.

[2] 找法網(wǎng).新婚姻法中的弱勢(shì)群體是什么[OB/OL].[2015-10-2].http：//china.findlaw.cn/ask/baike/53793.html.

[3] 熊寧寧，吳 靜.臨床試驗(yàn)中特殊受試人群選擇的國(guó)際倫理要求[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2003，8(3)：356-360.

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[5] 姜柏生，顧加棟.人體試驗(yàn)受試者人格權(quán)保護(hù)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(12)：924-925.

[6] 姚樹森，范 貞.《赫爾辛基宣言》修訂與受試者權(quán)益保障[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，(2)：51-53.

[7] 邵 蓉，張 玥，王宗敏，等.從倫理委員會(huì)視角論中英藥物臨床研究受試者保護(hù)的比較[J].中國(guó)藥事，2012，26(9)：931-935.

[8] 李雪梅，李婭杰.新藥臨床試驗(yàn)倫理審查過(guò)程中受試者權(quán)益保護(hù)的探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(3)：84-86.

[9] 王榮梅.藥物臨床試驗(yàn)中倫理審查存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(1)：35-36.

(本文編輯：鄒 鈺)

Study on rights and interests of vulnerable groups in drug clinical trail——Based on the viewing angle of ethics committee

WU San-bin, WANG Ji-nian, Hu Yan

(TheFirstAffiliatedHospitalAnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230022,China)

This paper studies improper temptation problems such as informed consent right, privacy right, life and health right of vulnerable groups in drug clinical trail based on the viewing angle of ethics committee. It explores outlet and method of solving these problems.

vulnerable groups, clinical trials, rights protection

2015-11-30

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.02.013

安徽省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目—新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救援管理創(chuàng)新機(jī)制研究(1402052045)

吳三兵(1972-)，男，安徽望江人，碩士生，副主任技師，主要從事醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策方面的研究。

R954

A

1003-2800(2016)02-0111-03