李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730046）

空心釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的療效觀察

李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730046）

評價(jià)老年股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定預(yù)后的影響因素，內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的可行性?；仡櫺苑治隹招尼攦?nèi)固定治療老年股骨頸骨折73例，年齡60～89歲，平均70.8歲，無移位骨折（Garden I型、Ⅱ型）45例；移位骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）28例，隨訪時(shí)間：12～58個(gè)月，平均31.4個(gè)月。觀察內(nèi)容包括受傷至手術(shù)的時(shí)間，移位程度，術(shù)后早期負(fù)重及與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。73例患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率占73.97%。無移位股骨頸骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發(fā)生率為0.00%，移位骨折，不愈合及股骨頭缺血壞死分別占10.71%和17.86%。如能術(shù)前掌握好適應(yīng)證，術(shù)后給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，老年人股骨頸骨折內(nèi)固定治療大多數(shù)效果良好。

老年；股骨頸骨折；內(nèi)固定；空心釘

股骨頸是骨質(zhì)疏松骨折的好發(fā)部位之一，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，病死率、骨折的不愈合率和股骨頭壞死率較高。目前國際上對股骨頸骨折治療原則已基本達(dá)成共識(shí)，即骨折內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換，但具體治療方案的選擇、術(shù)后療效評價(jià)及并發(fā)癥的預(yù)防與治療仍存在較大爭議。蘭州市第二人民醫(yī)院自2006年6月至2014年6月采用空心釘內(nèi)固定治療60歲以上老年股骨頸骨折患者進(jìn)行了隨訪，獲得完整資料73例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

空心釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折73例，其中男29例；女44例。年齡60～89歲，平均70.8歲。骨折類型：GardenI型19例，GardenⅡ型26例，GardenⅢ型17例，GardenⅣ型11例。為減少主觀因素引起分型的誤差，我們將骨折分為無移位骨折（GardenI型、Ⅱ型）45例；移位骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）28例，以除外分型錯(cuò)誤對評估預(yù)后的影響［1］。受傷到手術(shù)的時(shí)間（傷后時(shí)間）：2～9d，平均5.2d。隨訪時(shí)間：12～58個(gè)月，平均31.4個(gè)月。

1.2 病人選擇

所有無移位骨折（45例）；移位骨折病人要求試行內(nèi)固定者（15例）；有嚴(yán)重內(nèi)科并存癥，不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)（13例）。陳舊性骨折及病理性骨折排除。

1.3 手術(shù)方法

無移位骨折，GardenⅢ型骨折均采用閉合復(fù)位，經(jīng)皮內(nèi)固定方式［2］。內(nèi)固定物選擇AO7.0mm鈦合金空心釘。術(shù)中使用C臂機(jī)盡可能做到解剖復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量采用Garden復(fù)位指數(shù)表示：正位x線片上骨小梁角度在150°～175°；側(cè)位片在175°～185°，側(cè)方移位小于1/5為可以接受［3］。GardenⅣ型采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，做外側(cè)弧形切口，適當(dāng)顯露髖關(guān)節(jié)囊前方并做“T”形切開，經(jīng)過關(guān)節(jié)囊切口觸診骨折處，了解骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，注意頸干角和前傾角，選多枚長短合適的空心加壓螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢稍外展作 “丁”字鞋固定以防旋轉(zhuǎn)2周，2～3d開始床上髖膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，1月后可拄拐不負(fù)重下地，一般要求隨訪至骨折愈合（約半年）以后慢慢棄拐行走，骨折愈合前禁止負(fù)重。

1.5 結(jié)果及并發(fā)癥

髖關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)［4］評分，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，少于70分為差。術(shù)后1年Harris評分優(yōu)35例（47.95%），良19例（26.02%），可11例（11.07%）差8例（10.96%）。無移位骨折，不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率為0，移位骨折中骨折不愈合3例，股骨頭缺血壞死5例，分別占移位骨折的發(fā)生率10.71%和17.86%，二者沒有重疊。3例骨折不愈合中1例為傷后27d手術(shù)；1例為傷后5d手術(shù)，但術(shù)后1個(gè)月明顯負(fù)重行走，關(guān)節(jié)疼痛跛行，術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)診拍片示股骨頸短縮，骨折端吸收不愈合，股骨頭變形；1例為合并糖尿病、心臟病，骨質(zhì)疏松患者，拒絕關(guān)節(jié)置換術(shù)。3例患者均進(jìn)行二次手術(shù)治療（2例行半髖置換，1例有嚴(yán)重內(nèi)科疾病僅行空心釘取出）。5例股骨頭缺血壞死，分別于傷后3～7d手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合，術(shù)后2～2.5年拍片示負(fù)重區(qū)有囊性變，無明顯自覺癥狀，行走后輕度髖痛，生活能自理，其中3例已行內(nèi)固定物拆除，以求減壓改善股骨頭血運(yùn)。本組中高齡（71～85歲）患者15例，其中3例（無移位骨折2例，移位骨折1例）分別于術(shù)后3～5年死于內(nèi)科疾病，骨折均愈合，未發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

2 討論

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

由于股骨頭血液供應(yīng)的特殊性，骨折時(shí)易使主要血供來源阻斷、扭曲、牽拉并使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高而發(fā)生血循環(huán)障礙，近年來多趨向于早期進(jìn)行手術(shù)治療［5］。過邦輔等報(bào)告150例，發(fā)現(xiàn)在2周內(nèi)手術(shù)者，愈合率無任何差別.2周后手術(shù)者，不愈合率則增加。Catto［6］對股骨頸骨折手術(shù)取出的股骨頭進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn).細(xì)胞的改變最早發(fā)生于48h，大于16d全部發(fā)生缺血損害改變，而骨折3周后，未碎裂的松質(zhì)骨中骨細(xì)胞仍未完全消失。這表明傷后3周以內(nèi)骨折仍存在有活性的骨細(xì)胞，如果給予良好的復(fù)位與固定，骨折仍有可能愈合。本組2例手術(shù)時(shí)間超過3周，1例出現(xiàn)不愈合。故筆者認(rèn)為在病情允許的情況下應(yīng)盡早手術(shù)，這有利于降低不愈合的發(fā)生率，傷后時(shí)間大于3周尤其是移位骨折，股骨頭缺血明顯。骨細(xì)胞活力明顯降低，病人發(fā)生快速骨丟失，直接影響內(nèi)固定強(qiáng)度，骨折不愈合率明顯增高。故不主張內(nèi)固定治療。

2.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

（1）由于老年患者內(nèi)臟器官的生理功能與代償功能低下，骨折后長期臥床會(huì)導(dǎo)致褥瘡、肺炎、尿路感染及腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，空心釘治療有利于患者早期不負(fù)重活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，便于病人生活護(hù)理，從而減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。②股骨頸骨折后其不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生與骨折本身?xiàng)l件、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定方法選擇等均有一定關(guān)系，其內(nèi)固定方法有三刃釘內(nèi)固定、滑動(dòng)螺釘鋼板、多根鋼釘固定方法及空心加壓螺紋釘內(nèi)固定等。實(shí)踐證明，空心加壓螺紋釘設(shè)計(jì)合理，固定后骨折面可獲得足夠的加壓和穩(wěn)定，當(dāng)術(shù)后骨折端吸收而產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o螺紋部分可向外滑動(dòng)，使間隙消失，繼續(xù)保持骨折端接觸?；窘鉀Q了股骨頸骨折的愈合問題［1］。③本方法在治療股骨頸骨折過程中，空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療，對骨損傷小，操作簡單，不干擾患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，生物力學(xué)布局合理，釘與髖負(fù)重力線相一致，壓力增大有利于骨折端相嵌，有利于骨折的愈合，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，花費(fèi)少。

2.3 老年患者空心釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)注意的問題

老年患者有不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨頭只有軟骨下骨質(zhì)比較堅(jiān)硬，因此在手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)注意螺釘遠(yuǎn)端一定要達(dá)到軟骨下骨0.5～1.0cm，否則把持力弱；另外不要追求術(shù)中通過擰緊螺釘來達(dá)到靜態(tài)加壓，否則會(huì)損傷螺釘周圍骨質(zhì)，不僅不能加壓而且會(huì)使固定失效，只要空心釘達(dá)到要求深度即可。隨著術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，骨折會(huì)沿著螺釘?shù)姆较虍a(chǎn)生滑動(dòng)加壓，即所謂“動(dòng)力加壓”。我們一般使用3枚螺釘，另外兩枚只要盡量分散打入，獲得最大的抗扭轉(zhuǎn)力矩即可，不追求等腰三角形，因?yàn)楣晒穷i的橫截面是橢圓形，我們所追求的標(biāo)準(zhǔn)下釘位置必將占據(jù)其最低點(diǎn)的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，其他螺釘不可能與之在同一水平打入股骨頸。另外，精確的復(fù)位是良好預(yù)后的前提，充分復(fù)位是最重要的步驟，非解剖復(fù)位、下方移位或內(nèi)翻都是內(nèi)固定后再移位的強(qiáng)烈預(yù)兆。復(fù)位過程中應(yīng)避免過度活動(dòng)患髖或過牽，這不利于保護(hù)血運(yùn)。復(fù)位應(yīng)爭取一次成功，否則復(fù)位難度將進(jìn)一步加大。

筆者認(rèn)為，對于GardenⅣ型經(jīng)皮途經(jīng)閉合復(fù)位及固定，雖在X線透視下進(jìn)行，但操作仍帶一定的盲目性，骨折復(fù)位、固定常不理想，還常有固定針?biāo)蓜?dòng)、退出及游走等并發(fā)癥發(fā)生。股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生因素除年齡、骨折本身狀況等客觀因素外，尚有骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定方法等因素。許多學(xué)者證實(shí)骨折復(fù)位質(zhì)量不但直接影響骨折愈合，也與股骨頭缺血壞死有密切關(guān)系，目前公認(rèn)保護(hù)血運(yùn)、解剖復(fù)位對降低股骨頭壞死是至關(guān)重要的。我們雖然不能控制骨折移位和股骨頭血供損傷的程度，但可通過精確的復(fù)位和準(zhǔn)確的手術(shù)操作來盡可能保留較多殘留的股骨頭血運(yùn)。因此，切開直視下復(fù)位不僅固定準(zhǔn)確，能達(dá)解剖或近解剖復(fù)位；切開關(guān)節(jié)囊清除關(guān)節(jié)積血、積液，還可降低囊內(nèi)壓力。這些均有利于骨折愈合及減步股骨頭缺血壞死的發(fā)生。而縫合時(shí)不縫合切開之關(guān)節(jié)囊，讓其敞開，使囊內(nèi)外軟組織愈合過程中，新生血管侵入囊內(nèi)，可改善骨折處及股骨頭之血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合和降低股骨頭缺血壞死率。

2.4 老年移位股骨頸骨折治療方法的選擇

由于內(nèi)固定存在骨折不愈合、缺血性壞死的可能，一期關(guān)節(jié)置換（半髖、全髖）存在假體松動(dòng)、髖臼侵蝕、脫位、感染的問題，長期以來.老年移位股骨頸骨折的治療選擇存在著是內(nèi)固定或是一期行關(guān)節(jié)置換的爭論。值得注意的是，一個(gè)愈合了的股骨頸骨折遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過任何類型的假體。本組有5例術(shù)后2～

2.5 年發(fā)生股骨頭壞死

隨訪4～6年，未發(fā)生嚴(yán)重的臨床癥狀，生活仍能自理，無需行關(guān)節(jié)置換等進(jìn)一步手術(shù)治療。股骨頭缺血壞死不一定引起明顯的、需要立即處理的臨床癥狀，就是發(fā)生了。再行關(guān)節(jié)置換仍然是安全有效的，如果考慮到費(fèi)用和潛在的并發(fā)癥，那么慎重使用關(guān)節(jié)置換是明智的［7］。因此年齡并不是拒絕內(nèi)固定的唯一理由。

與內(nèi)固定相比，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，對患者生理儲(chǔ)備能力和代償能力要求高，也存在一定比例的并發(fā)癥，如感染、脫位、松動(dòng)等，翻修手術(shù)較首次手術(shù)療效差、手術(shù)更復(fù)雜、費(fèi)用更高。筆者認(rèn)為，老年股骨頸骨折的治療全過程應(yīng)遵循骨折治療的微創(chuàng)術(shù)式，以創(chuàng)傷小、失血少為原則。正確處理血運(yùn)，穩(wěn)定性和功能活動(dòng)關(guān)系，減少固定物和手術(shù)操作時(shí)對局部血運(yùn)和穩(wěn)定性的破壞。根據(jù)力學(xué)固定與生物學(xué)固定的特點(diǎn)，骨折類型和患者狀況，權(quán)衡利弊，選擇一種對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾少，切口小，最簡單有效的固定物，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，恢復(fù)股骨與髖部的生物力學(xué)的完整性和連續(xù)性，以利于骨折早期愈合和功能康復(fù)。

綜上所述，老年股骨頸骨折的手術(shù)治療方法應(yīng)結(jié)合患者年齡、移位程度、患者的一般情況和術(shù)者對術(shù)式的熟練程度等綜合做出決定，不能因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)后有一定并發(fā)癥發(fā)生而舍棄，使本可以通過內(nèi)固定治愈的患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換；同樣也不能因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)有一些嚴(yán)重并發(fā)癥而拒絕使用。

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