劉浩，賈延兵，洪文俠，曾海潛，肖嘯

燒傷是一種常見的意外傷害，在我國每年約有35萬例燒傷患者需要住院治療[1]。隨著燒傷的臨床救治水平日益提高，嚴(yán)重?zé)齻颊叩纳媛矢哌_(dá)92%[1]，但常遺留肌力下降，關(guān)節(jié)組織攣縮、畸形，協(xié)調(diào)能力、心肺耐力及步行能力下降等功能障礙[2]。因此，有效的康復(fù)治療是改善燒傷患者功能狀況，防止殘疾發(fā)生的重要保障[3]。醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療(medical training therapy，MTT)是指利用特定的運動順序與器械進行科學(xué)系統(tǒng)、精準(zhǔn)控制的主動運動，從而改善肌肉力量和協(xié)調(diào)性，增強身體耐力和心肺能力的一種現(xiàn)代康復(fù)理念或治療方法[4-5]。我們在特重度燒傷患者中應(yīng)用MTT取得較好治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3～12月在廣東省工傷康復(fù)中心進行康復(fù)治療的燒傷患者59例。均符合1970年全國燒傷會議擬訂的平時燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)中成人特重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積>50% 或Ⅲ°燒傷面積>20%體表總面積(total body surface area，TBSA),且燒傷部位主要涉及下肢；病情穩(wěn)定，病程2～6個月；殘余創(chuàng)面≤5%TBSA，無嚴(yán)重感染；能夠獨立步行，抑或是在監(jiān)護下或佩戴輔具可以步行；患者伸膝至少達(dá)到-10°，屈膝至少達(dá)90°；認(rèn)知功能基本正常，不影響臨床評估和治療。59例患者隨機分為2組，①MTT組30例，男25例，女5例；年齡(35.03±9.71)歲；病程(3.82±1.76)個月；平均燒傷面積(70.27±22.60)%TBSA，平均Ⅲ°燒傷面積(41.10±22.25)%TBSA。②對照組29例，男21例，女8例；年齡(36.79±13.97)歲；病程(3.77±1.69)個月；平均燒傷面積(65.59±18.63)%TBSA，平均Ⅲ°燒傷面積(40.14±18.26)%TBSA。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者接受包括運動治療(傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練、牽伸治療、關(guān)節(jié)松動、步行訓(xùn)練等)、物理因子治療、壓力治療、水療及輔助器具裝配等綜合康復(fù)治療。1次/日，6日/周，共6周。MTT組在此基礎(chǔ)上加用MTT治療，采用德國Proxomed Compass系列醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療設(shè)備，分別進行蹬踏，伸膝，屈膝等形式訓(xùn)練。測試時，依患者下肢肌肉功能情況選擇一較重負(fù)荷，測試患者能夠連續(xù)進行該項運動的次數(shù)。根據(jù)“亞極限量”測試中所采用的負(fù)荷及能重復(fù)運動的次數(shù)，通過“理論最大負(fù)荷計算法”計算出該項運動訓(xùn)練的理論最大負(fù)荷[6-7]。之后根據(jù)理論最大負(fù)荷及治療目的設(shè)定運動訓(xùn)練的處方，并輸入MTT智能磁卡中。治療時，MTT智能磁卡插入相應(yīng)訓(xùn)練設(shè)備，患者進行預(yù)先運動3次，待視覺反饋屏幕上出現(xiàn)根據(jù)預(yù)先運動所產(chǎn)生的運動軌跡后，患者繼續(xù)運動并努力使代表實際運動的光標(biāo)軌跡能夠切合預(yù)先運動軌跡。本研究中所有患者均采用肌肉增強訓(xùn)練處方，訓(xùn)練強度采用75%理論最大負(fù)荷，10次/組，組間休息120s，每項運動做3組，3組運動之間休息3min，1次/日，6日/周?；颊呙客瓿?周治療，MTT智能磁卡管理程序會自動將負(fù)荷上調(diào)1kg。每兩周治療人員會對患者進行“亞極限量”的再次測試，并計算新的“理論最大負(fù)荷”，從而更新智能磁卡中治療處方。MTT治療共持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢肌肉功能評估：采用美國Biodex System 4 PRO多關(guān)節(jié)等速肌力評估訓(xùn)練系統(tǒng)，評估項目為膝關(guān)節(jié)運動角速度設(shè)定為60°/s和180°/s時雙側(cè)伸、屈膝肌肉的運動表現(xiàn)，包括力矩峰值(peak torque，PT)，總功量(total amount of work，TW)和平均功率(average power，AP)[8-9]。②步行能力評估：應(yīng)用10-m及6-min步行測試對患者步行能力進行評估。10-m步行測試，在平坦走廊上劃出一段14m的直線距離，每兩米有一標(biāo)記物。囑患者以盡量快速的速度走完14m的距離，評估人員監(jiān)護患者步行全程并記錄中間10m所用的時間；6-min步行測試[10]，在平坦的走廊上劃出一段長達(dá)30m的直線距離，兩端及中間各放一把椅子，用作標(biāo)記和患者休息所用。囑患者在能夠完成6min步行的前提下盡量快速的在30m內(nèi)往返步行，并記錄患者步行的距離。

2 結(jié)果

治療6周后，2組雙側(cè)伸、屈膝肌的PT、TW、AP及6-min步行距離均較治療前顯著增大(P<0.01)，且MTT組更高于對照組(P<0.01，0.05)；治療后，2組10-m步行測試所用時間均較治療前顯著減少(P<0.01)，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1，2。

組別右側(cè)治療前治療后左側(cè)治療前治療后MTT組(n=30)伸展60°/s PT(N·m)49．3±8．191．1±20．8ab55．9±10．199．7±27．1ac TW(J)232．8±58．0394．3±119．7ab234．1±40．8438．4±123．8ac AP(W)24．6±4．256．6±13．4ac26．5±5．761．6±17．0ac屈曲60°/s PT(N·m)24．0±9．143．1±15．9ac25．9±10．141．9±17．5ab TW(J)104．9±42．7193．3±105．5ab97．0±53．4211．2±129．9ab AP(W)13．2±5．324．8±12．5ab11．9±5．726．4±15．7ab伸展180°/s PT(N·m)38．9±6．768．1±15．5ab36．9±7．471．1±23．6ab TW(J)608．0±114．21144．4±299．6ab651．6±138．21254．9±443．4ab AP(W)41．1±9．099．6±22．8ab42．8±10．8108．2±39．1ab屈曲180°/s PT(N·m)22．6±5．837．7±10．5ab22．8±6．939．4±13．3ac TW(J)259．8±135．5463．7±255．7ab288．5±151．4551．5±308．8ab AP(W)15．8±6．634．9±19．3ab20．3±9．340．9±21．9ab對照組(n=29)伸展60°/s PT(N·m)51．4±7．878．4±18．0a57．3±12．180．7±24．8a TW(J)213．8±58．7315．9±114．1a230．2±54．8350．1±121．9a AP(W)26．3±4．747．3±12．2a26．7±6．949．7±15．6a屈曲60°/s PT(N·m)22．3±9．732．6±14．4a24．4±11．332．8±14．4a TW(J)87．2±49．2131．7±94．9a85．4±51．2144．7±101．6a AP(W)11．4±6．017．2±11．3a11．1±6．019．0±12．4a伸展180°/s PT(N·m)39．6±6．959．2±13．3a36．7±6．157．6±19．2a TW(J)637．3±126．9981．6±281．5a652．6±168．6978．9±388．0a AP(W)42．6±8．086．4±20．3a42．2±10．384．1±33．3a屈曲180°/s PT(N·m)22．3±7．530．9±9．9a20．1±6．930．2±11．9a TW(J)232．9±158．9320．6±231．1a244．7±154．7375．9±266．8a AP(W)14．0±7．324．2±17．2a16．6±10．427．9±19．1a

與治療前比較,aP<0.01；與對照組比較,bP<0.05，cP<0.01

組別n6min步行測試(m)治療前治療后10m步行測試(s)治療前治療后MTT組30301．6±99．0414．1±66．0ab14．5±8．88．2±1．9a對照組29321．1±108．7369．0±101．7a12．3±6．69．6±4．5a

與治療前比較,aP<0.01；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

燒傷后，大多數(shù)患者尤其是燒傷面積較大、程度較深的特重度燒傷患者肌肉骨骼系統(tǒng)遭到嚴(yán)重毀損，機體會處于高代謝反應(yīng)狀態(tài)，骨骼肌蛋白質(zhì)分解率在相當(dāng)長的時間內(nèi)保持高于正常的水平，這直接導(dǎo)致肌肉收縮功能下降[11]。同時，傷后制動、疼痛及瘢痕增生等原因也致使肌肉萎縮以及肌力、肌耐力的下降。Ebid等[12]研究發(fā)現(xiàn)受試燒傷患者下肢伸肌和屈肌的PT分別較正常人低28%和24%。而且，燒傷后下肢肌肉功能的障礙又會直接影響到患者的平衡、協(xié)調(diào)能力[9]，導(dǎo)致患者步行能力下降甚至不能步行。另一方面，特重度燒傷后的長期制動以及急救期的機械通氣會影響患者的呼吸系統(tǒng)；嚴(yán)重?zé)齻?，特別是火焰燒傷的患者往往伴有吸入性損傷導(dǎo)致的肺功能下降。曾有研究報道，嚴(yán)重?zé)齻颊咴趧?chuàng)傷7年后仍有不同程度的呼吸功能障礙[13]，這也影響患者的耐受力及活動能力，例如步行。因此盡可能的恢復(fù)下肢肌肉功能和步行能力是急性期后特重度燒傷患者康復(fù)關(guān)注的關(guān)鍵問題。

在本研究結(jié)果中，無論是主要反映最大肌力的慢速等速測試還是反映肌肉耐力情況的快速等速測試的各項指標(biāo)改善程度[8]，MTT組均優(yōu)于對照組患者。這說明利用MTT進行肌肉增強式訓(xùn)練對包括肌肉力量與耐力的下肢肌肉功能均有顯著增強作用。下肢肌肉功能改善也使得患者在步行過程中能夠有足夠的肌肉力量來支撐體重和維持髖膝踝等關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及進行蹬離地面、擺動下肢等邁步動作，因此MTT組患者的步速更快，6-min步行距離更長及10-m步行用時更短。盡管統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，治療后10-m步行測試的結(jié)果MTT組并不優(yōu)于對照組，然而治療前后MTT組患者用時縮短6.32s(改善44%)，遠(yuǎn)高于對照組患者縮短2.67s(改善22%)。兩組的差異未在統(tǒng)計檢驗的結(jié)果中反映出來可能主要是由于本研究樣本量相對較小。另一方面，6周治療后MTT組患者的6-min步行距離較治療前增加37%，如此明顯的改善程度除因下肢肌肉功能的改善之外，筆者認(rèn)為這還得益于MTT訓(xùn)練對患者心肺功能的改善作用。MTT以主動治療為核心，經(jīng)過臨床應(yīng)用、驗證，形成了完善的、可量化的醫(yī)學(xué)運動康復(fù)體系，其主要目標(biāo)是通過有計劃性的改變負(fù)重和間歇的訓(xùn)練，重建、維持和提高受損的人體功能和結(jié)構(gòu)，幫助機體重新激活生理反應(yīng)。但是，MTT治療與傳統(tǒng)的治療性練習(xí)有著顯著的區(qū)別。傳統(tǒng)的治療性練習(xí)重在強調(diào)患者的神經(jīng)肌肉功能再教育，從而重建正常的運動模式[4]；MTT則通過特殊形式的運動練習(xí)把關(guān)注的焦點集中在肌肉力量或耐力以及心肺能力的進展上,尤其強調(diào)系統(tǒng)性以及精確的量化運動的劑量來保證治療的效果[14]。MTT治療理念一個重要的作用機制為其誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改變。首先，MTT可以誘發(fā)不同水平的神經(jīng)系統(tǒng)進行適應(yīng)性改變。Falvo等[15]報告經(jīng)過3周阻力為70%～85%的一次最大力量的蹬踏主動練習(xí)后，正常受試者下肢伸肌的峰力值，力量產(chǎn)生速率，肌電所記錄的肌肉活動分別增加了22%～47%；與此同時，運動相關(guān)皮質(zhì)電位出現(xiàn)的時間與治療前相比提前561ms，其振幅也在動作相關(guān)皮質(zhì)區(qū)有所減小。這些伴隨著功能增加的大腦皮質(zhì)水平的改變說明運動相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在MTT的訓(xùn)練后產(chǎn)生了明顯的適應(yīng)性改變。在運動單位的層面， Cutsem等[16]的研究也顯示抗阻訓(xùn)練能夠顯著增加運動單位的募集、激發(fā)率以及同步性。其次，MTT治療同樣也可誘發(fā)肌肉的適應(yīng)性改變。研究顯示經(jīng)過MTT治療，肌肉內(nèi)如肌漿球蛋白等免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)表達(dá)產(chǎn)生改變，令所涉及的肌肉纖維顯著肥大，肌肉的肌纖維類型也會產(chǎn)生變化[17-18]。

此外，智能磁卡訓(xùn)練檔案的管理方式使每位患者都須遵循根據(jù)評估情況為其特別設(shè)定的訓(xùn)練處方，這大大增強了治療的系統(tǒng)性和針對性，使每位進行MTT訓(xùn)練的患者的治療質(zhì)量得到較好保證。再者，在MTT訓(xùn)練過程中的視覺反饋以及對運動軌跡的要求可以讓患者直觀的感受訓(xùn)練的情況，以使患者在訓(xùn)練過程中進行自我修正，從而提高訓(xùn)練質(zhì)量；同時，這個修正的過程也是患者下肢肌肉控制訓(xùn)練的過程，更加有助于患者下肢肌肉功能的提高。

總之，本研究結(jié)果顯示MTT訓(xùn)練能有效提高康復(fù)治療的效果，改善康復(fù)期特重度燒傷患者的下肢肌肉功能及步行能力，可以用于臨床推廣。

[1] 李曾慧平，林國徽，劉頌文，等.燒傷康復(fù)及增生性瘢痕處理之科研發(fā)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(1):89-92.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會.燒傷康復(fù)治療指南(2013版)[J].中華燒傷雜志,2013,29(6):497-504.

[3] Richard R,Baryza MJ,Carr JA,et al. Burn rehabilitation and research: proceedings of a consensus summit[J]. J Burn Care Res,2009,30(4):543-73.

[4] Scharrer M,Ebenbichler G,Pieber K,et al. A systematic review on the effectiveness of medical training therapy for subacute and chronic low back pain[J]. Eur J Phys Rehabil Med,2012,48(3):361-70.

[5] 王俊，洪文俠，張國興，等.醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療對膝關(guān)節(jié)損傷患者功能障礙的療效觀察[J].中國康復(fù)，2013，28(2):128-130.

[6] Haber P. Medical therapy by training in the rehabilitation of patients with COPD[J]. Wien Med Wochenschr,2005,155(5-6):106-111.

[7] Zatsiorsky VM,Kraemer JW. Science and practice of strength training[M]. Human Kinetics：Champaign， 2006，194-195.

[8] 黃志平,尹彥，劉敏，等.等速肌力測試與訓(xùn)練技術(shù)的研究進展[J].體育科技,2011,32(4):52-58.

[9] Falder S,Browne A,Edgar D,et al. Core outcomes for adult burn survivors: a clinical overview[J]. Burns,2009,35(5):618-641.

[10] Enright PL. The six- minute walk test [J]. Respair Care，2003，48(8):783-785.

[11] Porter C,Hardee JP,Herndon DN,et al. The role of exercise in the rehabilitation of patients with severe burns[J]. Exerc Sport Sci Rev,2015,43(1):34-40.

[12] Ebid A,Omar M,Abd El,et al. Effect of 12-week isokinetic training on muscle strength in adult with healed thermal burn[J]. Burns,2012,38(1):61-68.

[13] Willis C,Grisbrook T,Elliott C,et al. Pulmonary function,exercise capacity and physical activity participation in adults following burn[J]. Burns,2011,37(7):1326-1333.

[14] Suman OE,Mlcak RP,Herndon DN. Effect of exercise training on pulmonary function in children with thermal injury[J].J Burn Care Rehabil,2002,23(4):288-293.

[15] Falvo MJ,Sirevaag EJ,Rohrbaugh JW,et al. Resistance training induces supraspinal adaptations: evidence from movement-related cortical potentials[J]. Eur J Appl Physiol,2010,109(5):923-933.

[16] Cutsem M,Duchateau J,Hainaut K. Changes in single motor unit behaviour contribute to the increase in contraction speed after dynamic training in humans[J].J Physiol,1998,513(1):295-305.

[17] Handschin C,Spiegelman BM. The role of exercise and PGC1alpha in inflammation and chronic disease[J]. Nature,2008,454(7203):463-469.

[18] Petersen AM,Pedersen BK.The anti-inflammatory effect of exercise[J]. J Appl Physiol,2005,98(4):1154-1162.