孫統(tǒng)達，任光圓，嚴敏華

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100;2.寧波市衛(wèi)生和計劃生育委員會，浙江 寧波 315010)

加強藥品零差率下縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制的探討

孫統(tǒng)達1，任光圓1，嚴敏華2

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100;2.寧波市衛(wèi)生和計劃生育委員會，浙江 寧波 315010)

對藥品零差率下縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制進行了探討，分析了取消以藥養(yǎng)醫(yī)后重構(gòu)和完善縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制建設(shè)的緊迫性和重要性，從建立完善縣級醫(yī)院綜合改革配套政策、剛性規(guī)范政府投入長效機制及科學(xué)合理績效評價機制等方面提出了縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制措施。

縣級公立醫(yī)院;藥品零差率;補償機制

醫(yī)藥費用上漲過快是社會各界共同關(guān)注的焦點問題。當前，新醫(yī)改已步入“深水區(qū)”。自2012年啟動以藥品零差率為核心的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點以來，醫(yī)院經(jīng)濟導(dǎo)向未發(fā)生根本改變，次均醫(yī)藥費用增長勢頭并沒有得到根本扭轉(zhuǎn)，“以藥補醫(yī)”雖被遏制，但反而轉(zhuǎn)為“以檢查養(yǎng)醫(yī)”、“以耗材養(yǎng)醫(yī)”等行為，其中一個突出原因就是由于缺乏科學(xué)合理的醫(yī)院補償機制所導(dǎo)致的逐利行為［1－3］。本文對藥品零差率下縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制的緊迫性與補償方式進行了探討，為建立科學(xué)合理的醫(yī)院補償機制提供參考。

1 加強藥品零差率下縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制研究的緊迫性

縣級公立醫(yī)院是三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，推進縣級醫(yī)院綜合改革，是緩解群眾看病難、看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。自2012年起，全國311個縣(市、區(qū))啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，核心點是取消藥品加成政策［4］。

多年來，我國縣級醫(yī)院主要以政府財政補助、服務(wù)收費和藥品加成收入作為補償手段。近年來，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部先后采取“順加作價”、“限定加價率”等一系列政策措施，較好地遏制了藥費過快上漲的趨勢。但由于缺失財政、價格、醫(yī)保的聯(lián)動補償機制，政府財政補償不足，同時醫(yī)保支付方式存在缺陷，醫(yī)療服務(wù)收費成本與價格存在較大偏差，縣級醫(yī)院只能通過過度醫(yī)療等途徑彌補藥品收入的減少。另外，由于藥品降價與降價的藥品最終能否真正落實到患者身上是個不同的概念，我國基本藥物可獲得性普遍偏低，藥品差價率政策實際執(zhí)行結(jié)果并沒有實現(xiàn)控制醫(yī)藥費用、降低患者醫(yī)療負擔的目的，社會公眾普遍沒有感受到藥品價格在下降，藥品價格虛高仍然是社會各界所廣泛關(guān)注的熱點問題。

從總體上看，目前更多地區(qū)仍采用以人頭或床位為基礎(chǔ)進行補助，補助水平不高，補償機制改革的政策支持環(huán)境尚需要進一步完善，政府投入政策沒有完全落實，而且缺乏穩(wěn)定增長機制，地區(qū)之間差異較為明顯，差別加價、總額預(yù)付、單病種付費等醫(yī)保付費方式改革不完善。隨著藥品零差率銷售政策的實施，這部分藥品加成收入將不存在，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局被徹底取消，使縣級醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制、財務(wù)收支狀況、住院和門診收費水平、服務(wù)量、職工收入等出現(xiàn)較大程度的變化，而這些變化又對縣級醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生較大的影響。實施藥品零差率銷售后，縣級醫(yī)院來自藥品的利潤急劇下降甚至消失，由此造成了巨大經(jīng)費缺口。雖然各地已經(jīng)出臺了相關(guān)補償文件，但還不夠規(guī)范，由于有關(guān)藥物零差率銷售配套政策出臺的滯后，政府多渠道財政聯(lián)動補償機制尚不健全，存在著補償渠道不夠明確、補償結(jié)構(gòu)不夠合理、補償測算不夠規(guī)范、補助標準過低、財政補償未到位等問題，使縣級公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)困難。

針對目前公立醫(yī)院補償機制中存在的問題與不足，不少專家學(xué)者提出了各種公立醫(yī)院補償途徑與方式，如應(yīng)亞珍［5］提出對公立醫(yī)院實行收支兩條線管理，劉俊松等［6］提出了“雙控一補”的公立醫(yī)院補償方式，王鑫等［7］、王麗潔等［8］提出了在綜合績效考核基礎(chǔ)上按照服務(wù)工作量進行公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)補償。

目前，各省 (直轄市、自治區(qū))在公立醫(yī)院改革試點工作中，均進行了一些有效探索與實踐，出臺了相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補償文件和政策，確定了當?shù)鼗I資政策和經(jīng)費分配辦法，一些地方積極探索了新的補償管理模式，如，北京市堅持把創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)作為推進公立醫(yī)院改革的切入點，從醫(yī)療服務(wù)的供需兩端入手，積極探索公立醫(yī)院績效考核與補償制度改革;浙江省采用“一減兩調(diào)一補”的配套政策;重慶、江西等地的公共衛(wèi)生服務(wù)券模式、河南省的“購買服務(wù)+績效合同管理”模式、大部分省份的供方直接補助+績效考核模式等［9，10］。但是，在這些模式下基本衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量如何?能否有效改善衛(wèi)生服務(wù)利用的公平與提供的效率，促進基本衛(wèi)生服務(wù)均等化目標的實現(xiàn)?尤其是隨著籌資水平的提高，如何確定藥品零差率下縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量與成本，科學(xué)劃分各級財政的籌資責任、補償范圍和方式，改變在藥物零差率銷售下，藥品加成收入減少多少、財政應(yīng)該補多少的錯誤觀念，如何建立規(guī)范有效的支付機制?如何厘清各種關(guān)系，尋求在各種不同政策影響因素的有機組合下，財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、增設(shè)一般診查費或藥事服務(wù)費等因素之間的相互變化關(guān)系，平衡“補需方”與“補供方”之間的關(guān)系，明確在取消以藥補醫(yī)后的縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制中的由誰補、如何補和補多少等現(xiàn)實問題，以找到一種比較理想的、實踐可行的縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償政策模型顯得尤為迫切，其成功與否直接關(guān)系到新醫(yī)改的成敗。

2 建立完善縣級公立醫(yī)院綜合改革配套政策

縣級公立醫(yī)院綜合改革涉及各方面重大利益的調(diào)整。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》 (國辦發(fā)〔2015〕33號)，明確了縣級公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后的補償辦法，由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補助及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔的多渠道聯(lián)動補償機制。因此，各部門要加強政策協(xié)同，加強醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、加大財政投入、加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部精細化管理等方面的聯(lián)動機制建設(shè)，積極從政府補助、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)院成本控制、患者負擔等方面進行綜合評估分析，建立健全相關(guān)配套政策，構(gòu)建基于不同政策影響因素的縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償方式，重點研究評價不同的價格調(diào)整方案對縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制的影響及其程度，制定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格政策;要綜合考慮醫(yī)療成本、藥品收入、政府財政補助、城鄉(xiāng)居民承受能力等因素，及時科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，適度提高部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查項目價格，并充分利用政府價格政策引導(dǎo)、配置合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源，研究確定醫(yī)療服務(wù)價格提升上限，適當拉開省、市、縣各級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格。要加強研究醫(yī)保支付制度改革，建立總額控制下的多種結(jié)算方式［11］。要進一步加強藥品招標采購管理力度，優(yōu)化藥品流通渠道，減少中間環(huán)節(jié)，進一步緩解藥價虛高問題。

3 建立完善剛性規(guī)范的政府投入長效機制

要進一步完善政府公共財政支持公立醫(yī)院綜合改革的投入政策，研究建立按滿足需方指標 (門急診人次數(shù)、實際住院床日數(shù)、手術(shù)量、復(fù)診率等)為主的縣級醫(yī)院公共財政補助標準測算途徑，建立各級財政補助資金的法定來源、支付比例與使用方向，發(fā)揮政府公共財政補償?shù)闹髑雷饔?，建立按行業(yè)社會平均成本測算公共財政補償標準;政府財政衛(wèi)生投入增長幅度應(yīng)不低于當?shù)禺斈曦斦С鲈鲩L的幅度，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)費占政府經(jīng)常性財政支出比例達到8%以上。建立健全政府公共財政、醫(yī)保和價格的聯(lián)動分類補償途徑與保障機制，建立完善不同性質(zhì)、不同類別的縣級公立醫(yī)院分類補償政策模型。

4 建立健全科學(xué)合理的縣級醫(yī)院績效評估機制

要進一步明確縣級公立醫(yī)院的所有者和管理者責權(quán)，建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強公立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人隊伍建設(shè)，建立和完善政府監(jiān)管為主、社會參與監(jiān)督的公立醫(yī)院監(jiān)管和評價制度。

要樹立正確的縣級公立醫(yī)院政績觀，并建立相應(yīng)的考核指標體系，克服縣級公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模的盲目性和隨意性，重點評估醫(yī)院綜合績效管理水平提升。積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，要根據(jù)不同崗位責任、不同技術(shù)勞務(wù)的復(fù)雜程度、承擔風險的程度、工作量等情況，將管理要素、技術(shù)要素、責任要素納入績效分配因素，實行個人收入與工作績效掛鉤，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的分配制度，堅決杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規(guī)行為，杜絕將科室或個人的獎金分配與他們的藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，嚴禁通過開大處方、亂檢查、重復(fù)檢查等不當行為進行創(chuàng)收。要及時根據(jù)縣級醫(yī)院績效變化趨勢，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)，降低藥品收入，加強全成本核算，減少不必要的支出，實現(xiàn)財務(wù)收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，并對相關(guān)收支影響因素作具體問題具體分析，發(fā)現(xiàn)積極因素并予以肯定，糾正消極的和有負效應(yīng)的因素，積極推行“零缺陷”的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理模式，形成有效的激勵機制，多層次、全方位、立體地發(fā)揮縣級公立醫(yī)院的功能。

建立健全科學(xué)合理的縣級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補償機制，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，統(tǒng)一的縣級公立醫(yī)院補償政策并不一定適合各地的實際情況。因此，要因地制宜，財政、價格、藥品、醫(yī)保及其他綜合配套措施聯(lián)動推進，進一步完善政策支持環(huán)境，探索建立不同等級醫(yī)院、不同比例的分類補償政策模型，并在實踐中進一步檢驗與完善，實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

［1］饒克勤．公立醫(yī)院籌資與補償機制［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(3):161－162.

［2］張 研，邱 勝，張 亮．15省市縣級公立醫(yī)院綜合改革試點進展及問題與建議［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30 (11):804－807.

［3］段爍云，曹志輝．我國“藥品零差率”政策實施效果的系統(tǒng)綜述［J］．管理觀察，2016，(23):130－133.

［4］衛(wèi)生部，國務(wù)院醫(yī)改辦，中央編辦．印發(fā)關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知［EB/OL］．(2012－08－07).http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/ s3586/201208/55578.htm

［5］應(yīng)亞珍．收支兩條線:公立醫(yī)院公益性回歸的現(xiàn)實途徑［J］．財政研究，2007，(9):40－43.

［6］劉俊松，吉 琳．公立醫(yī)院“雙控一補”補償機制的優(yōu)勢分析［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(4):12－13.

［7］王 鑫，項 莉．公立醫(yī)院醫(yī)療政策性虧損財政補償方式研究［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(6):6－8.

［8］王麗潔，陳 文．公立醫(yī)院補償機制改革之政府補償方式探索——按工作量法補償醫(yī)療服務(wù)虧損［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(6):45－50.

［9］衛(wèi)生部．公立醫(yī)院改革試點工作簡報第187期:北京市以創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)為切入點推進公立醫(yī)院改革試點工作［EB/ OL］．(2012－01－13).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/ business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201201/53926.htm

［10］王林浩，董恒進，楊 芊，等．浙江省縣級公立醫(yī)院破除“以藥補醫(yī)”機制的政策保障［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30 (5):332－333.

［11］饒克勤．完善補償機制和支付制度建立公立醫(yī)院運行新機制［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(6):401－403.

(本文編輯:張永光)

A discussion on strengthening the transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy

SUN Tong－da，REN Guang－yuan，YAN Min－h(huán)ua
(Ningbo College of Health Sciences，Ningbo Zhejiang 315100，China)

The transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy was discussed in the paper.The urgency and essentiality of reconstruction and improve of the transformation compensation mechanism of county－level hospital after zero－profit drug policy.Some policy recommendations were provided，such an building comprehensive supporting reform policy of county－level hospital，a long－term effective mechanism of rigid and normative government investment，scientific reasonable mechanism of performance evaluation.

county－level hospital;zero－profit drug policy;compensation mechanism

R197

A

1003－2800(2016)12－0033－03

2016-11-10

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.008

寧波市2013年度軟科學(xué)研究計劃項目 (2013A10105)

孫統(tǒng)達 (1967－)，男，浙江慈溪人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的教學(xué)與研究。

任光圓 (1961－)，男，浙江紹興人，本科，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的教學(xué)與研究。