羅 薇 姜海行 覃山羽 寧紅建

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間病房，南寧市 530021)

·微創(chuàng)教學·

消化內鏡醫(yī)師規(guī)范化教學培訓的臨床實踐▲

羅 薇 姜海行 覃山羽 寧紅建

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間病房，南寧市 530021)

消化內鏡在消化疾病診療中發(fā)揮著重要作用，而對內鏡醫(yī)師進行規(guī)范化教學培訓是內鏡診療技術的重要組成部分；但我國尚缺乏統(tǒng)一的教學培訓模式，培訓效果良莠不齊。本文結合臨床教學實踐經(jīng)驗，探討通過多種教學手段及培訓模式開展消化內鏡醫(yī)師的規(guī)范化教學培訓，提高消化內鏡的教學質量。

消化內鏡；教學；規(guī)范化；培訓

消化內鏡技術作為21世紀微創(chuàng)醫(yī)學的核心技術，由于其快速直觀的診斷方式、微創(chuàng)實用的鏡下治療，在現(xiàn)代醫(yī)學中迅速發(fā)展和滲透，成為消化內科極其重要的組成部分[1～3]。但是，我國消化內鏡在操作準入、規(guī)范制定和質量控制制度等方面仍非常不健全；消化內鏡醫(yī)師的教育和培訓尚沒有統(tǒng)一的標準或指南，培訓水平、流程、設備等均落后于技術的發(fā)展，導致醫(yī)師培訓結束后，可完成復雜、高難內鏡診治技術的合格醫(yī)師非常少，并且一些醫(yī)師在培訓后的操作中還出現(xiàn)嚴重的操作相關并發(fā)癥[4]。根據(jù)2013年全國消化內鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查階段性結果：在全國12 383家各種類型的醫(yī)院中，只有3 325家醫(yī)院開展了消化內鏡診療工作，而在這其中只有不到2/3的醫(yī)院能進行普通腸鏡的檢查。超聲內鏡(EUS) 為一項新的內鏡技術，其發(fā)展前景廣闊，但該技術在國內尚未得到普及，甚至個別省市還是空白，EUS-FNA及治療EUS開展少，完全不能滿足患者的需要[5，6]。在我區(qū)，消化內鏡診斷技術已遍及縣市級醫(yī)院，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也已開展。但我區(qū)內鏡診斷和治療技術起步較晚，近年來普及面廣而快，內鏡技術發(fā)展較不平衡。因此，對消化內鏡的規(guī)范化教學和培訓越來越迫切和需要。

1 基礎評估，因材施教

內鏡進修醫(yī)生來自于不同級別的各家醫(yī)院以及消化內科專業(yè)研究生，他們在進行培訓前水平差異很大。為了滿足各個學員對不同層次培訓的要求，我們在培訓時采用分組教學、因材施教的規(guī)范化的教學模式。培訓前先進行學員水平評估，這是整個教學培訓過程的初始環(huán)節(jié)，再根據(jù)評估結果制定單個學員的個體化培訓方案。培訓分為初級班和高級版：初級班的學員基礎薄弱，多數(shù)不熟悉胃腸鏡的操作，一些學員甚至尚未操作過內鏡；初級班的培訓內容以學習胃腸鏡檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標為熟練操作胃腸鏡并能對鏡下表現(xiàn)做出初步的診斷。高級班：這部分學員大都掌握了一般的胃腸鏡診治，因此對其培訓的主要內容為內鏡下治療，包括食管靜脈曲張硬化劑/套扎治療、內鏡黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等相關鏡下診治手術；以及特殊內鏡操作，如超聲內鏡、窄帶內鏡(narrow banding imaging，NBI)、小腸鏡等。這部分學員具有較為扎實豐富的理論知識，能熟練掌握胃腸鏡操作。帶教老師對每位學員都建立好個人檔案，了解學員是否操作過胃腸鏡、熟悉程度如何、操作例數(shù)、是否做過治療或操作特殊內鏡、類型如何等，以及學習周期及期望達到的預期效果如何。通過該模式的建立，制定針對性強、個體化的培訓計劃，做到因材、因人施教。

2 理論學習，素質培養(yǎng)

內鏡操作是既有難度又有風險的侵入性操作，首先要培養(yǎng)學員良好的醫(yī)德醫(yī)風及高度的責任心。初學者剛開始時操作成功率低，會給患者帶來極大痛苦。操作前多與患者溝通，操作時要時刻注意患者的感受，盡量取得患者的理解與配合，減輕患者緊張及恐懼心理。動作盡可能輕柔，多傾注細心、耐心和愛心，避免粗暴操作，以保證患者安全。這不僅是對患者負責，也是對醫(yī)生的嚴格要求及自我保護，風險意識應當貫穿于內鏡醫(yī)生的整個職業(yè)生涯。同時將PBL(problem-based learning)教學模式引入教學培訓中[7，8]。選擇實用性較強的常見病和多發(fā)病，根據(jù)教學計劃及學生的知識結構，結合病例提出相關問題，鼓勵學員通過查閱書籍、文獻、網(wǎng)絡等多種學習媒介進行預習， 研讀內鏡圖譜，學習消化道的解剖學、組織學和生理學功能，以及消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病的發(fā)生機制、內鏡下和病理學表現(xiàn)等。學員根據(jù)在內鏡學習過程中遇到的難點及疑問，通過多種學習媒介自主探究學習，形成觀點，制作成多媒體課件進行討論及初步解答，帶教老師進行糾正、講解及補充。通過這種教學方式，充分調動學員學習的積極性及主動性，提高了學習興趣及綜合分析能力，在這個過程中熟悉消化內鏡的原理、結構特點及各旋鈕、按鈕和各附件的位置和作用，嚴格掌握消化內鏡適應證、禁忌證及相關并發(fā)癥等；熟悉各種疾病的鏡下描述及診斷，鏡下治療的術前準備、術后注意事項以及并發(fā)癥的處理等；我們也結合廣西的實踐編寫消化內鏡專業(yè)“口袋書”供學員們學習借鑒；最后進行理論考核。這種以問題為核心、學生為主題的教學模式，提高了培訓效率，為內鏡操作奠定了扎實的理論基礎。

3 教學觀摩，指導操作

以看為主，先觀摩老師操作，增強腔內立體感，熟悉各個部位的解剖標識和進行部位判斷、插鏡技術及方法、活檢技術及方法操作等注意事項。有條件的內鏡中心可采用仿真內鏡或內鏡計算機模擬系統(tǒng)等進行內鏡醫(yī)師培訓，這種基于三維立體空間解剖結構重建的培訓，在擴展學員解剖、生理及病理知識的同時，能提高消化內鏡教學效果，縮短培訓時間，同時減輕患者痛苦，降低教學風險[9～11]。在指導操作階段：退鏡及旋鈕使用熟練后在帶教老師指導下，按照已經(jīng)獲得的感性認識模仿操作，通過“手把手”規(guī)范教學法進行實際訓練。帶教老師站在學員身后共同操作內鏡、分解練習，帶教老師注重培養(yǎng)服務意識、風險意識；還要規(guī)范學員的操作手法和技巧，在可能出現(xiàn)不規(guī)范手法、危險動作苗頭時提前終止；遇到復雜情況，要及時干預，避免“放手”操作的盲目性，這不僅提高了針對性和對關鍵技術的認識，也增強了學生的積極性和自信心[12，13]。近年來我們先后舉辦了多期全國超聲內鏡及ERCP“手把手”培訓班，學員普遍反映教學效果明顯提高并受到廣泛好評。此階段，還應學習掌握正確的圖像采集規(guī)范和方法以及報告的書寫。

4 獨立操作，嚴格考核

學員掌握基本的消化內鏡操作和初步的診斷技術后，經(jīng)過現(xiàn)場考核達到應具備的實際水平者，可在老師的陪同下獨立操作。學員選擇的病例以相對簡單、身體耐受性好、較為配合者為宜，這段時期帶教醫(yī)師必須提高風險意識，采取“放手不放眼”的措施，進行現(xiàn)場點評指導，對學員內鏡操作時出現(xiàn)的問題及時接手處理更正，減少給病人帶來不必要的痛苦，避免發(fā)生醫(yī)療事故。當學員可以獨立操作消化內鏡后，讓其再多次重復練習，揣摩操作過程中的難點，仔細體會每個操作步驟及技巧，查缺補漏、善于總結，提高操作水平和診療水平。我們鼓勵學員進入病房參與交班查房，重點查看需要進行操作及治療的患者，熟悉病史，了解該疾病的臨床知識，進行操作治療的適應證及是否有手術禁忌；操作后追蹤檢查結果及治療效果，根據(jù)結果再反思總結出最佳的內鏡檢查及治療手段。這種整合式學習的過程，極大豐富了自身的臨床醫(yī)學知識，提高了內鏡操作水平，預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他風險，同時也有利于患者的隨訪及系統(tǒng)治療。“內鏡操作水平并不是評價一名內鏡操作醫(yī)師的金標準”，若不具備臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識，內鏡醫(yī)師永遠只能是一名“工匠”，無法從本質上提高內鏡技術[14]。在整個教學培訓過程中，嚴格的理論及操作考核均貫穿始終，每一階段考核合格后方可進入下一階段操作培訓。理論考試合格后方可進入內鏡中心進行實踐操作，最后通過帶教老師考核內鏡操作及檢查的適應證、禁忌證及并發(fā)癥等，方可頒發(fā)結業(yè)證書。嚴格的考核制度既能動態(tài)掌握學員的學習情況，也能及時發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正處理，降低操作風險?？傊?，必須打好理論基礎，反復地熟練操作。

5 評價反饋，跟蹤評估

內鏡中心帶教老師采用的是專人帶教、多人幫扶的教學模式，帶教老師會定期與學員進行溝通，除了一般的口頭溝通、指導外，還發(fā)放調查問卷，及時了解學員的學習狀態(tài)，對培訓過程中遇到的各種問題進行分析，答疑解惑，并幫助他們解決各種培訓中遇到的問題和困難，同時也根據(jù)學員反饋的問題或困難及時調整和改進教學培訓計劃，以期在今后的培訓中讓學員更好的接受培訓和掌握相關技能。內鏡中心還為每一位培訓學員建立學員檔案及聯(lián)系方式，這樣即使學員培訓結束回原單位后，還可以與內鏡中心經(jīng)常保持聯(lián)系，讓他們在今后內鏡操作工作中碰到實際問題時，可以通過電話、網(wǎng)絡等多種途徑向我們進行遠程咨詢、尋求幫助，而我們根據(jù)他們遇到的問題提出建議或技術幫扶指導，并根據(jù)他們遇到的問題對教學計劃或培訓方法、內容等進行及時不斷的改進，從而進一步提高內鏡培訓的教學質量。

6 加強師資力量的培養(yǎng)

消化內鏡的規(guī)范化教學培訓需要有受過系統(tǒng)嚴格培訓的良好師資隊伍，帶教老師的自身能力水平是保證培訓治療的重要因素，其水平高低直接影響教學質量[15]。為提高帶教教師的理論知識、教學能力及操作水平，我們會安排帶教老師經(jīng)常參加國內外的各種相關學術會議、消化內鏡學習班及教學能力培訓班等，并邀請國內外知名內鏡專家來做各種技術的操作演示，將教師送出去進行短期培訓，使帶教者擴展思路、開拓眼界、提高綜合素質。同時要求帶教老師定期進行講座或小講課，言傳身教，以多樣化教學手段充實師資力量，更好地服務于臨床教學，提高教學質量。

消化內鏡技術是專業(yè)性及實踐性很強的技術，近年由于內鏡技術的迅速發(fā)展，其操作難度越來越大，而風險也隨之增加。因此，這對于我們開展合理、高效的內鏡規(guī)范化培訓提出了更高的要求[15，16]。我們通過規(guī)范化教學培訓模式，讓學員在較短時間內掌握內鏡診療技術；同時，建立完善的檔案管理并加強學員與教師的經(jīng)驗交流，可促進的培訓計劃持續(xù)改進和完善，更進一步提高了內鏡教學的質量，使學員的內鏡操作水平得到全面提高，進而更好地服務于廣大病患。

[1] 王永光,何興圖,常大麟,等.微創(chuàng)體系中人文思想的探索[J].醫(yī)學與哲學,2004,25(1):28-31.

[2] 王永光,裘法祖,何興國,等.創(chuàng)新發(fā)展微創(chuàng)醫(yī)學新體系[J].醫(yī)學與哲學,2003,24(8):27-28.

[3] 楊 琦,楊 曄,秦 明,等.淺談內鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展與內科醫(yī)師的培訓[J].西北醫(yī)學教育,2010,18(6):1252-1254.

[4] 李兆申.中國消化內鏡的過去、 現(xiàn)狀與展望[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(2):81-83.

[5] 李兆申.中國消化內鏡診療現(xiàn)狀與未來[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(10):922.

[6] 杜奕奇,王宇欣,王東,等.消化內鏡培訓新模式的建立與探索 [J] .繼續(xù)醫(yī)學教育,2014,28(1):1-3.

[7] 張 靜,丁士剛. PBL教學法在八年制臨床醫(yī)學生消化科見習中的應用 [J].中國高等醫(yī)學教育,2008,(10):25,39.

[8] 蔡利軍,呂 賓,孟立娜,等.PBL與LBL 教學法在消化專業(yè)研究生內鏡教學中的應用評價[J].中國高等醫(yī)學教育,2013,(7):122-123.

[9] 彭麗華,楊云生.消化內鏡教學培訓新技術-機器人模擬訓練法[J].中國消化內鏡,2008,2(8):48-53.

[10]陳思文,吳本儼,徐世平,等.消化內鏡醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀及計算機模擬訓練系統(tǒng)的應用[J]. 醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2013,34(6B):80-82,85.

[11]劉震雄,趙曙光,秦 明,等.消化內鏡計算機模擬訓練系統(tǒng)在教學中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2015,17(9):811-813.

[12]崔培林,成洪杰,王燕斌,等.消化內鏡規(guī)范化教學幾點思考[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,29(10):53-54.

[13]杜奕奇,王宇欣,王 東,等.“五步七評法”教學模式在消化內鏡培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2015,(1):97-98.

[14]林 寒,王洛偉,李兆申.消化內鏡?？漆t(yī)師整合培養(yǎng)模式的研究[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2014,6(6):178-180.

[15]楊云生.論消化內鏡的教學與培訓條件[J].中國消化內鏡,2008,2(8):44-45.

[16]王滄海,林香春,吳 靜,等.第二階段住院醫(yī)師消化內鏡培訓方法初探[J].西北醫(yī)學教育,2013,21(1):198-201.

廣西高?？蒲许椖?編號：桂教科研LX2014076)

羅薇(1980～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化內鏡診治。

G 642.4

B

1673-6575(2016)03-0387-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.24

2016-02-04

2016-03-31)