孔垂宇娟 綜述 韓澤民 審校

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種植牙美學區(qū)種植修復(fù)軟組織的維護與成型

孔垂宇娟1,2綜述 韓澤民2審校

牙種植；美學區(qū)；軟組織

近年來，種植牙的快速發(fā)展促使種植美學修復(fù)技術(shù)不斷成熟，獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合不再是醫(yī)師的唯一追求。迄今為止，種植治療效果的評價依舊僅限于成功的骨結(jié)合，只能稱之為種植體的存留率，如若評價種植的成功率，應(yīng)加以美學標準，然而前牙區(qū)美學標準至今仍無統(tǒng)一的評價方案[1]。隨著患者對美學要求的不斷提高，種植美學修復(fù)尤其是前牙區(qū)軟組織恢復(fù)已成為醫(yī)師學者共同關(guān)注的焦點。Jemt[2]提出了用齦乳頭指數(shù)評價種植體與天然牙之間的齦乳頭高度，該評價系統(tǒng)目前較方便。2005年由Furhauser[3]最新提出客觀評價軟組織較全面的標準，并將其稱之為紅色美學評分。此評價方法在實際評價操作時相對復(fù)雜，評價內(nèi)容較全面，能從不同方面反映軟組織恢復(fù)情況，醫(yī)師學者可以根據(jù)不同的情況選擇美學評價方法。

如何最大限度保留前牙區(qū)種植后軟組織存留量、恢復(fù)牙齦乳頭的原始形態(tài)對前牙美學修復(fù)起到關(guān)鍵性作用，筆者就上頜前牙區(qū)種植修復(fù)軟組織維護與成型做一綜述。

1 種植修復(fù)軟組織的維護

1.1 術(shù)前美學風險評估 在美學區(qū)接受種植牙時，術(shù)者應(yīng)考慮軟硬組織的質(zhì)地、結(jié)構(gòu)、形態(tài)是否正常，與周圍鄰牙是否協(xié)調(diào)，修復(fù)之后患者可以接受，不影響容貌美觀[4]。術(shù)前醫(yī)師要從不同方面對患者進行風險評估，綜合考慮軟硬組織的情況制定詳細的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者。笑線高低、牙齦生物型、種植體三維位置、缺牙區(qū)的軟硬組織形態(tài)及缺損大小都對術(shù)后的美學修復(fù)效果有一定影響?，F(xiàn)代信息的開放性交流，患者不僅從醫(yī)師方面，在網(wǎng)絡(luò)中也可以了解很多關(guān)于種植的相關(guān)信息，而較多局限在種植的優(yōu)越性方面卻忽略了手術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥，對美學區(qū)種植的期望值較高。醫(yī)師需要了解初診患者對美學的期望[1]，對于高美學要求的患者，因告知其可能存在的各種風險因素，并共同商討治療方案。如局部解剖條件過差，無法達到雙方期望值時應(yīng)選擇放棄種植治療。

1.2 減少軟組織損傷 微創(chuàng)拔牙就是在拔牙過程中使用標準的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過程對患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，提倡的是零敲擊、小創(chuàng)傷理念[5]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以有效地保存牙槽骨唇頰側(cè)骨壁，力求拔牙對牙齦或牙槽骨微損傷或無損傷[6]。文獻[7]實驗證明，微創(chuàng)拔牙后牙槽窩完整率、牙齦損傷率均低于傳統(tǒng)拔牙法，患者更容易接受，而且可以減少拔牙術(shù)中的恐懼。微創(chuàng)拔牙是牙槽骨保存術(shù)的基本步驟[8]，通過保留牙槽骨的完整性，對牙齦乳頭的附著提供足夠的硬組織量、維護牙齦形態(tài)，提高種植成功率及美觀性。

1.3 種植術(shù)中軟組織的維護 常規(guī)種植手術(shù)采取靠近腭側(cè)切開牙齦，進行埋入式種植手術(shù)，不翻瓣術(shù)首次由Kan[9]提出，可以減少術(shù)中出血，前牙區(qū)減少牙齦的切開可以防止瘢痕形成，增加美學效果。環(huán)形黏膜切口微創(chuàng)不翻瓣種植術(shù)能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少因牙齦翻瓣引起的骨吸收，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。不翻瓣手術(shù)對操作者經(jīng)驗和技術(shù)要求比較高，需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥，準確判斷牙槽骨三維形態(tài)，才能充分利用相應(yīng)技術(shù)的優(yōu)勢。賀方軍等[11]提出其適應(yīng)證應(yīng)包括：術(shù)前X線檢查無根尖周圍病變；術(shù)中檢查唇頰側(cè)骨板完整；牙齦外形理想；齦乳頭完整；前牙咬合正常且無牙周病變；無夜磨牙癥等。

引導(dǎo)骨再生技術(shù)是通過骨缺損區(qū)植入人工骨替代材料，并在其與軟組織接觸的地方覆蓋生物膜屏障，有效阻擋成纖維細胞和上皮細胞的長入，為成骨細胞的生長一定的生長空間，促進新骨快速形成。目前自體骨仍是最佳的植骨材料，被認為是選擇植骨材料的金標準[12]。軟組織的成型依賴于其下方充足的硬組織量，要確保足夠的水平向和垂直向骨高度。通過引導(dǎo)骨再生技術(shù)可以有效的增加種植區(qū)骨量,保存和重建上前牙牙槽嵴軟硬組織的外形，獲得良好的美學效果[13]。

1.4 種植術(shù)后患者維護意識 種植術(shù)后到拆除縫合線期間患者的口腔衛(wèi)生習慣對種植區(qū)域牙齦愈合有一定的影響，減少術(shù)區(qū)的刺激，保持口腔衛(wèi)生可以降低感染率。許靜等[14]指出種植術(shù)后要建立正確的咀嚼習慣, 避免過多說話、吹奏樂器等口腔劇烈運動, 防止因牙槽骨進行性吸收或感染而導(dǎo)致種植體松動、脫落。目前就口腔衛(wèi)生對軟組織愈合、牙齦成型方面的影響還有待進一步研究。

2 種植修復(fù)軟組織的成型

2.1 二期手術(shù)與軟組織增量

2.1.1 二期手術(shù)切口設(shè)計 軟組織切口定位和形態(tài)設(shè)計對軟組織塑形有一定的影響，通常有“一”形、T形、+形、H形，改良弧形切口，根據(jù)牙齦愈合情況選擇最合適的切口。切口遵循的原則為:(1)當齦乳頭為Jemt分類Ⅱ級以上時, 盡量保存齦乳頭的形態(tài)；(2)有利于重建萎縮的齦乳頭；(3)便于軟、硬組織移植；(4)無張力縫合創(chuàng)口，正確選擇切口是保存和重塑良好的種植體周圍軟組織形態(tài)的基礎(chǔ)[15]。

2.1.2 軟組織增量 軟組織擴增時機比較靈活，在種植治療的各個時期均可進行。目前臨床證據(jù)表明最佳的軟組織擴增時機和技術(shù)均沒有定論。滿毅等[16]指出在二期手術(shù)時使用改良的擴增技術(shù)，即腭側(cè)帶蒂瓣唇側(cè)卷入技術(shù)行軟組織擴增。銳性分離腭側(cè)淺層角化結(jié)締組織，深層帶蒂結(jié)締組織進行剝離，唇側(cè)潛行剝離，形成腭側(cè)深層帶蒂瓣，深層組織卷入唇側(cè)后縫合，使用該技術(shù)唇側(cè)豐滿度與牙齦乳頭指數(shù)都明顯提高，牙齦齦緣水平與鄰牙相協(xié)調(diào)，美學效果良好[17]。Tarnow和Scharf[18]指出在種植體頰側(cè)暴露并有小部分缺損修復(fù)時使用腭側(cè)旋轉(zhuǎn)結(jié)締組織瓣修復(fù)缺損，在種植體愈合帽近、遠中側(cè)做H形切口，形成尖端帶有腭側(cè)的結(jié)締組織瓣，將腭側(cè)結(jié)締組織旋轉(zhuǎn)折疊，插入頰側(cè)齦瓣內(nèi)側(cè)。該方法簡單易行，能有效的改善頰側(cè)軟組織凹陷缺損問題，但是軟組織移植量相對有限。

2.2 種植體周圍軟組織成型

2.2.1 改良方法種植取模 精確的復(fù)制軟組織袖口形態(tài)，通過制作臨時修復(fù)體起到對軟組織的引導(dǎo)成型作用，保證牙槽嵴有足夠的硬組織高度，促進牙齦乳頭的恢復(fù)，達到種植區(qū)美學修復(fù)效果。常規(guī)取模的精確性有待進一步提高，滿毅等[16]指出制作具有臨時修復(fù)體頸緣形態(tài)的個性化轉(zhuǎn)移柱能取得精確的復(fù)制效果，或者用改良取模方法即使用硅橡膠陰模個性化托盤對牙齦軟組織形態(tài)進行精確復(fù)制，通過在口外二次取模減少了對軟組織的刺激作用，增加了患者的舒適度，同時也能滿足對軟組織邊緣形態(tài)的準確復(fù)制[19]。

2.2.2 種植暫時修復(fù)體 現(xiàn)在的牙齦成型器均屬于圓形，無法達到天然牙橫斷面的結(jié)構(gòu)，故使用設(shè)計良好的臨時修復(fù)體不但對患者起到美學上的緩解作用，還能對愈合期的組織生長起到保護作用，有利于軟組織成形與愈合。過渡性修復(fù)體對種植體周圍軟組織的引導(dǎo)成型作用十分重要[20]。有專家認為，修復(fù)過程中應(yīng)用種植暫時修復(fù)體對種植體周圍軟組織進行誘導(dǎo)塑形，精確確定基臺及上部結(jié)構(gòu)的的形態(tài)與大小，將對最終美學修復(fù)效果起到至關(guān)重要的影響，連續(xù)使用臨時修復(fù)體6個月以上，軟組織成形效果較理想[21，22]。文獻[22]實驗表明，150例種植修復(fù)患者中, 應(yīng)用臨時冠進行種植牙齦誘導(dǎo)成型, 其修復(fù)效果分別為非常滿意和基本滿意, 不存在不滿意, 非常滿意的修復(fù)成功率為98 %。

2.2.3 個性化鑄瓷基臺 金屬基臺金屬色透過牙齦外露，無法滿足所有患者需求[23]。前牙種植區(qū)涉及美觀修復(fù)，重建紅色和白色美學成為修復(fù)成功的關(guān)鍵。Ekfeldt等[24]對130例患者185顆牙行個性化氧化鋯基臺修復(fù)，并進行5年臨床回顧性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)此類基臺在植入后短期內(nèi)具有良好的性能，觀察時間內(nèi)的操作和生物學并發(fā)癥發(fā)生率都很低，患者對修復(fù)效果的滿意度都很高。使用個性化鑄瓷基臺不僅能根據(jù)每一個患者的不同需求制定角度直徑合適的基臺，而且在前牙區(qū)涉及美觀問題，鑄瓷基臺可以更好的恢復(fù)白色美學，避免金屬色外露。

2.2.4 牙冠修復(fù) 使用前述方法仍然無法達到理想修復(fù)效果時，可根據(jù)需要在牙頸部設(shè)計牙齦瓷，輔助恢復(fù)紅色美學。種植牙與鄰牙之間接觸點距離牙槽嵴頂小于5mm有助于牙齦乳頭的成型，盡可能消除“黑三角”。Choquet等[25]研究發(fā)現(xiàn)，當兩牙冠之間的鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5mm時，乳頭存在率為100%；>5mm時，乳頭存在率則低于50%。另外，種植牙冠的咬合恢復(fù)直接影響植體的成功率，平衡咬合接觸，消除咬合高點，避免種植體受力不均衡。

3 定期隨訪與維護

3.1 牙齦評價指標 美學效果評價可以分為主觀評價和客觀評價。主觀評價常用的方法有簡單的樣本問卷調(diào)查研究和視覺模擬評分兩種方法，該評價方法臨床操作比較簡單，但是受患者個體與主觀因素影響，可重復(fù)性差，需要制定盡量客觀的評價系統(tǒng)彌補其隨意性?；颊唠S訪復(fù)診時使用牙齦美學指數(shù)、牙冠美學指數(shù)和紅色美學指數(shù)等指標均可對種植修復(fù)后牙齦進行系統(tǒng)性評分。

3.2 戴冠后牙周處理 種植義齒牙周的探診是隨訪的重要檢查內(nèi)容，種植體牙周探針要使用塑料與尼龍?zhí)结槣p少對種植體的損傷，力度合適并控制在0.2N以內(nèi)避免對牙齦的刺激。詳細記錄6個不同位點牙周的探診深度，復(fù)診測量值與種植戴冠后即刻牙周探診深度的記錄值相比較，有明顯差異或探診深度大于3mm時及時給予牙周袋內(nèi)派力奧上藥，并行X線檢查確定種植體周圍有無低密度影像。牙周上藥每4d1次，3～4次為一療程，觀察探診深度有無改變。告知患者注意口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查維護種植體的穩(wěn)定性。

綜上所述，上頜前牙區(qū)的軟組織美學修復(fù)需要醫(yī)師在整個醫(yī)療過程中做出科學準確的判斷，采用正確的治療方法，從術(shù)前風險因素評估到種植一期和二期軟組織的增量、術(shù)后軟組織形態(tài)的維護和牙周處理都應(yīng)該引起醫(yī)師的重視，保證種植成功率的不斷提升以達到更高的美學要求。

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(2016-02-11收稿 2016-07-29修回)

(責任編輯 郭 青)

孔垂宇娟，碩士研究生。

1.210000，錦州醫(yī)科大學研究生武警后勤學院培訓(xùn)基地；2.300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院口腔科

韓澤民，E-mail:wjyykq2014@163.com

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