顧玉嬋，趙　蓉，田　彪，楊菲菲，王利麗，陳　敏，王樹鶴

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腹腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效

顧玉嬋1,4，趙蓉1，田彪2，楊菲菲3，王利麗4，陳敏4，王樹鶴1

目的探討腹腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)用于治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的應(yīng)用價值。方法回顧性分析了北京軍區(qū)總醫(yī)院2010-01至2015-07收治的14例應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合UAE治療的外生型CSP患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及療效。結(jié)果術(shù)前行UAE的13例患者腹腔鏡下首次治療成功，術(shù)后2～5 d復(fù)查血HCG，HCG檢測結(jié)果為25.9～5657.0 mU/L，平均為2094.5 mU/L；同術(shù)前相比，平均下降89.64%±11.55%。術(shù)前未行UAE的1例患者術(shù)中因出現(xiàn)大出血而急診輸血+中轉(zhuǎn)開腹行瘢痕病灶切除術(shù)+子宮動脈栓塞術(shù)。14例均治愈出院且無復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合UAE治療外生型CSP較直觀、安全、有效，術(shù)前應(yīng)用UAE能有效減少術(shù)中出血，術(shù)中應(yīng)用UAE能有效控制出血。

外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；腹腔鏡；子宮動脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種少見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，是一種異位妊娠，指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位。而外生型CSP為種植于瘢痕處的妊娠囊種植部位較深，并逐漸向肌層及子宮漿膜面生長。隨著妊娠囊的生長，隨時面臨著大出血、子宮破裂，甚至切除子宮、喪失患者生命等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期診斷及合理治療極其重要。外生型CSP有效的治療方法主要為手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)，其存在很多弊端，比如經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后容易造成腸粘連、子宮和內(nèi)膜的損傷；經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)中容易損傷膀胱等。筆者收集了14例外生型CSP采用子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕病灶切除術(shù)的病例，探討該種治療方法的有效性及安全性，雖然病例數(shù)較少，但這為臨床上外生型CSP的治療提供了參考意見。

1　對象與方法

1.1對象2010-01至2015-07北京軍區(qū)總醫(yī)院收治的外生型CSP患者，且均采用腹腔鏡聯(lián)合UAE治療的患者14例。其中3例(3/14)外院初診誤診為早孕給予人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)等其他治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常情況入院。年齡23～43歲，平均32.1歲，孕次2～7次，產(chǎn)次1～2次，既往人流次數(shù)為1～4次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間0.5～13年，平均4.5年。血β-HCG均升高，為70.6～148 410.0 mU/L，平均36 695.9 mU/L。14例中,6例主訴陰道流血，3例表現(xiàn)為陰道出血伴腹痛，5例無明顯癥狀。14例入院時均通過超聲確診：表現(xiàn)為超聲下可見孕囊或于宮腔下段與剖宮產(chǎn)切口處可見稍高回聲或不勻質(zhì)回聲；其中4例超聲下可見卵黃囊,4例可見胎心及胎芽,8例可見豐富的血流信號。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)有前次剖宮產(chǎn)史；(2)停經(jīng)史；(3)尿或血HCG(+)；(4)超聲下診斷外生型CSP；(5)腹痛或陰道出血的表現(xiàn)。其中前四項為必備條件。超聲下外生型CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1997年Godin等[1]提出的超聲下CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、2003年Jurkovic等[2]補充的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)及2000年Vial等[3]提出的CSP分型標(biāo)準(zhǔn): (1)宮腔內(nèi)沒有妊娠囊；(2)宮頸管內(nèi)沒有妊娠物；(3)孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕處；(4)妊娠物與膀胱間的肌層較薄或缺陷;(5)CSP患者超聲下孕囊種植部位的血流較豐富;(6)臟器滑動征陰性, 即經(jīng)陰道探針在宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時胎囊位置不發(fā)生移動;(7)外生型CSP為種植于瘢痕處的妊娠囊種植部位較深，并逐漸向肌層及子宮漿膜面生長。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)此次入院合并其他治療疾??；(3)術(shù)后病理檢查結(jié)果不是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.2治療方法

1.2.1UAE本研究中13例術(shù)前行UAE，造影結(jié)果均提示，雙側(cè)子宮動脈迂曲增粗，子宮體增大，細(xì)小血管分支增多，可伴有少許造影劑外溢。于主動脈處注入地塞米松10 mg，然后分別于雙側(cè)子宮動脈開口處注入明膠海綿顆粒直至子宮動脈血流停滯及雙側(cè)子宮動脈分支閉塞完全。剩余1例術(shù)前未行UAE而術(shù)中發(fā)生大出血的患者，給予緊急輸血+中轉(zhuǎn)開腹行子宮瘢痕病灶切除術(shù)后急診行雙側(cè)UAE+右側(cè)卵巢動脈栓塞術(shù)。造影結(jié)果示：雙側(cè)子宮動脈變細(xì)呈痙攣狀態(tài)，其中左側(cè)子宮動脈遠端可見造影劑露出血管進入宮腔；右側(cè)卵巢動脈增粗，并參與子宮供血。使用明膠海綿顆粒栓塞直至造影示栓塞效果良好。術(shù)后給予局部加壓包扎、右下肢制動，常規(guī)抗生素預(yù)防感染等處理。

1.2.2腹腔鏡手術(shù)13例UAE后0.5～73 h(平均37.1 h)，在腹腔鏡下常規(guī)行瘢痕病灶切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血不多。1例曾于外院先行清宮術(shù)患者因清宮術(shù)后HCG:70.62 mU/L，術(shù)前未予UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段呈紫藍色明顯突出，范圍約6 cm，與膀胱界限不清，手術(shù)過程中出血洶涌，短時間內(nèi)達2000 ml，立即啟動搶救機制，給予抗休克及中轉(zhuǎn)開腹行瘢痕病灶切除術(shù)等處理。隨后聯(lián)系導(dǎo)管室行急診栓塞術(shù)，過程順利，累計出血達4200 ml,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。術(shù)后定期復(fù)查婦科超聲、化驗血HCG下降情況等。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)效果先行UAE治療13例手術(shù)均一次性成功，手術(shù)時間為1.5～4.0 h，平均2.6 h，術(shù)中出血量為10～200 ml,平均80.0 ml,常規(guī)預(yù)防性抗生素應(yīng)用3 d，術(shù)后住院時間為4～7 d，平均5.8 d。先期未行UAE的患者術(shù)中出現(xiàn)大出血給予緊急輸血、中轉(zhuǎn)開腹及栓塞術(shù)等處理后轉(zhuǎn)入ICU。

2.2HCG值手術(shù)前后變化先行UAE治療13例術(shù)后2～5 d復(fù)查血HCG，HCG檢測結(jié)果為25.9～5657.0 mU/L，平均2094.5 mU/L。同術(shù)前相比，平均下降89.64%±11.55%。上述患者出院后每周復(fù)查HCG直至正常，降至正常的時間平均為術(shù)后2～3周，剩余1例術(shù)前未行UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術(shù)且術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療后未定期復(fù)查血HCG，再次轉(zhuǎn)入婦科后(術(shù)后第6天)復(fù)查血HCG值降至正常(2.0 mU/L)。

2.3隨訪情況14例患者定期復(fù)查婦科超聲，觀察術(shù)后超聲完全恢復(fù)正常的最長時間為2個月。術(shù)后隨訪到的患者月經(jīng)恢復(fù)時間為36～68 d，其中有3例早孕并再次行人工流產(chǎn)術(shù)，1例發(fā)生輸卵管異位妊娠，無一例再次發(fā)生CSP。

3　討　　論

3.1UAE聯(lián)合腹腔鏡治療的優(yōu)勢目前，對于CSP尚無規(guī)范化的治療方案，臨床上對于外生型CSP常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方案主要有經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)[4]、經(jīng)腹瘢痕病灶切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方案弊端很多，比如經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后容易造成腸粘連、子宮和內(nèi)膜的損傷，因此，一般只有在腹腔鏡設(shè)備不齊全、醫(yī)師技術(shù)不嫻熟的情況才把開腹手術(shù)作為首選，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)中懷疑子宮破裂或大出血需要急診行子宮切除時往往需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)雖然損傷小、恢復(fù)快，但因患者有前次剖宮產(chǎn)史，術(shù)中可能存在盆腔粘連，容易造成術(shù)中損傷膀胱，且目前其相關(guān)報道較少，有效及安全性尚需要大樣本、多中心的臨床試驗研究。而腹腔鏡手術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅能快速除去妊娠組織，縮短HCG降至正常的時間，而且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、保留了患者的生育功能，瘢痕病灶切除后重建子宮下段的結(jié)構(gòu)，能降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。腹腔鏡下視野清晰，直視下分離盆腔粘連，盡量減少副損傷。UAE能通過阻斷種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤組織的血供使妊娠病灶壞死吸收；術(shù)前應(yīng)用能減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)成功率；對于術(shù)中發(fā)生的大出血，UAE能迅速發(fā)現(xiàn)出血部位并迅速阻斷供血動脈達到迅速止血的作用。而且，因栓塞所用材料明膠海綿顆粒在2～3周會溶解吸收[5,6]，從而恢復(fù)子宮的功能，保留患者的生育功能[7]。總之，目前UAE聯(lián)合腹腔鏡下病灶剔除術(shù)對于外生型CSP為較佳的治療方案。

3.2治療時機選擇目前，栓塞最常用的材料為明膠海綿顆粒，它為暫時性中效栓塞劑，其進入血管后繼發(fā)性引起血小板的聚集[8]，3 d后栓塞形成較為完全。但栓塞術(shù)后1周側(cè)支循環(huán)開始建立，因此，不建議手術(shù)在栓塞后超過1周進行。也有學(xué)者認(rèn)為栓塞后24～48 h應(yīng)及時手術(shù)，若延緩去除病灶時間，會因血流阻斷后瘢痕組織越發(fā)脆弱而增加穿孔和大出血的危險。栓塞術(shù)后24～48 h行手術(shù)治療，且均取得了令人滿意的治療效果[9,10]。本研究中，術(shù)前應(yīng)用UAE的13例患者，UAE后聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的時間間隔為0.5～73 h(平均為37.1 h)，術(shù)中出血量為10～200 ml,平均為80.0 ml,無一例出現(xiàn)術(shù)中大出血，栓塞后效果滿意。

3.3手術(shù)要點及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)因前次剖宮產(chǎn)術(shù)后可能形成盆腔廣泛粘連，行病灶切除前應(yīng)常規(guī)分離粘連及下推子宮膀胱返折腹膜，分離過程中注意勿損傷重要血管，并且在分離膀胱子宮粘連的過程中避免損傷膀胱。術(shù)中為減少出血，可以于子宮下段注射稀釋的垂體后葉素，術(shù)中用超聲刀或單極電刀沿瘢痕處妊娠組織邊緣切除病灶，電凝止血，然后用可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮缺損，可以降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。關(guān)腹前用生理鹽水沖洗盆腹腔并觀察有無活動性出血，可以于創(chuàng)面局部覆以止血及防粘連材料等以達到止血及防粘連的作用，切除組織送病理。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者腹痛及陰道出血情況，隔日復(fù)查血清HCG下降情況及每周復(fù)查超聲，若HCG不下降甚至上升或超聲結(jié)果持續(xù)異常，提示治療失敗，應(yīng)給予二次治療。

3.4主要經(jīng)驗及教訓(xùn)為了達到預(yù)期的手術(shù)效果，常在栓塞動脈前，經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注化療藥物(MTX等)而達到止血、殺胚的雙重目的?？紤]到MTX使用后會出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔炎、肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，本研究中14例患者栓塞過程中均未結(jié)合MTX灌注化療。先行UAE治療的13例術(shù)中出血量平均為80.0 ml,出血量較少，術(shù)后住院時間及HCG下降速度等也較為滿意，驗證了UAE過程中應(yīng)用化療藥物與單獨行UAE治療在治療效果上無顯著差異的相關(guān)報道[6]。剩余1例因于外院行清宮術(shù)后HCG(70.62 mU/L)低，術(shù)前未予UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)大出血，從而得到以下教訓(xùn)：血清HCG值的高低在一定程度上并不能準(zhǔn)確反映胚胎的活性及患者的病情，即使HCG值較低，仍有術(shù)中發(fā)生大出血的可能，這充分說明術(shù)前應(yīng)用UAE對于手術(shù)成功的重要性。

3.5術(shù)后對生育的影響目前尚缺乏足夠的隨診資料來提示CSP患者術(shù)后再次妊娠的結(jié)局。有相關(guān)報道顯示了術(shù)后較高的成功再生育率和較低的再次CSP發(fā)生率[11,12]。但這些資料有限，而且CSP再次妊娠后應(yīng)注意再次CSP、胎盤植入及子宮破裂的可能。本研究中14例術(shù)后有3例早孕并再次行人工流產(chǎn)術(shù)，1例發(fā)生輸卵管異位妊娠，無一例再次發(fā)生CSP。

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡聯(lián)合UAE對于外生型CSP是一種相對安全、有效的治療方法，術(shù)前應(yīng)用UAE能減少術(shù)中出血，術(shù)中應(yīng)用UAE能有效控制出血，腹腔鏡下病灶切除術(shù)能迅速切除妊娠物，并且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)后對患者遠期再次妊娠的結(jié)局尚缺乏充足的數(shù)據(jù)。

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(2015-10-12收稿2016-01-16修回)

(責(zé)任編輯張楠)

Therapeutic effect of laparoscopy combined with uterine artery embolization in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy

GU Yuchan1,4，ZHAO Rong1，TIAN Biao2, YANG Feifei3, WANG Lili4，CHEN Min4, and WANG Shuhe1.

1.Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China；2. Graduate School, North China University of Science and Technology,Tangshan 063000，China；3. Department of Medicine,The People’s Hospital of Yanshan County, Cangzhou 061300, China；4. Graduate School, Dalian Medical University, Dalian 116044, China

ObjectiveTo analyze the application value of laparoscopy combined uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous cesarean scar pregnancy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical manifestations, diagnosis, treatment and curative effect in the 14 cases of exogenous cesarean scar pregnancy treated by laparoscopy combined with uterine artery embolization，admitted in Beijing Military General Hospital from January 2010 to July 2015.ResultsOf the 14 cases, 13 cases of laparoscopic treatment ended up success fully for the first time who underwent were operated UAE before the operation. The blood HCG test result 2-5 d postoperative on was 25.9-5657.0 mU/L with an average of 2094.5 mU/L, on average lower by 89.64%±11.55% compared with the preoperative HCG test results. One patient without preoperative UAE had massive hemorrhage received emergent blood and transferred to transfusion laparotomic scar lesion resection + uterine artery embolization. All the 14 patients were cured and discharged, and none of them was re-admitted.ConclusionsLaparoscopy combined with uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous CSP is intuitive,safe,effective, and preoperative application of UAE can effectively reduce the intraoperative bleeding. Intraoperative application of UAE can effectively control the bleeding.

exogenous cesarean scar pregnancy;laparoscopy;uterine artery embolization

顧玉嬋，碩士，醫(yī)師。

1.100700,北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.063000唐山，華北理工大學(xué)研究生院；3.061300滄州，鹽山縣人民醫(yī)院內(nèi)科；4.116044，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院

王樹鶴，E-mail: haotongzhi8@ sina.com

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