蘇以林，閔　敏，馮耀華

（廣東鶴山市人民醫(yī)院，廣東鶴山529700）

?

探討臨床帶教中醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

蘇以林，閔敏，馮耀華

（廣東鶴山市人民醫(yī)院，廣東鶴山529700）

摘要：基于目前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，闡述醫(yī)患溝通的重要性，分析國內(nèi)外醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀，探討在臨床帶教中對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的方式方法，以期提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，成為一名合格的臨床醫(yī)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通能力；醫(yī)學(xué)教育；臨床帶教

醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論知識需要在臨床實踐中加以鞏固，將理論知識轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能。進入臨床實習(xí)后，醫(yī)學(xué)生面臨著角色的轉(zhuǎn)換，在帶教教師面前是學(xué)生，在患者面前是醫(yī)生。對于臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生而言，如何轉(zhuǎn)換好角色，是職業(yè)生涯中的一個挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)學(xué)生面對患者無時無刻不存在醫(yī)患溝通問題，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是一個非常嚴峻的現(xiàn)實問題。

1　我國醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀

1.1醫(yī)患溝通教育在醫(yī)學(xué)教育中缺位

當(dāng)下我國日益加劇的醫(yī)患矛盾原因是多方面的、綜合性的，但作為醫(yī)生能為緩解醫(yī)患矛盾做什么貢獻呢？唯有提高技術(shù)水平，增強醫(yī)患溝通能力才是解決之路。培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)事業(yè)薪火相傳的一項偉大事業(yè)。醫(yī)患溝通技能已被列為本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中七大領(lǐng)域之一[1]，可見醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)診療過程中起著非常重要的作用。但目前在我國的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)患溝通的專業(yè)化教育是缺位的，醫(yī)患溝通教育只限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)中，僅僅2～3個學(xué)時，沒有獨立的溝通教育時間。這種現(xiàn)狀對臨床工作造成不良后果，引發(fā)的醫(yī)患沖突不勝枚舉。最為經(jīng)典和特殊的案例為2007年“孕婦李麗云案件”，患者的代理人始終拒絕簽字手術(shù)，醫(yī)院方雖付出很大努力，但最終孕婦和腹中胎兒全部死亡。撇開醫(yī)事法律和醫(yī)學(xué)倫理問題，單從醫(yī)患溝通方面值得我們深入思考。該案例體現(xiàn)了一系列醫(yī)患溝通能力的缺失，這也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“重病輕人”診療思想造成的，沒有完成從生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。

1.2醫(yī)學(xué)人文教育缺失

我國從高中階段開始到大學(xué)階段實行文理分科教育，臨床醫(yī)學(xué)均是招收理科生，不論是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段還是臨床見習(xí)、實習(xí)階段，教師和學(xué)生均注重醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的教與學(xué)，對人文社會科學(xué)沒有給予足夠重視。而醫(yī)學(xué)恰恰是自然科學(xué)和人文社會科學(xué)緊密結(jié)合的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)知識的結(jié)構(gòu)性缺失，影響了其對疾病社會心理因素的關(guān)注，使其難以形成人文精神。

1.3醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的影響

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床技術(shù)的發(fā)展日新月異，特別是在現(xiàn)代信息技術(shù)浪潮下，其理論及技術(shù)的傳播速度之快前所未有，加之受就業(yè)壓力影響，臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生將主要精力放在醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)與操作技能訓(xùn)練上，在診斷上過多依賴現(xiàn)代化的檢驗和檢查手段，大大壓縮問病查體時間，忽視與患者的溝通與交流。在這種氛圍下耳濡目染，醫(yī)學(xué)生自然會淡化醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)與掌握。

2　國際上醫(yī)學(xué)界對醫(yī)患溝通教育的研究

國際上特別是北美的醫(yī)學(xué)界對醫(yī)患溝通做的系統(tǒng)研究，值得我們關(guān)注和借鑒。從1991年的多倫多共識宣言、1999年國際共識宣言到2002年卡拉馬佐共識宣言，均對醫(yī)患溝通教育逐漸深入提出醫(yī)學(xué)教育本科階段溝通教學(xué)和評估工作的建議，設(shè)置以溝通為導(dǎo)向的課程體系，構(gòu)建溝通模型。2004年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與患者的溝通技能作為臨床技能考核內(nèi)容納入美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，若沒有臨床醫(yī)患溝通能力專業(yè)化系統(tǒng)訓(xùn)練是不可能通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的。例如，美國喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心實施的POM（醫(yī)學(xué)實踐課）醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，以臨床倫理與醫(yī)患溝通為主干，貫穿于該學(xué)院4年的醫(yī)學(xué)教育中；其自1993年秋引入，現(xiàn)已成為一種非常成熟的教育模式，是按照生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式進行設(shè)計和實施的，對醫(yī)學(xué)倫理、溝通技能每一年級提出由簡單到復(fù)雜的不同目標和要求，滿足醫(yī)學(xué)生成為一名臨床醫(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度等各個方面的要求[2]。

3　結(jié)合現(xiàn)實條件，加強臨床帶教中醫(yī)患溝通教育

根據(jù)我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及不同教育層次的要求，同時基于每個教學(xué)醫(yī)院的硬件和軟件建設(shè)水平，需要探索和選擇適合自身條件的方式方法進行醫(yī)患溝通教育。

3.1提高帶教教師素質(zhì)

臨床帶教中帶教教師的言傳身教對醫(yī)學(xué)生的影響是巨大的，模仿和實踐是醫(yī)學(xué)生的主要學(xué)習(xí)手段，帶教教師需注重自身言行舉止，樹立榜樣意識。帶教中向醫(yī)學(xué)生強調(diào)醫(yī)患溝通的必要性和重要性，站在法律和道德的層面，讓其提高思想認識，轉(zhuǎn)變觀念，認識到人文精神是醫(yī)學(xué)的核心價值。

3.2因材施教，循序漸進

在臨床帶教中防止急躁，實習(xí)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過多年理論學(xué)習(xí)和見習(xí)進入實習(xí)階段，年齡在20歲左右，有一定的人生閱歷和人際溝通能力，因此應(yīng)根據(jù)每個學(xué)生特點因材施教。首先要對實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行包括病史采集、體格檢查、口頭和文字報告病例等臨床能力的訓(xùn)練，使其完成由學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換；逐步過渡到復(fù)雜的臨床模擬情境，訓(xùn)練如何與患者家屬溝通，與兒童、老年人等特殊患者溝通，特殊信息的采集，壞消息的告知，讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生體會職業(yè)成長的經(jīng)歷，主動探索溝通技能。這也是教育中的難點，現(xiàn)在實習(xí)醫(yī)學(xué)生大都是“90后”獨生子女，有時代共有的性格缺陷，做事缺乏主動性，易以自我為中心。同時，帶教教師由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往只讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生在旁觀摩，減少了實習(xí)醫(yī)學(xué)生動手訓(xùn)練的機會。

3.3因地制宜，教學(xué)互動

良好的醫(yī)患溝通有利于臨床實習(xí)操作，中醫(yī)所說的望聞問切，西醫(yī)講的問診及視觸叩聽的體格檢查，均是良好醫(yī)患溝通的過程。在此過程中，若是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，有完善的臨床教學(xué)設(shè)施，有引入標準化病人的教學(xué)，有溝通效果的量化評價標準。而在我們這類二級甲等教學(xué)醫(yī)院，如何進行醫(yī)患溝通教學(xué)呢？我們首先采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，對一種疾病的診斷、治療方法、病情變化、治療終結(jié)、出院等方面的溝通要點進行講授。其實這些內(nèi)容與書本上講授的每種疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等內(nèi)容一致。緊扣課本將一種疾病的知識全面系統(tǒng)地傳授給實習(xí)生，在實習(xí)生掌握要點的情況下再去與患者溝通。為了增強教學(xué)效果，帶教中還可采用情景模擬及角色互換方法，帶教教師充當(dāng)患者角色，實習(xí)生對教師進行問診及查體，教師加以輔導(dǎo)。實習(xí)生相互間充當(dāng)患者和醫(yī)生角色進行問診及查體，可提高其學(xué)習(xí)主動性，使其盡快適應(yīng)臨床工作。病房內(nèi)帶教教師示范問診及體格檢查，然后由實習(xí)生對患者進行問診及查體，帶教教師現(xiàn)場旁聽，結(jié)束后進行小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗和不足之處。定期批閱實習(xí)醫(yī)學(xué)生采集病史后書寫的病歷，對不足之處加以歸納并講評。這種帶教方法獲得了較好的效果，能讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生迅速掌握一定的醫(yī)患溝通技能。

3.4掌握語言與非語言技巧

在日常臨床帶教中，針對遇到的不同情況，見縫插針地利用碎片時間，給實習(xí)醫(yī)學(xué)生傳授醫(yī)患溝通的一些語言和非語言技巧，讓實習(xí)生明白正確得體的語言會使醫(yī)患溝通更加順暢[3]。（1）運用得體的稱呼語。一定要根據(jù)患者的身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求恰當(dāng)，以使患者得到心理上的滿足，感覺到醫(yī)患間的親近。（2）語言表達簡潔、準確，解釋清晰，一定要因人而異，多用打比方等通俗易懂的語言，少用專業(yè)術(shù)語。（3）講究提問技巧，使用保護性語言。（4）多贊美，以緩解患者患病后的消極心理。（5）注意語速、語調(diào)和語句，學(xué)會雙向交流，學(xué)會傾聽，學(xué)會含蓄語言表達。（6）不要隨意評價他人的治療方式、方法及治療水平等。

醫(yī)生行為舉止的變化均會對患者的心理及情緒產(chǎn)生微妙的影響。故需要實習(xí)醫(yī)學(xué)生掌握一定的非語言技巧[4]。（1）醫(yī)生要著裝整齊、舉止端莊、態(tài)度和藹。（2）善于運用面部表情，要細心觀察患者的面部表情，應(yīng)將有同情、溫馨和關(guān)愛的面部表情傳達給患者。（3）學(xué)會與患者的目光交流，視線不能游移。給患者檢查和治療時要專注，給人以信任感和安全感。（4）手勢溝通。對說話不方便的患者，可借助手勢動作輔助解釋問題和描述病情，加深患者的理解。（5）學(xué)會傾聽，與患者交流保持一定距離，給患者留下合理的空間。（6）學(xué)會理解和解讀患者的非語言行為，以理解患者的情緒，并及時作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

醫(yī)患溝通是疾病治療與人文關(guān)懷相結(jié)合的最基本方式，是密切醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。臨床帶教中醫(yī)患溝通教育不但要借鑒美國醫(yī)學(xué)教育的宏觀理念、理論，如“以患者為中心”的溝通理念，微觀的教學(xué)技術(shù)如POM醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[2]，醫(yī)患溝通“十條金律”[6]，等等，更要結(jié)合我國現(xiàn)實情況，摸索出適合我國的教育模式，以便學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通相關(guān)知識及技巧，并在臨床中應(yīng)用，達到醫(yī)患溝通三層修煉中“忘記”溝通的最高境界[7]，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻：

[1]張綮達，周同甫.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社，2002.

[2]唐健.醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)教育中的地位與實現(xiàn)方式[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008.

[3]朱婉兒.醫(yī)患溝通基礎(chǔ)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2009.

[4]方克偉，李澤惠，楊寬達，等.善用體態(tài)語言構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2007，28（4）：71－72.

[5]唐雪梅.醫(yī)患溝通中語言與非語言技巧的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（4）：462－463.

[6]鄭進.美國院前急救醫(yī)患溝通“十條金律”解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（12B）：76－78，92.

[7]趙萍，王俊平.醫(yī)患溝通的三層修煉[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（3）：41－42.

中圖分類號：G421

文獻標識碼：B

文章編號：1671－1246（2016）05－0096－02