徐　晶，徐世翔

?

床邊氣管切開1416例

徐晶1，徐世翔2

氣管切開術(shù)；機械通氣；氣管插管；臨床；分析

氣管切開術(shù)是一種急救手術(shù)，最初僅用于解除喉梗阻引起的呼吸困難。隨著對呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應(yīng)用范圍已有很大的擴展。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上需要人工氣道行機械通氣的患者越來越多，尤其是近年來隨著呼吸機的廣泛使用，床邊氣管切開較以前明顯增多。筆者收集1989-10至2014-12武警江蘇總隊醫(yī)院實施床邊氣管切開1416例，對床邊氣管切開術(shù)進行分析。

1　臨床資料

1.1一般資料1416例中，男1015 例，女401 例，年齡15～93歲，中位年齡56.7歲。按原發(fā)疾病分為為嚴重頜面外傷51例，喉氣管外傷38例，呼吸道燒傷35例，高位頸椎骨折致呼吸肌麻痹21例，甲狀腺術(shù)后窒息9例，雙側(cè)聲帶麻痹致呼吸困難7例，嚴重顱腦外傷76例(均為1997年前病例，自1998年始神經(jīng)外科自行氣管切開的病例不納入統(tǒng)計)，嚴重復(fù)合傷459例，藥物或食物中毒21例，心腦血管意外149例，格林巴利綜合征致呼吸肌麻痹8例，心肺復(fù)蘇后14例，其余病例為因外傷、手術(shù)或感染而需要機械通氣的患者。氣管切開時間：最短為發(fā)病后1 h內(nèi)，即到院后立即施行；最長者經(jīng)氣管插管3周施行；其中發(fā)病后5 d內(nèi)施行者1182例，占83.5%。

1.2病例選擇第1階段1989-10至2000-12，施行床邊氣管切開437例，其中432例都是在未先行氣管插管的情況下直接行床邊氣管切開，僅有5例(1.1%)經(jīng)氣管插管心肺復(fù)蘇成功10 d以內(nèi)接受床邊氣管切開；第2階段2001-01至2014-12施行1979例床邊氣管切開，除62例(包括喉氣管外傷、重度頜面外傷及部分不能插管或插管不成功的病例)未先行氣管插管，其余917例(93.7%)均在實施手術(shù)前先行氣管插管。

1.3方法手術(shù)均在重癥監(jiān)護病房患者床邊進行，均實施正規(guī)氣管切開術(shù)。手術(shù)麻醉方法為局部麻醉。手術(shù)過程：局麻后頸前正中自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指處做縱行或橫行切口，切開皮膚、逐層分離皮下組織、頸闊肌、頸前帶狀肌群，牽開或切斷甲狀腺峽部，暴露氣管前筋膜，穿刺確認氣管后，直接切開第2～4氣管環(huán)，有氣管插管者先緩慢退出氣管插管再切開第2～4氣管環(huán)，最后插入氣管套管。

1.4結(jié)果1416例中,氣管切開過程中死亡1例，系28歲女性，因頜下間隙感染致上氣道梗阻，窒息死亡。132例在氣管切開后2周內(nèi)死于原發(fā)病，12例出現(xiàn)傷口出血，出血時間均在氣管切開48 h內(nèi)，予重新打開傷口填塞凡士林紗條成功止血；2例出現(xiàn)縱隔氣腫，予胸腔閉式引流；術(shù)后脫管3例，分別發(fā)生在氣管切開后24、48、72 h，及時發(fā)現(xiàn)后按氣管切開術(shù)原則處理；氣管套管堵塞21例，均在氣管切開后1周內(nèi)發(fā)生，及時給予更換氣管套管；除3例嚴重喉氣管外傷致喉狹窄未能拔管，其余患者均于術(shù)后5～30 d拔管。拔管后切口不縫合，蝶形膠布固定，無菌敷料包扎，7～14 d自行愈合。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2　討　　論

氣管切開術(shù)是一種急救手術(shù)，系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上需要人工氣道行機械通氣的患者越來越多，尤其是近年來隨著呼吸機的廣泛使用，床邊氣管切開較以前明顯增多[1]。因此，探討氣管切開的適應(yīng)證，尤其是機械通氣的患者在什么情況下需要氣管切開，選擇什么時機，以及氣管切開前是否要氣管插管、如何盡可能地避免手術(shù)并發(fā)癥等方面就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，武警江蘇總隊醫(yī)院1989-10到1999-10，床邊氣管切開僅為168例，而2013-12至2014-12就施行了床邊氣管切開術(shù)152例(不包括神經(jīng)外科ICU患者)，由此可見，床邊氣管切開較以前明顯增加。

氣管切開術(shù)是最古老的手術(shù)之一，作為一種常用的搶救和治療方法，有較高的臨床應(yīng)用價值。常規(guī)氣管切開的適應(yīng)證大家已達成共識[2]。但在臨床工作中，大量的氣管切開手術(shù)往往需要在患者床邊施行，其具體的手術(shù)適應(yīng)證，目前為止，教科書及文獻中至今尚未提及。根據(jù)多年床邊氣管切開的體會，筆者認為下列幾種情形下需要施行床邊氣管切開：(1)各種原因所導(dǎo)致的急性喉梗阻，由于患者病情危急，來不及到手術(shù)室施行手術(shù)；(2)頭面部重癥外傷患者，伴有鼻腔、口腔活動性大出血，在便于止血的同時，為了預(yù)防血液涌入呼吸道致患者窒息死亡；(3)行機械通氣的患者，尤其是長期機械通氣的危重患者，由于患者身體上的各種管道較多，移動患者極為不便，不方便到手術(shù)室實施手術(shù)。

氣管插管是為解除呼吸困難，保證呼吸通暢，給予氣管內(nèi)麻醉及進行人工呼吸的常用方法[2]。氣管內(nèi)插管主要應(yīng)用于病情危急，不能承受氣管切開術(shù)者，可用氣管插管，迅速解除呼吸困難；呼吸困難短期內(nèi)可緩解而不必做氣管切開者。本研究發(fā)現(xiàn)，最初施行床邊氣管切開前，基本不進行氣管內(nèi)插管，容易造成手術(shù)后出血的均為這些早期病例，同時由于不常規(guī)先氣管插管而直接行氣管切開，極有可能將一些本可避免氣管切開的患者過早地進行了氣管切開，增加了患者的痛苦，加重了患者的經(jīng)濟負擔，加大了醫(yī)療風(fēng)險，增加了患者住院期間的并發(fā)癥。近年來，通過與麻醉科的協(xié)作，所有需要行床邊氣管切開的患者均在氣管切開前常規(guī)行氣管插管，需要行機械通氣的患者更是如此。實踐證明，施行床邊氣管切開前常規(guī)先行氣管內(nèi)插管在臨床中明顯利大于弊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床各科ICU中經(jīng)氣管內(nèi)插管機械通氣患者987例，其中不需要氣管切開即可脫機拔管的有213例，避免了患者不必要的痛苦；而其余774例患者由于氣管內(nèi)有插管，行床邊氣管切開過程中幾乎未再有手術(shù)并發(fā)癥。

臨床上選擇氣管切開與氣管插管最重要的決定因素是需要維持插管時間的長短。但患者預(yù)期插管多長時間才考慮氣管切開仍存在爭議。Rumbak等[3]進行了隨機對照研究，共納入120例患者，在機械通氣48 h以內(nèi)實施氣管切開者為“早期”組，機械通氣第14～16天實施氣管切開者為“晚期”組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開可以明顯降低機械通氣時間和ICU住院時間。本組經(jīng)氣管插管機械通氣后又行氣管切開的774例進行分析，以氣管插管7 d為分界，將氣管插管時間小于7 d的定義為早期氣管切開，將氣管插管時間大于等于7 d的定義為晚期氣管切開，其中早期氣管切開593例，晚期氣管切開181例，早期切開組中最終死亡74例(12.5%), 晚期氣管切開中最終死亡49例(27.1%),似乎早期切開組最終病死率明顯低于晚期氣管切開組，這一觀點與盧院華等[4，5]的觀點基本一致。

綜上所述，氣管插管術(shù)迅速且簡便易行，插管后能立刻緩解患者呼吸困難，通過插管能及時吸氧和清除呼吸道分泌物，顯著減輕缺氧癥狀[6，7]。氣管插管后如病情需要行氣管切開也能有效避免氣管切開中的窒息，減少氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥，進而提高患者對手術(shù)的耐受性。同時，氣管插管也便于手術(shù)者尋找氣管，縮短手術(shù)時間，將一個緊急手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)，增加手術(shù)的安全性。相對于正規(guī)氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管插管后的手術(shù)更加安全。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻喉科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：472-483.

[2]田勇泉,孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:229-230.

[3]Rumbak M L,Newton M,Truncale T,etal.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translarygeal incubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients[J].Crit care Med,2004,32(8):1689-1694.

[4]盧院華,邱曉華,郭風(fēng)梅,等.氣管切開時機對長期機械通氣患者預(yù)后的影響的meta分析[J].中華外科雜志,2011,49(2):166-171.

[5]王會青,亢宏山,杜智勇, 等. 重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的防治研究[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2014,9(12):1147-1149.

[6]姜輝,王軍,俞森洋,等.慢性阻塞性肺病患者壓力支持通氣時的呼吸力學(xué)變化[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(9)：659-662.

[7]曲偉,張強,李霞,等.院外氣管插管在急危重癥患者搶救中的應(yīng)用[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2013,8(8):727-730.

(2015-05-28收稿2015-07-10修回)

(責(zé)任編輯郭青)

徐晶，本科生。

1.221004，徐州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系；2.225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院耳鼻喉科

徐世翔，E-mail:2052654965@qq.com

R767.9