高　平，鐘興國，葉　文，王　偉

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衛(wèi)勤綜合一體化保障防治軍事訓(xùn)練中勞力性熱射病14例

高平1，鐘興國1，葉文2，王偉2

勞力性熱射病；衛(wèi)勤綜合一體化保障；軍事訓(xùn)練

勞力性熱射病(exertional heat stroke，EHS)是重癥中暑中最嚴(yán)重的類型，患者由于暴露在高溫、高濕及無風(fēng)環(huán)境中重體力勞動或高強(qiáng)度運(yùn)動時(shí)發(fā)病，多為平時(shí)健康的年輕人，高發(fā)人群為運(yùn)動員或軍事訓(xùn)練中的官兵，易并發(fā)多器官功能障礙綜合征，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上。筆者總結(jié)2012年至2014年我院救治的軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)的14例EHS患者，通過衛(wèi)勤綜合一體化保障治療等措施，取得良好效果。

1　臨床資料

1.1一般資料14例均為男性戰(zhàn)士，年齡18-28歲，平均(22.4±3.2)歲，既往無心臟、腎臟等慢性疾病史，均為參加軍事訓(xùn)練時(shí)或訓(xùn)練后發(fā)病，其中10例參加了全副武裝越野長跑，4例參加長時(shí)間、高強(qiáng)度體能訓(xùn)練或考核，發(fā)病季節(jié)集中在5～9月份，雨后悶熱天氣多發(fā)。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、高熱、心動過速、意識障礙，其中伴有抽搐6例，休克5例，大小便失禁3例，1例因隱瞞感冒、低熱病史參加訓(xùn)練后未重視，返回營區(qū)后出現(xiàn)意識障礙、高熱、頻繁抽搐、休克等表現(xiàn)。所有患者均符合EHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法

1.2.1訓(xùn)練前預(yù)防與宣教(1)所有參訓(xùn)及保障人員均進(jìn)行了宣教及知識培訓(xùn)，熟悉了EHS的早期臨床表現(xiàn)、預(yù)防方法甚至急救措施。(2)排查參訓(xùn)官兵的健康狀況，對大病初愈、新入伍戰(zhàn)士或肥胖、身體健康狀況不佳的及時(shí)評估、進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練，甚至阻止參加訓(xùn)練考核；有1例戰(zhàn)士參加訓(xùn)練前后隱瞞感冒、發(fā)熱病史，導(dǎo)致EHS進(jìn)展，出現(xiàn)了高熱、驚厥、休克，甚至DIC、嚴(yán)重肝功能衰竭等臟器功能損害。(3)制定EHS預(yù)防及救治的詳細(xì)預(yù)案，根據(jù)訓(xùn)練、考核的規(guī)模、強(qiáng)度配備相關(guān)基數(shù)的藥品和器材，衛(wèi)勤保障分隊(duì)展開模擬演習(xí)，定人、定車、定位，研究應(yīng)急、處置及后送方案。(4)醫(yī)院ICU做好動員及物資、人員的準(zhǔn)備，以應(yīng)對大批病員的救治。

1.2.2現(xiàn)場急救與后送(1)衛(wèi)勤保障分隊(duì)8輛車輛攜帶50名保障人員，展開急診特診、門診藥房、重癥監(jiān)護(hù)及留觀后送四頂帳篷，共設(shè)立20張床位，配備發(fā)電機(jī)、電扇等散熱裝置，救護(hù)車全程跟隨訓(xùn)練巡邏保障；在訓(xùn)練中點(diǎn)及終點(diǎn)處設(shè)置兩處保障救護(hù)所，對途中每一名官兵跟隨評估。(2)訓(xùn)練中有多名戰(zhàn)士出現(xiàn)中暑先兆或者輕癥中暑患者，經(jīng)口服人丹或十滴水等藥物，補(bǔ)充涼開水、淡鹽水，解開衣扣或卸除隨身裝備以加強(qiáng)散熱等措施后好轉(zhuǎn)。(3)有12例重癥中暑患者早期表現(xiàn)為興奮、狂躁，后出現(xiàn)高熱、意識不清，現(xiàn)場立即轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，以涼水擦拭頭部、腋下及腹股溝等處，迅速降溫，以安定、丙泊酚等控制驚厥，迅速開放靜脈通道，1例因嚴(yán)重休克給予現(xiàn)場行中心靜脈置管，加強(qiáng)補(bǔ)液抗休克治療；另有2例返回營區(qū)后出現(xiàn)EHS表現(xiàn)。(4)重癥中暑患者經(jīng)現(xiàn)場處置后立即后送，醫(yī)護(hù)一對一隨車保障，繼續(xù)降溫、抗驚厥、補(bǔ)液抗休克治療，駐地醫(yī)院開通綠色通道，后送患者直接進(jìn)入醫(yī)院ICU進(jìn)一步搶救治療。

1.2.3訓(xùn)練后超前干預(yù)與綜合治療所有后送患者直接入ICU后評估排查，重癥患者除常規(guī)降溫、補(bǔ)液處理外，均搶先給予中心靜脈置管、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝及預(yù)防臟器功能損害等超前干預(yù)綜合治療，阻斷EHS進(jìn)一步發(fā)展。

1.2.3.1迅速降溫選取物理與藥物、體內(nèi)與體外相結(jié)合等綜合降溫方式，包括：(1)使用冰帽、冰毯、冰袋以及冰水或75%乙醇擦浴身體等物理降溫，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至20～24 ℃；(2)用4 ℃生理鹽水胃管注入并反復(fù)沖洗，同時(shí)用冰鹽水灌腸；(3)14例患者均持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚或力月西等控制驚厥，2例使用冬眠合劑藥物控制體溫；(4)控制輸液溫度，1例使用了連續(xù)性靜-靜脈血液濾過進(jìn)行持續(xù)血濾，降低核心溫度更加迅速確切。

1.2.3.2液體復(fù)蘇14例入院后立即開放中心靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓精確化指導(dǎo)補(bǔ)液。早期快速擴(kuò)容，補(bǔ)充林格液，以1000～1500 ml/h的速度輸注，使CVP上升至8 mmHg以上，后根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度。

1.2.3.3早期抗凝并改善微循環(huán)治療(1)根據(jù)凝血指標(biāo)結(jié)果，13例患者早期即使用低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝，1次/12 h×7d；(2)輸注低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉，每日補(bǔ)充新鮮冰凍血漿200～400 ml，人血白蛋白10～20 g；(3)適時(shí)使用山莨菪堿10～30 mg或酚妥拉明10～20 mg，復(fù)方丹參20～40 ml或前列地爾10 μg等改善微循環(huán)；(4)當(dāng)血小板<50×109/L時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充血小板。

1.2.3.4臟器功能保護(hù)(1)保護(hù)腦功能：入院后立即給予頭部亞低溫治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制熱驚厥，甘露醇脫水以減輕腦水腫，并給予腦細(xì)胞活化劑或促醒劑，如胞二磷膽堿、醒腦靜、納洛酮等。(2)保護(hù)腎功能：充分?jǐn)U容，提高平均動脈壓大于65 mmHg，堿化尿液，呋塞米利尿等，13例經(jīng)處理4～8 h后，尿量逐漸增多達(dá)0.5 ml/kg/h以上。1例因嚴(yán)重橫紋肌溶解、急性腎功能損傷給予行連續(xù)性血液凈化治療，以糾正高分解代謝狀態(tài)、清除肌紅蛋白及中、大分子炎性反應(yīng)介質(zhì)[2]。(3)保護(hù)肺功能：有12例出現(xiàn)不同程度的呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，其中6例鎮(zhèn)靜后呼吸功能不穩(wěn)定，超前給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)控血pH值、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)保護(hù)肝功能：8例患者進(jìn)行了保肝藥物治療，1例出現(xiàn)肝衰竭行血漿置換替代治療。(5)其他：使用烏司他丁10萬～20萬U×(7～14) d抗全身炎性反應(yīng)；制酸護(hù)胃保護(hù)胃腸道功能，調(diào)控血糖于6～8 mmol/L之間，預(yù)防感染，免疫調(diào)理治療，防止腎上腺皮質(zhì)功能不全等。

1.3結(jié)果14例中有13例好轉(zhuǎn)或痊愈出院，平均住院天數(shù)18 d，1例因出現(xiàn)急性肝功能衰竭、DIC、顱內(nèi)感染行人工肝、血液凈化、替代支持及手術(shù)清除感染灶等綜合治療，目前患者神志清楚，繼續(xù)住院康復(fù)治療。

2　討　　論

衛(wèi)勤綜合一體化保障是近年來我部在遂行多樣化任務(wù)及軍事訓(xùn)練中采取的加強(qiáng)保障的具體措施，通過貫穿訓(xùn)練前、訓(xùn)練中和訓(xùn)練后三個(gè)階段，對出現(xiàn)的各種疾病及意外情況進(jìn)行多層次、全覆蓋積極干預(yù)，以提高應(yīng)急保障能力。部隊(duì)在遂行任務(wù)和訓(xùn)練中，由于常常面對高溫、高濕等惡劣環(huán)境，易于發(fā)生EHS，嚴(yán)重者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性肝腎功能衰竭、血管內(nèi)皮損傷和彌漫性血管內(nèi)凝血形成甚至多器官功能衰竭[1-3]。通過衛(wèi)勤綜合一體化保障，衛(wèi)勤保障分隊(duì)建立野戰(zhàn)救護(hù)所提供全程保障，并與醫(yī)院ICU無縫對接進(jìn)行超前干預(yù)綜合治療，從多方位來預(yù)防并阻斷EHS的病理生理進(jìn)展，大大減少了高溫高濕環(huán)境下部隊(duì)EHS的發(fā)生，提高了其救治成功率，減少了并發(fā)癥及后遺癥。

鄭靜晨等[4]曾報(bào)道，采取一定的預(yù)防措施后，可以使高溫下大運(yùn)動量訓(xùn)練部隊(duì)的中暑發(fā)病率明顯降低至3.8%。我部在實(shí)施衛(wèi)勤綜合一體化保障中，訓(xùn)練前衛(wèi)勤保障人員通過相關(guān)培訓(xùn)，參訓(xùn)部隊(duì)進(jìn)行EHS相關(guān)知識的宣傳教育，尤其加強(qiáng)參訓(xùn)部隊(duì)的熱習(xí)服訓(xùn)練，使參訓(xùn)官兵逐漸適應(yīng)高溫、高濕環(huán)境，通過在生理耐受限度內(nèi)逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度，提高其生理功能達(dá)到高水平的熱習(xí)服，并不斷鞏固防止脫習(xí)服[5-6]。另外，擬定遂行任務(wù)及訓(xùn)練的保障方案，準(zhǔn)備充足的防暑用品、藥品及物資，加強(qiáng)衛(wèi)勤保障分隊(duì)的演練，對EHS的高危人群，如近期有發(fā)熱、腹瀉、曾患過中暑及肥胖的新戰(zhàn)士等，應(yīng)根據(jù)其身體狀況制定個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)督，有效地減少了EHS的發(fā)生。

在訓(xùn)練中衛(wèi)勤保障分隊(duì)全程跟蹤把關(guān)，對出現(xiàn)中暑癥狀的患者及時(shí)中斷訓(xùn)練，送入野戰(zhàn)救護(hù)所進(jìn)行降溫、補(bǔ)液治療，第一時(shí)間開放靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈置管；當(dāng)患者體溫>40 ℃或出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)初步降溫、補(bǔ)液處理無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即后送至醫(yī)院ICU。后送時(shí)隨行醫(yī)護(hù)人員需攜帶相關(guān)藥品、搶救器材和監(jiān)護(hù)設(shè)備，繼續(xù)補(bǔ)液、降溫，如冰敷、皮膚擦浴并保持通風(fēng)等；當(dāng)患者嘔吐、驚厥或窒息時(shí)，應(yīng)立即處理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管[7]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中為減少轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，直接與醫(yī)院ICU無縫對接，通過與ICU醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)全過程中狀況及治療措施，確?；颊咴贗CU能得到嚴(yán)密監(jiān)測和高質(zhì)量的后續(xù)治療。

由于EHS較經(jīng)典型HS更早出現(xiàn)急性腎衰竭、急性肝損害、DIC等多器官功能損傷，病情惡化快，病死率極高[8]。其治療的關(guān)鍵是迅速降低核心溫度、血液凈化以及防治DIC[6]。我部ICU利用綜合治療措施進(jìn)行超前干預(yù)，按照“九早一禁”的原則，即早降溫、早擴(kuò)容、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早血液凈化、早糾正凝血功能紊亂、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早抗感染、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)[6]，積極阻斷勞力性熱射病的進(jìn)程。通過運(yùn)用亞低溫治療儀控制體溫，早期鎮(zhèn)靜、抗驚厥以減少氧消耗及產(chǎn)熱，適時(shí)行連續(xù)性血液凈化治療以降低核心溫度，同時(shí)清除氧自由基、肌溶解及代謝廢物，早期抗凝、改善微循環(huán)及積極的全身臟器功能的保護(hù)，可加用中藥制劑如熱毒寧清熱解毒抗炎及調(diào)節(jié)免疫功能[9]。同時(shí)，加強(qiáng)對病情的監(jiān)測與評估，如APACHE Ⅱ評分可以用于預(yù)測EHS患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后[10]，13例患者均恢復(fù)良好，隨訪一年無任何后遺癥；1例患者因訓(xùn)練前即存在感冒、發(fā)熱，出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭、DIC，給予血漿置換治療達(dá)13次，并加強(qiáng)替代、血液凈化等綜合治療，后繼發(fā)顱內(nèi)感染轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療，目前神志清楚，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，針對部隊(duì)軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)的EHS的預(yù)防、救治，需要貫穿訓(xùn)練的始終，從多層次進(jìn)行干預(yù)，衛(wèi)勤綜合一體化保障將訓(xùn)練前預(yù)防、訓(xùn)練中急救后送及訓(xùn)練后ICU的綜合救治緊密聯(lián)系，通過超前干預(yù)，有效減少了EHS的發(fā)生及并發(fā)癥，為部隊(duì)軍事訓(xùn)練中EHS的防治提供了有益的探索。

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(2015-01-18收稿2015-09-11修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

高平，研究生，主任醫(yī)師

230041合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院：1.醫(yī)務(wù)處，2.ICU

葉文，E-mail: yewen1221@163.com

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