張　峰，趙龍珠，焦小杰，張建榮，張承英，單希征

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臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥67例手術(shù)治療體會(huì)

張峰1，趙龍珠1，焦小杰3，張建榮2，張承英2，單希征1

尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；手術(shù)

慢性腎病已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病之后又一種危及人類(lèi)健康的重要疾病，尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥已成為常見(jiàn)并發(fā)癥。藥物治療是控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要方法，且療效較為肯定，但有相當(dāng)數(shù)量的患者對(duì)藥物治療不敏感。對(duì)這類(lèi)患者，可選擇手術(shù)治療[1-4]。我院2010-01至2013-12手術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥67例，效果較好。

1　臨床資料

1.1一般資料67例中，男32例，女35例，年齡30～69歲，平均53歲。均為維持性血液透析患者，每周透析2～3次，已透析2～14年，平均8年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎53例，多囊腎3例，藥物致腎小管間質(zhì)病4例，高血壓腎損害6例，痛風(fēng)腎1例。根據(jù)患者的術(shù)前臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)；慢性腎衰竭尿毒癥期。所有患者均常規(guī)行活性維生素D等藥物治療，但療效欠佳或者不穩(wěn)定。67例均有高水平的全段甲狀旁腺激素(iPTH)>800 pg/ml(放射免疫法測(cè)定)，伴高血鈣、高血磷；均有不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肌無(wú)力、肌痛，以及心臟及主動(dòng)脈瓣膜等軟組織不同程度的鈣化。有4例出現(xiàn)“退縮人綜合征”：脊柱后突、胸廓變形及身高嚴(yán)重縮短；10例出現(xiàn)Sagliker綜合征：以面部的上、下頜骨骨質(zhì)膨脹畸形改變的“獅面征”。

甲狀旁腺影像檢查：運(yùn)用高頻超聲檢測(cè)增生肥大的甲狀旁腺腺體,增生的腺體內(nèi)呈低無(wú)回聲[5]；其周?chē)皟?nèi)部有豐富的動(dòng)靜脈血流，每個(gè)患者檢測(cè)均由我院超聲科固定醫(yī)師操作。放射性核素檢查(99Tc-MIBI雙時(shí)相顯像)顯示增生肥大的腺體為濃集影[6]，并根據(jù)形態(tài)位置描述做好記錄，以便與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比。

1.2圍術(shù)期內(nèi)科處理術(shù)前：(1)做相關(guān)各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格評(píng)估患者對(duì)手術(shù)耐受力，掌握手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)前3 d口服骨化三醇0.75 μg/d；(3)術(shù)前1～2 d內(nèi)做無(wú)肝素透析減少術(shù)中出血。術(shù)中根據(jù)尿毒癥無(wú)尿的特點(diǎn)，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，同時(shí)行深靜脈穿刺置管。術(shù)后：(1)維持鈣平衡：根據(jù)血鈣水平(一日測(cè)4～6次)，術(shù)后立即常規(guī)以靜脈微量泵入的方式持續(xù)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣40～250 ml/24 h，保持血鈣>1.36 mmol/L以上1～2周，然后轉(zhuǎn)為口服骨化三醇2～4 μg /d；(2)術(shù)后1周內(nèi)做無(wú)肝素透析；(3)術(shù)后24 h密切觀察呼吸情況變化，觀察患者有無(wú)聲嘶，吞咽有無(wú)咳嗆等癥狀；鼓勵(lì)患者多進(jìn)高鈣、高磷飲食。

1.3手術(shù)方法67例均在全麻下行頸部橫行切口，上下游離皮瓣，分開(kāi)頸前帶狀肌，暴露出甲狀腺背面，先解剖出雙側(cè)喉返神經(jīng)，按照術(shù)前影像學(xué)定位探查并完整切除甲狀旁腺，術(shù)中送冷凍病理證實(shí)。術(shù)腔常規(guī)置負(fù)壓引流。

1.4觀察指標(biāo)及療效判定收集所有患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月iPTH和血清鈣、磷、ALP結(jié)果，記錄患者術(shù)后癥狀改善情況。參照Lokey[7]的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后iPTH下降50%以上為手術(shù)成功。

1.6結(jié)果67例共完整切除265枚甲狀旁腺腺體，其中64例切除4枚甲狀旁腺，3例切除3枚甲狀旁腺，其中術(shù)中只切除3枚甲狀旁腺的3例患者。術(shù)后半年左右出現(xiàn)持續(xù)性高iPTH(>500 pg/ml)，經(jīng)高頻超聲和核素掃描定位增生的腺體，再次手術(shù)完整切除腺體，iPTH下降至200 pg/ml以下。一次手術(shù)成功率95.5%。術(shù)后病理診斷甲狀旁腺腺瘤123枚，145枚為腺體增生。3例術(shù)后聲音嘶啞，其中1例發(fā)生吞咽時(shí)嗆咳，呼吸時(shí)有喉鳴音，3～6個(gè)月后逐步減輕好轉(zhuǎn)，纖維喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常無(wú)麻痹征象。所有患者術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，平均28個(gè)月。根據(jù)病理結(jié)果和術(shù)前影像定位記錄對(duì)比，高頻超聲共檢出162枚腺體，檢出率61.1%；99Tc-MIBI雙時(shí)相顯像共檢測(cè)出171枚腺體，檢出率64.5%；而聯(lián)合高頻超聲和99Tc-MIBI雙時(shí)相顯像共檢測(cè)出201枚腺體，檢出率75.8%，優(yōu)于單一檢查(P<0.05)。

術(shù)后1～2 d骨痛明顯減輕至消失，隨后皮膚瘙癢、肌無(wú)力等癥狀逐步改善；術(shù)后3個(gè)月貧血逐步減輕，38%患者不再用促紅細(xì)胞生成素；伴心力衰竭者明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重透析低血壓者癥狀全部解除，可恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)透析；隨訪1～3年，患者的骨骼畸形停止發(fā)展并穩(wěn)定。

2　討　　論

甲狀旁腺切除術(shù)雖然存在爭(zhēng)議，但仍被普遍認(rèn)為是對(duì)藥物不敏感的繼發(fā)性甲旁亢患者治療的一種選擇[8]。本組67例表現(xiàn)為嚴(yán)重的腎性骨病合并心血管等多系統(tǒng)損傷癥狀，出現(xiàn)難治的瘙癢、骨痛、病理性骨折、身高縮短和身體畸形等。這些患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后iPTH水平均較術(shù)前顯著降低，患者的骨痛及瘙癢癥狀全部緩解，肌無(wú)力、失眠和食欲缺乏癥狀快速改善、全身營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，同樣取得了令人滿(mǎn)意的效果，這與以前研究符合[9-11]。而且，切除的甲狀旁腺病理改變也多為腺瘤和多結(jié)節(jié)性增生改變，這也說(shuō)明了手術(shù)切除的必要性。

2.1甲狀旁腺術(shù)前定位術(shù)前甲狀旁腺精確定位對(duì)手術(shù)非常重要。高頻超聲檢查是首選方法，但是多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)、擴(kuò)張的血管，腫大的淋巴結(jié)及氣管食管溝的肌肉都可能會(huì)干擾超聲結(jié)果[6]。放射性核素檢查具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，它能探測(cè)異位甲狀旁腺腺體[5]。在本治療過(guò)程中，所有患者術(shù)前常規(guī)高頻超聲和99Tc-MIBI 的雙時(shí)相顯影聯(lián)合對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行定位，定位準(zhǔn)確率較高，對(duì)手術(shù)切除病變的甲狀旁腺起到了積極作用。

2.2術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中快速尋找到全部甲狀旁腺對(duì)手術(shù)成功很關(guān)鍵。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，上下甲狀旁腺的位置和個(gè)數(shù)比較恒定，且大多數(shù)非正常數(shù)量的甲狀旁腺組織是退化的，較小[12-14]，不足5 mg[15]。本組67例中，由于患者病情重、病史長(zhǎng)，甲狀旁腺均為腺瘤和增生的組織，體積和重量增大數(shù)倍以上，術(shù)中很快在甲狀腺背側(cè)中上極找到上甲狀旁腺，下甲狀旁腺也很快在甲狀腺下極的外側(cè)和下側(cè)的疏松軟組織中找到。在甲狀旁腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是頸部最常見(jiàn)的并發(fā)癥，辨認(rèn)并解剖出喉返神經(jīng)是減少喉返神經(jīng)損傷的最安全的方法[16]。我們術(shù)中首先常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，盡量使用無(wú)齒鑷夾持氣管食管溝的疏松軟組織，先將喉返神經(jīng)完整解剖并追蹤至其環(huán)甲肌入喉處，然后仔細(xì)游離甲狀旁腺腺體保證包膜完整性避免種植性復(fù)發(fā)，切斷甲狀旁腺的滋養(yǎng)小血管并用雙擊電凝充分止血，禁用電刀止血，以減少對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。本組中3例出現(xiàn)的一過(guò)性喉返神經(jīng)受損，考慮術(shù)中牽拉或者術(shù)腔血腫壓迫所致。

2.3術(shù)式選擇一般有三種術(shù)式可以選擇：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+異位移植術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)。甲狀旁腺次全切術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)時(shí)手術(shù)難度大，喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[17]。甲狀旁腺全切加部分腺體組織移植會(huì)造成甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)的概率隨時(shí)間推移而增加[18]，此方法適合于準(zhǔn)備后續(xù)行腎移植的患者，可以避免腎移植后出現(xiàn)的難控性血鈣水平。許多研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺全切患者未發(fā)生甲狀旁腺功能低下，但是原因不明[19]。筆者行甲狀旁腺全切除術(shù)后，雖出現(xiàn)低鈣血癥，但沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，經(jīng)補(bǔ)鈣后回復(fù)到正常水平, 3例甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的病例正是因?yàn)闆](méi)有全部切除甲狀旁腺，行第二次手術(shù)切除達(dá)到4枚，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

總之，筆者認(rèn)為行單純甲狀旁腺全切除術(shù)是可以采用的一種術(shù)式。

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(2015-06-10收稿2015-11-11修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

張峰，博士，主治醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院：1.耳鼻咽喉-頭頸外科，2.腎內(nèi)科，3.醫(yī)務(wù)部

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