曾劍文,張華亮,謝建軍,吳　淵

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青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板固定效果評(píng)價(jià)

曾劍文,張華亮,謝建軍,吳淵

目的評(píng)價(jià)青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板的固定效果。方法2010-02至2012-08采用股骨近端空心釘鎖定鋼板治療青壯年股骨頸骨折32例，男20例，女12例。其中高處墜落傷12例，交通事故傷 20 例，左髖18例，右髖14 例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并發(fā)同側(cè)股骨干骨折3 例。結(jié)果術(shù)后患者切口均一期愈合。全部32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.2個(gè)月。1 例于術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查見股骨頭缺血性壞死關(guān)節(jié)面塌陷，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；其余患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間 6～12個(gè)月，平均8.2個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、患肢短縮等并發(fā)癥。Harris評(píng)分術(shù)后6個(gè)月為(90.26±5.38)分與術(shù)前(38.63±8.26)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.56，P=0.02)。結(jié)論股骨近端空心釘鎖定鋼板具有抗旋轉(zhuǎn)力、抗剪切力、穩(wěn)定性好、微創(chuàng)置入、骨質(zhì)損失較少、股骨頭血供破壞少、再血管化效果好等優(yōu)勢(shì)，在治療青壯年股骨頸骨折方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

股骨近端空心釘鎖定鋼板；青壯年股骨頸骨折

青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)固，往往較大暴力才能導(dǎo)致股骨頸骨折，骨折斷端錯(cuò)位程度和股骨頭局部血供受損較重，因而股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死率高是其特點(diǎn)[1]，2010-02至 2012 -08，我科采用股骨近端空心釘鎖定鋼板(廈門大博)青壯年股骨頸骨折32例，取得較好療效。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象32例中，男20例，女12例；年齡17～44歲，平均31.5歲。其中高處墜落傷12例，交通事故傷20例，左髖18例，右髖14例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并發(fā)同側(cè)股骨干骨折3例。

1.2方法入院后常規(guī)行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/8，牽引3～7 d，平均4.5 d，本組患者全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)在骨科手術(shù)牽引床上進(jìn)行，行閉合復(fù)位法，取平臥位，去除骨牽引，健肢外展約45°，利于C形臂X線機(jī)的股骨頸骨折側(cè)位透視，患肢先過(guò)度牽引、外旋、外展患肢，調(diào)整患肢牽引長(zhǎng)度，緩慢內(nèi)收、內(nèi)旋15°后，C形臂X線機(jī)透視確定骨折解部復(fù)位或者功能復(fù)位，股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)得到陽(yáng)性支撐后，固定牽引床維持股骨頸復(fù)位狀態(tài)，取股骨近端外側(cè)常規(guī)縱行切口，長(zhǎng)7～10 cm ，依次皮下、髂脛束、股外側(cè)肌至股骨近端，取一枚克氏針在股骨近端上側(cè)緣打入至股骨頸上，作為股骨頸導(dǎo)針參照物，股骨頸正位C臂機(jī)透視見參照物導(dǎo)針位于股骨中下部，沿參照物導(dǎo)針鉆入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于股骨距內(nèi)，沿導(dǎo)針套上股骨近端空心釘鎖定鋼板，分別鉆入另 2枚導(dǎo)針，再次C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)后，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔并擰入合適長(zhǎng)度的鎖定空心釘，最后固定股骨近端空心釘鎖定鋼板遠(yuǎn)端的鎖釘螺釘，依次關(guān)閉切口。本例中手術(shù)時(shí)間70～120 min，切開皮膚到皮膚縫合完畢計(jì)算，平均約90 min。32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素4 d預(yù)防感染，術(shù)后 24 h 拔除引流管，穿防旋鞋避免患肢外旋。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后第4天開始患肢屈伸功能煅煉，康復(fù)科醫(yī)生每天進(jìn)行床旁指導(dǎo)。術(shù)后門診隨訪采用HHS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，3個(gè)月后拍片復(fù)查有連續(xù)骨痂穿過(guò)骨折線扶拐下地，6個(gè)月后拍片根據(jù)骨折愈合情況決定是否去拐，完全負(fù)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理處理統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

術(shù)中出血(110～260 ml) ，平均180 ml。術(shù)后患者切口均一期愈合，無(wú)下肢深靜脈血栓形成及感染等并發(fā)癥發(fā)生。X線片復(fù)查示，1例術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死關(guān)節(jié)面塌陷伴骨折愈合不佳，常規(guī)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]；其余患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間6～12個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。Harris評(píng)分術(shù)后6個(gè)月為(90.26±5.38)分，優(yōu)于術(shù)前(38.63±8.26)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

3.1骨折特點(diǎn)青壯年股骨近端骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨質(zhì)佳，骨密度測(cè)定較高，大多需要強(qiáng)大的暴力才能造成股骨頸骨折。因此，高能量損傷是股骨頸骨折的特點(diǎn)，青壯年股骨頸骨折往往伴隨著股骨頭血運(yùn)的破壞，軟組織挫傷重，旋股前動(dòng)脈損傷、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓減少了股骨頭的主要血供，圓韌帶的血供不能滿足股骨頭對(duì)血運(yùn)的需要，因而骨不連及股骨頭壞死是青狀年股骨頸壞死另一個(gè)重要的特點(diǎn)[3]。Lu等[4]認(rèn)為，年輕人股骨頸骨不連的發(fā)生率為45%，股骨頸骨折后斷端的移位、挫傷又加重了股骨頸殘存的血供的減少，致使血管痙攣形成惡心循環(huán)。入院后持續(xù)骨牽引及解部復(fù)位可解除斷端或囊內(nèi)高壓對(duì)殘存血供的破壞，因此有學(xué)者提出對(duì)青狀年股骨頸骨折急診手術(shù)效果更佳，并取得共識(shí)，但也有學(xué)者對(duì)此有不同的看法， Butt[5]對(duì)52股骨頸骨折病人的研究認(rèn)為，擇期手術(shù)后股骨頭壞死及骨不連等股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率并沒有改變。

3.2治療策略有研究認(rèn)為，影響股骨頸骨預(yù)后因素最重要是骨折的復(fù)位質(zhì)量，骨折斷端錯(cuò)位越嚴(yán)重，預(yù)后越差，一般認(rèn)為旋轉(zhuǎn)角度>20°，大部分股骨頭將壞死，本組出現(xiàn)1例復(fù)位不良，發(fā)生了股骨頸骨折骨不連及股骨頭缺血壞死。青壯年股骨頸骨折屬高能量損傷，暴力大，損傷重，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是影響股骨頸骨折預(yù)后的另一個(gè)重要因素[6]。空心螺釘加壓內(nèi)固定股骨頸骨折得到了大多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)可[7]，其優(yōu)點(diǎn)：抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好、微創(chuàng)置入、骨質(zhì)損失較少、股骨頭血供破壞少、再血管化效果好；其缺點(diǎn)為：抗剪切力差，釘尾小易致股骨近端外側(cè)皮質(zhì)骨折或者沒入其內(nèi)，翻修率高，適用于PauwelsⅠ、Ⅱ型骨折。積水潭危杰[8]主張3枚螺釘取正三角方式打入股骨頸，他認(rèn)為壓力側(cè)置入兩枚螺釘比較穩(wěn)定，倒三角后側(cè)螺釘可能損傷后側(cè)營(yíng)養(yǎng)股骨頭的動(dòng)脈從而導(dǎo)致缺血壞死。但全美大部分醫(yī)師認(rèn)為：正三角形的排列方式應(yīng)力集中，容易引起轉(zhuǎn)子下骨折，正三角下方兩枚螺釘在Ward三角，把持力不一定夠，倒品字方式排列骨折端的滑動(dòng)加壓降低轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率。對(duì)于這種三角的排列方式目前缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，還要作進(jìn)一步的研究。大博公司開發(fā)的股骨近端空心釘鎖定鋼板吸收了傳統(tǒng)三枚空心釘固定股骨頸骨折優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)是鋼板螺釘對(duì)股骨頸骨折斷端、股骨外側(cè)壁提供了堅(jiān)強(qiáng)支持，提供了更好的抗旋轉(zhuǎn)力，解決了單純?nèi)犊招尼攲?duì)股外側(cè)壁應(yīng)力集中易沉入皮質(zhì)下，造成骨折復(fù)位丟失及二次手術(shù)取釘難于找到空心釘困難，遠(yuǎn)端鎖定釘將鋼板貼附股骨上，使空心釘、鋼板、股骨成為一個(gè)整體，符合生物力學(xué)性能，提高了內(nèi)固定的牢固程度。股骨近端空心釘鎖定鋼板三孔的排列方式類似于倒三角，降低了轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率。對(duì)于PauwelsⅢ型不穩(wěn)定型股骨頸骨折，筆者選用抗剪切力較好的DHS，不適用于股骨近端空心釘鎖定鋼板。

3.3手術(shù)要點(diǎn)(1)術(shù)前CT檢查并測(cè)量健側(cè)股骨頸直徑，對(duì)直徑<27 mm 的股骨頸，因股骨近端空心釘鎖定鋼板3枚鎖定螺釘間距，可能出現(xiàn)螺釘穿出骨皮質(zhì)，或者無(wú)法植入 3 枚螺釘?shù)那闆r，術(shù)中可將鎖定鋼板向股骨前方移位3 mm，以確保至少2枚鎖定螺釘位于股骨頸內(nèi)，遠(yuǎn)近端各1枚，本組2例股骨頸直徑為 26 mm，術(shù)中無(wú)法植入3枚螺釘，僅植入2枚，其中1例在術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨不連并股骨頭缺血性壞死。對(duì)直徑>27 mm 時(shí)股骨頸，置入3枚空心鎖定釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。(2)術(shù)中下方1枚螺釘要緊貼股骨距固定，使骨折剪切力轉(zhuǎn)化為軸向壓應(yīng)力， 3枚螺釘通過(guò)近端鎖定套筒置入，其螺紋要跨過(guò)骨折線，空心釘尖端距股骨頭軟骨面下10 mm，通過(guò)對(duì)骨折斷端加壓，達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的，又可避免穿出股骨頭軟骨面。

3.4治療建議本組32例中，31例獲得骨性愈合，僅1例股骨頭缺血性壞死，說(shuō)明股骨近端空心釘鎖定鋼板提供了青壯年股骨頸骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪沒有發(fā)現(xiàn)患肢短縮，大部分患者肢體功能好，1例股骨頭缺血性壞死后按常規(guī)給予全髖置換，所以股骨近端空心釘鎖定鋼板在治療青壯年股骨頸骨折方面具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、骨壞死率低等特點(diǎn)，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

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(2015-06-10收稿2015-09-13修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Analysis of proximal femoral tube screw locking plate (PF) for treatment of femoral neck fractures in 32 young adults

ZENG Jianwen, ZHANG Hualiang, XIE Jianjun, and WU Yuan.

Department of Orthopedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of proximal femoral tube screw locking plate for treatment of femoral neck fracture in young adults. MethodsThirty-two femoral neck fracture patients were treated by using femoral tube screw locking plate from February 2010 to August 2012. There were 20 males and 12 females with an average age of 31.5 years (17-44 years). Fracture was caused by falling from height in 12 cases and by traffic accident in 20 cases. All cases were fresh fracture. According to Pauwels criterion for typing, 12 cases were classified as type Ⅰ,20 cases as type Ⅱ and concurrent ipsilateral femoral fracture (3 cases).ResultsThe patients were followed up for 12-24 months with an average of 17.2 months. One patients had avascular necrosis of femoral head and underwent artificial total hip replacement later. The remaining patients recovered smoothly in 6～12 months with an average of 8.2 months, did not develop looseness, breakage of internal fixation, and complications such as limb shortening, According to Harris criterion for hip joint function,the result was (90.26±5.38) points at 6 months postoperatively, compared with preoperative (38.63±8.26), the difference was statistically significant (t=6.56,P=6.56) ConclusionProximal femoral tube screw locking plate has a rotating force, shear force resistance, good stability, minimally invasive placement, less bone loss, less blood supply damage of femoral head, an good revascularization effect; there fore, it has a certain advantage in the treatment of femoral neck fracture in young adults.

proximal femoral tube screw locking plate; femoral neck fracture in young adults

曾劍文,本科學(xué)歷,主任醫(yī)師。

330030南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院骨科

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