蔡志揚(yáng),張　驍，王　藩

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梨狀肌綜合征誤診為腰椎間盤突出癥1例

蔡志揚(yáng)1,張驍2，王藩3

351133莆田,武警8710部隊(duì)醫(yī)院:1.疼痛科,2.放射科；3.100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科

【關(guān)鍵詞】梨狀肌綜合征; 臭氧；腰椎間盤突出癥；誤診

梨狀肌綜合征是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側(cè)臀、腿部疼痛為主的疾病，其神經(jīng)根性疼痛的癥狀與腰椎間盤突出癥相似，易誤診[1]。其病變部位在臀部的梨狀肌，而腰椎間盤突出癥的病變部位在腰椎間盤，需治療的部位不一樣，如誤診易致治療無效。梨狀肌綜合征在疼痛特點(diǎn)、體格檢查、影像學(xué)檢查等方面與腰椎間盤突出癥明顯不同，可資鑒別。

1病例報(bào)告

1.1一般資料患者男，18歲，因“摔傷致右臀部及右下肢疼痛7 d”于2015-08-16入院。主訴于2015-08-09軍事訓(xùn)練時(shí)不慎劈腿拉傷，即感右臀部及右大腿疼痛，下肢輕度活動(dòng)受限。我院門診按右大腿肌肉拉傷處理，給予休息、理療、口服鎮(zhèn)痛藥等治療。1周后癥狀加劇，右臀部及右大腿疼痛加重，不能下地行走，再次來我院就診。查腰椎CT示：L4/5椎間盤輕度膨隆。門診以“(1)腰椎間盤突出癥; (2)右大腿肌肉拉傷”收入疼痛科。查體：L3/4、L4/5、臀中部、大腿后側(cè)壓痛明顯并向右小腿放射，右側(cè)下肢“4”字征陽性，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°陽性。左側(cè)下肢“4”字征及直腿抬高試驗(yàn)均為陰性。查抗“O”+RF+ESR、HLAB-27均正常，行肌電圖檢查未見坐骨神經(jīng)損傷，入院后給予腰部理療、牽引、推拿等治療，1周后仍無法下地行走。行MRI檢查腰椎、骨盆、大腿肌肉示：(1)右側(cè)梨狀肌腫脹增粗，伴肌間積液；(2)L4/5椎間盤輕度膨隆；(3)未見腰椎、骨盆、大腿骨折及大腿肌肉異常。確診為“梨狀肌綜合征”，給予局部梨狀肌臭氧注射治療，2次/周，連續(xù)治療5次。

1.2梨狀肌臭氧注射患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，對(duì)側(cè)下肢伸直，以骶骨尖至髂后上棘連線中點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子尖的連線上取中點(diǎn)向上移3 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，用手有時(shí)可觸及條索狀硬結(jié)塊，患者可訴明顯壓痛點(diǎn)，無菌消毒后采用10 cm長(zhǎng)針頭穿刺，進(jìn)針穿刺入硬結(jié)塊中，如下肢有觸電感稍退針，回抽無血注入0.5%局麻藥5 ml，然后再注入30 μg/ml醫(yī)用臭氧10 ml(采自德國(guó)卡特臭氧治療儀)[2]。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales, VAS)判定疼痛程度: 0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為難以忍受的重度疼痛。

1.4結(jié)果入院時(shí)VAS評(píng)分為8分，經(jīng)梨狀肌臭氧注射治療1周后VAS評(píng)分為4分，局部疼痛明顯緩解，1個(gè)月后VAS評(píng)分為2分，予以出院。3個(gè)月后電話隨訪VAS評(píng)分0分。

2討論

梨狀肌是臀部深部肌肉，起于第2～4骶椎的前側(cè)面，坐骨大切跡的上緣，經(jīng)坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣。坐骨神經(jīng)通常通過坐骨大孔時(shí)緊貼梨狀肌下緣或中間肌腹穿過。外傷、緩慢勞損、妊娠擠壓或者解剖變異等可導(dǎo)致梨狀肌出現(xiàn)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為局部肌肉充血、水腫、痙攣、粘連等，擠壓其間穿出的坐骨神經(jīng)、血管，而出現(xiàn)臀部疼痛、肌力減弱及感覺異常等一系列的臨床癥狀和體征，稱為梨狀肌綜合征[3]。

梨狀肌綜合征表現(xiàn)為臀部深部位置的疼痛，呈“刀割樣”“灼燒樣”，可向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射，有時(shí)伴有腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等，咳嗽、打噴嚏、大小便等因增加腹壓可使患側(cè)放射痛加重，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛加劇[4]。體格檢查表現(xiàn)為臀部壓痛明顯，以梨狀肌部位為主，慢性患者還可表現(xiàn)為局部肌肉變硬，呈條索狀改變。直腿抬高試驗(yàn)≤60°為陽性[5]。

MRI檢查可作為梨狀肌綜合征確診的主要診斷依據(jù)[6]，急性損傷期梨狀肌腫脹增粗，T2WI-SPIR信號(hào)明顯增高，周邊肌間積液，附著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離，慢性修復(fù)期梨狀肌信號(hào)為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號(hào)影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小，肌纖維明顯變薄纖細(xì)，周邊組織脂肪化改變。

梨狀肌綜合征治療方法較多，采用腰部牽引、手法治療及理療效果不明顯，主要是針對(duì)局部梨狀肌進(jìn)行手法治療、針灸、理療、拔火罐、局部類固醇激素注射等[3,4]，但對(duì)于部分梨狀肌損傷嚴(yán)重及慢性患者，局部梨狀肌臭氧注射效果更好。臭氧是一種強(qiáng)氧化性氣體，有很強(qiáng)的抗炎作用，作用機(jī)制為：(1)臭氧可以增強(qiáng)拮抗炎應(yīng)細(xì)胞因子的生成及活性，如IL-10及TGF-β；(2)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO等引起血管擴(kuò)張，改善局部微循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)炎性吸收；(3)引起抗氧化酶的過度表達(dá)中和炎性反應(yīng)中的自由基；(4)在局部分解成氧氣，提高局部氧濃度，改善氧供；(5)臭氧直接作用于神經(jīng)末梢，抑制中間神經(jīng)元的釋放和腦啡肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。

梨狀肌綜合征易誤診的原因：(1)檢查時(shí)過分依賴各種儀器設(shè)備，忽視詳細(xì)問診病史及嚴(yán)格仔細(xì)的體格檢查；(2)只滿足一種病因的診斷。相同的疼痛體征可以有多種致病因素，檢查中發(fā)現(xiàn)某些異常臨床結(jié)果應(yīng)與其他疾病鑒別，如日常體檢時(shí)會(huì)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分人群影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎間盤輕度突出，但無腰部及下肢的疼痛癥狀。采用臭氧注射療法治療梨狀肌綜合征效果明顯，因此可先做診斷性治療，以與腰椎間盤突出癥鑒別[8]。對(duì)于部分診斷為腰椎間盤突出癥患者，如常規(guī)治療效果不明顯應(yīng)及時(shí)與本病鑒別。

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(2016-01-05收稿2016-03-15修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：蔡志揚(yáng),博士,主治醫(yī)師。 通訊作者：王藩，E-mail:wangfan@163.com

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