董　蘭，安麗娜，劉多輝，李占軍，蔡俊剛，譚殿學(xué)，陳曉陽，韓曙君

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每搏量變異度指導(dǎo)肝移植手術(shù)液體治療診斷閾值的探討

董蘭，安麗娜，劉多輝，李占軍，蔡俊剛，譚殿學(xué)，陳曉陽，韓曙君

100039北京，武警總醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的分析每搏量變異度(SVV) 監(jiān)測肝移植手術(shù)患者血容量變化的準(zhǔn)確性，探討其指導(dǎo)液體治療的診斷閾值。方法隨機(jī)選擇肝移植手術(shù)患者88例，根據(jù)終末期肝病模型(MELD) 評(píng)分，將患者分為A、B和C組，MELD 分值<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組，所有患者均采用Flotrac /Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測心指數(shù)(CI)和每搏量變異度(SVV) 等指標(biāo)。所有患者均于麻醉后手術(shù)開始前以0.4 ml/(kg·min)的速率靜脈輸注6% 羥乙基淀粉8 ml/kg，于液體治療即刻和液體治療后3 min，記錄中心靜脈壓(CVP)、CI和SVV 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算CVP、SVV 和CI 的變化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。并以ΔCI≥15% 為擴(kuò)容有效標(biāo)準(zhǔn)，各組分別繪制CVP 和SVV 監(jiān)測血容量變化的受試者工作特性曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC) 和診斷閾值。結(jié)果ROC曲線提示，3組患者SVV 監(jiān)測血容量變化的AUC 為0.855，0.857和0.867，診斷準(zhǔn)確性較好，而CVP 的診斷性不高；MELD低于15分，SVV 指導(dǎo)液體治療的診斷閾值為11.5%，MELD高于15分時(shí)，其診斷閾值為10.5%。結(jié)論SVV 監(jiān)測肝移植手術(shù)患者血容量變化的準(zhǔn)確度較好，但應(yīng)該根據(jù)MELD 評(píng)分選擇不同的診斷閾值，以指導(dǎo)液體治療。

【關(guān)鍵詞】每搏量變異度；肝移植手術(shù)；FloTrac /Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)；液體治療；MELD 評(píng)分；診斷閾值

容量管理是肝移植手術(shù)麻醉管理的重要組成部分，合適的容量負(fù)荷不僅是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保證組織灌注的前提，也是避免肺水腫，減少術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)可以反映機(jī)械通氣患者的容量變化，指導(dǎo)臨床液體治療。肝移植手術(shù)中應(yīng)用SVV指導(dǎo)液體治療的準(zhǔn)確性及診斷閾值尚不明確[1，2]，本研究通過繪制SVV監(jiān)測容量變化的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析其指導(dǎo)液體治療的準(zhǔn)確性及診斷閾值，為臨床正確評(píng)價(jià)SVV 在肝移植手術(shù)中指導(dǎo)液體治療的意義提供參考。

1對象與方法

1.1對象隨機(jī)選擇2013-02至2015-05我院行原位肝移植術(shù)的肝病患者88例，男75例，女13 例，年齡18～67歲，體重40～81 kg，ASA Ⅱ～Ⅳ級(jí)。其中，乙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化18例，慢性重癥肝炎22例，肝硬化伴肝癌19例，膽汁淤積性肝硬化4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中重度以上瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常、胸腔積液或大量腹水的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽訂知情同意書。手術(shù)方式均為經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式原位肝移植術(shù)，供肝來源為腦死亡患者捐獻(xiàn)。

1.2分組根據(jù)終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD) 評(píng)分，將患者分為A、B 和C組，MELD 分值<15分為A 組，15～24分為B組，≥25分為C組。MELD 評(píng)分公式：9.6×l n(血清肌酐mg/dl)+3.8×l n(血清總膽紅素mg/dl)+1.12×(凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,INR)+6.4×病因(酒精性及膽汁淤積性為0，其余為1)，取近似整數(shù)。

1.3麻醉方法所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.10～0.12 mg/kg和舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg；氣管插管后選擇容量控制模式機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg，通氣頻率10～14 次/min，吸氧濃度50～80 %，吸呼比1∶2，呼吸末正壓(PEEP) <10 cmH2O[3，4]。調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注異丙酚2～4 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)，間斷推注舒芬太尼，吸入1%～3%七氟醚(MAC 0.5～0.8)，新鮮氣體流量2 L/min。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、PETCO2、脈搏氧飽和度(SpO2)、鼻咽溫、血溫等常規(guī)監(jiān)測。橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈壓(BP)，連接Flotrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測心排量(APCO)、心指數(shù)(cardiac index,CI)及SVV 等指標(biāo)。麻醉后手術(shù)開始前以0.4 ml/(kg·h) 的速率[5]靜脈輸注8 ml/kg 6% 羥乙基淀粉130/0.4，于液體治療即刻、液體治療后3 min，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、CI 和SVV 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算CVP、SVV 和CI 的變化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。ΔCVP、ΔSVV 或ΔCI =(液體治療后監(jiān)測值-液體治療前監(jiān)測值)/液體治療前監(jiān)測值×100%。

2結(jié)果

2.1一般情況3組患者年齡、體重和體表面積組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1　3組肝移植手術(shù)患者基本情況比較　±s)

注：終末期肝病模型評(píng)分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組

2.2液體治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況與液體治療前比較，液體治療后3 min 時(shí)，MAP、CVP和CI升高，SVV降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3ROC曲線分析3組患者CVP監(jiān)測血容量變化的AUC分別為0.425、0.274和0.374，其診斷性能較低；3組患者SVV 監(jiān)測血容量變化的AUC 分別為0.855、0.857和0.868，診斷性能均較好，95%CI為0.714～0.996、0.729～0.985和0.735～1.000，敏感度為0.684、0.556和0.647，敏感度中等；A組SVV 監(jiān)測液體治療的診斷閾值為11.5%，B和C組的診斷閾值均為10.5%。3組患者SVV的ROC曲線見圖1。

表2　3組肝移植患者液體治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況　±s)

注：終末期肝病模型評(píng)分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組；與治療前相比，①P<0.05，②P<0.01

圖1　3組肝移植患者SVV 的ROC曲線終末期肝病模型評(píng)分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組

3討論

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)可以應(yīng)用于肝移植手術(shù)中進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，其準(zhǔn)確性較好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[7-9]。SVV是FloTrac/Vigileo系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的一個(gè)重要指標(biāo)，根據(jù)Frank-Starling原理，當(dāng)血容量不足時(shí)，機(jī)械通氣引起的每搏量變化會(huì)比較明顯，SVV較大，反之，SVV則較小，因此，SVV的大小可以作為判斷患者容量狀態(tài)，預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負(fù)荷反應(yīng)的依據(jù)[1,2]，指導(dǎo)臨床液體治療。一般情況下，臨床推薦SVV指導(dǎo)液體治療的診斷閾值為13%，SVV 超過13% 提示容量不足[10]，而以高排低阻為其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的患者，如感染性休克，其液體治療的診斷閾值為9.8%[1]，但肝移植手術(shù)中應(yīng)用SVV指導(dǎo)液體治療的診斷閾值尚無相關(guān)資料。

ROC曲線分析是國際公認(rèn)的比較、評(píng)價(jià)兩種或兩種以上診斷方法效能差異性的客觀指標(biāo)，曲線下面積(AUC)的大小可從量上表明診斷實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確度。一般認(rèn)為，AUC為0.5～0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，為0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。本研究以ΔCI≥15% 為擴(kuò)容有效標(biāo)準(zhǔn)，3組分別繪制SVV 監(jiān)測容量變化的ROC曲線，計(jì)算AUC，探討SVV對肝移植患者進(jìn)行容量評(píng)估時(shí)的準(zhǔn)確性。結(jié)果提示，3組患者SVV 監(jiān)測容量變化的ROC曲線下面積分別為0.855、0.857及0.868，均為0.7～0.9，說明其診斷價(jià)值較好，其敏感度分別為68.4%、55.6%和64.7%，靈敏度中等；而CVP監(jiān)測容量變化的ROC曲線下面積均低于0.5，其容量評(píng)估的準(zhǔn)確性較差，并不能及時(shí)反應(yīng)容量的變化。

MELD評(píng)分是國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的肝功能貯備評(píng)估系統(tǒng)，其特點(diǎn)是變量指標(biāo)均為實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，分值客觀而且連續(xù)，受評(píng)估者主觀因素的影響小，可以用于判斷患者病情、預(yù)測預(yù)后[11]。文獻(xiàn)[12]顯示，MELD評(píng)分與晚期肝病患者的血流動(dòng)力學(xué)特征——高動(dòng)力循環(huán)(HDC)之間存在著一定的關(guān)系，MELD分值高于15分時(shí)，其HDC的特征較為明顯。考慮到血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為高排低阻的感染性休克患者，SVV評(píng)估容量的診斷閾值與一般情況下的推薦閾值有所不同，因此，本研究根據(jù)MELD 評(píng)分分組，分別對SVV 監(jiān)測容量變化進(jìn)行ROC 分析，分別計(jì)算SVV 指導(dǎo)液體治療的診斷閾值。結(jié)果顯示，MELD 分值低于15時(shí)，患者心指數(shù)在正常范圍內(nèi)(CI為3.2 L/min·m2)，其高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)不明顯；MELD分值高于15的兩組患者心指數(shù)均較正常值高(CI分別為5.3和5.7 L/min·m2)，其高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)比較明顯；MELD 分值低于15時(shí)，SVV 監(jiān)測液體治療的診斷閾值為11.5%，MELD分值高于15，診斷閾值為9.5%。因此，肝移植手術(shù)中監(jiān)測SVV 指導(dǎo)液體治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者M(jìn)ELD 的分值選擇不同的診斷閾值。另外，值得注意的是，SVV的診斷閾值可能受到以下因素的影響，如機(jī)械通氣模式，機(jī)械通氣潮氣量，呼吸末正壓等，臨床根據(jù)SVV 指導(dǎo)容量管理時(shí)，需根據(jù)具體情況選擇合適的閾值[3，4]。

綜上所述，SVV監(jiān)測肝移植手術(shù)患者血容量變化的準(zhǔn)確度較好，在指導(dǎo)容量管理時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的MELD 評(píng)分選擇不同的診斷閾值。

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(2015-12-20收稿2016-04-11修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡介：董蘭，博士，副主任醫(yī)師。 通訊作者：韓曙君，E-mail:dlchina2000@126.com

【中國圖書分類號(hào)】R614.2

Diagnostic kit of stroke volume variation in the assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation

DONG Lan, AN Lina, LIU Duohui, LI Zhanjun, CAI Jungang, TAN Dianxue, CHEN Xiaoyang, and HAN Shujun.

Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo approach the effectiveness and diagnostic kit of stroke volume variation(SVV) in assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation(LV).Methods88 patients undergoing LV were selected randomly, and divided into three groups according to model for end-stage liver disease (MELD). Continuous monitoring for cardiac output was performed by arterial pressure waveform cardiac output (APCO) and mechanical ventilation (VT 8 ml/kg, respiratory rate 10-14 bpm, PEEP<10 cmH2O) was selected after intubation. Fluid therapy of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 8 ml/kg was infused at a rate of 0.4 ml/(kg·min). Following data, including central venous pressure (CVP), cardiac index(CI), SVV and other hemodynamic parameters, were recorded before and after fluid therapy. ΔCI 15% was taken as the criterion of volume expansion. The changing rate of CVP(ΔCVP), SVV(ΔSVV) or CI( ΔCI) was calculated. Statistical analysis of the related parameters was performed.ResultsReceiver operating characteristic curve (ROC) results showed that the areas under the ROC curve(AUC) for SVV were between 0.8 and 0.9 in the three groups, which were 0.855, 0.857 and 0.867, indicating that the discriminative power of SVV was credible. Moreover, the diagnostic kit was 11.5% when MELD was lower than 15, and 10.5% when it was higher than 15.ConclusionsSVV is effective and helpful in assessment of volume expansion response, and it is diagnostic kit is 11.5% or 10.5% according to MELD.

【Key words】stroke volume variation; liver transplantation; FloTrac/Vigileo; fluid therapy; model for end-stage liver disease; diagnostic kit