王照東，官建中，吳 敏，劉亞軍，陳笑天

·臨床醫(yī)學·

彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析

王照東，官建中，吳 敏，劉亞軍，陳笑天

目的：分析閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定+髖人字石膏外固定術(shù)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。方法：選擇股骨轉(zhuǎn)子下骨折患兒13例，均采用C臂機下閉合復位，彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定輔助髖人字石膏外固定治療，患肢術(shù)后參照Flynn髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評分標準評價患肢功能。結(jié)果：13例患兒術(shù)后均無切口感染發(fā)生，一期愈合；隨訪12～18個月，均未出現(xiàn)髓內(nèi)釘折斷、骨折不愈合、骨骺損傷、患肢功能障礙等并發(fā)癥；其中2例兒童術(shù)后出現(xiàn)釘尾激惹，彈性髓內(nèi)釘取出后癥狀消失。所有患兒骨折均骨性愈合，末次隨訪時，患肢功能按Flynn評分標準，獲優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率達100%。結(jié)論：規(guī)范化掌握復位級內(nèi)固定技巧，閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定+髖人字石膏外固定術(shù)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折能獲得滿意的臨床療效，其微創(chuàng)、安全、有效，是目前比較理想的治療方法。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折；彈性髓內(nèi)釘；微創(chuàng)治療

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折在臨床上比較少見，占兒童股骨骨折的4%～10%，其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題[1-2]。傳統(tǒng)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療是皮膚牽引或骨牽引復位，待骨痂形成后輔以髖人字石膏外固定，若復位不理想可行切開復位鋼板內(nèi)固定[3]。近年來，隨著兒童內(nèi)固定材料的飛速發(fā)展，以及微創(chuàng)手術(shù)概念的廣泛深入，兒童轉(zhuǎn)子下骨折行手術(shù)治療已成為主流趨勢，而其中效果最為理想的就是彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨干骨折是目前北美等國家的首選治療方式[4]。彈性髓內(nèi)釘作為一種載荷分享裝置，其良好的彎曲性使置釘過程中骨骺損失概率大大降低，相對較小的切口較傳統(tǒng)切開復位鋼板固定技術(shù)更加美觀、創(chuàng)傷更小。2014-2015年,我院采用閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定+髖人字石膏外固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折13例，均取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡6～14歲；左側(cè)6例，右側(cè)7例。受傷機制：交通事故車禍傷5例，高處墜落傷6例，玩耍摔傷2例；骨折類型：穩(wěn)定型骨折9例(橫斷型3例，短斜型6例)，不穩(wěn)定骨折7例(長斜型骨折5例，粉碎性骨折2例)；均為新鮮閉合性骨折。所有患兒均符合轉(zhuǎn)子下骨折的定義標準:小轉(zhuǎn)子到骨折線距離/股骨全長×100%<10%。據(jù)Seinsheimer分類法：ⅡB型3例，ⅢA型3例，ⅢB型7例。受傷至手術(shù)時間2～5 d。

1.2 治療方法 全麻實施成功后，患兒取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾。C臂下定位股骨外側(cè)髁距離骺板1～2 cm處作一長約1 cm小切口，開口器垂直骨皮質(zhì)開口并穿透皮質(zhì)，后傾斜與股骨干呈45°角擴大置釘骨道。選擇直徑約為股骨干最小直徑1/3的彈性髓內(nèi)釘1枚預彎為長弧形，弧高約為股骨干直徑3倍左右。置釘時盡量保持釘尖與髓腔平行、頂端朝向髓腔避免穿透骨皮質(zhì)。通過骨折端時，透視下縱向牽引復位骨折端，同時適當旋轉(zhuǎn)彈性釘防止釘頭順骨折間隙穿出，直至股骨大轉(zhuǎn)子處。同法，再于股骨內(nèi)側(cè)髁進釘點作一小切口，選取相同直徑的彈性髓內(nèi)釘，預彎后以同法置入。釘尖盡量靠近骨骺但不能損傷骺板，若術(shù)中復位困難，可輔助直徑3.0 mm克氏針撬撥復位，但應盡量避免損傷周圍血管神經(jīng)。C臂下透視股骨正側(cè)位確認彈性釘是否位于髓腔內(nèi)，同時活動患肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)是否受限，確認固定滿意后彈性髓內(nèi)釘折彎并斷尾，保留釘尾長度0.5 cm于骨皮質(zhì)外以利于二期骨折愈合后彈性釘?shù)陌纬?，縫合切口同時單髖人字石膏輔助外固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第2天即鼓勵患兒行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能鍛煉及股四頭肌舒縮功能練習，定期復查患肢股骨正側(cè)位片，據(jù)復查結(jié)果骨折端愈合情況拆除石膏行患肢功能鍛煉，一般兒童術(shù)后6周骨折端即出現(xiàn)明顯骨痂連接，這時可拆除石膏患肢不負重功能鍛煉，后期逐漸負重，術(shù)后6個月影像學資料證實骨折完全愈合后取出彈性髓內(nèi)釘。采用髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評價標準[5]：優(yōu)，肢體不等長<1.0 cm，骨折成角<5°，無疼痛、并發(fā)癥出現(xiàn)；良，肢體不等長<2.0 cm，骨折成角<10°，無疼痛，并發(fā)癥較少且可以解決；差，肢體不等長>2.0 cm，骨折成角>10°，疼痛，并發(fā)癥嚴重且持續(xù)存在。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后切口均一期愈合，無感染發(fā)生、無血管神經(jīng)損傷。13例患者均獲隨訪2～18個月，術(shù)后3個月骨折均達骨性愈合。隨訪期間均未出現(xiàn)骨折再移位、髓內(nèi)釘折斷、骨折不愈合、骨骺損傷早閉、患肢短縮、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥；其中2例兒童術(shù)后出現(xiàn)釘尾激惹，彈性髓內(nèi)釘取出后癥狀消失。所有患兒骨折愈合后患肢行走正常，髖膝關(guān)節(jié)活動度良好，較健側(cè)無異常，無明顯功能受限。彈性釘取出后，無再骨折發(fā)生。末次隨訪時，患肢功能按Flynn評分標準，獲優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率達100%。典型病例見圖1。

3 討論

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療一直是臨床治療的難點，迄今尚無統(tǒng)一的治療手段，究其原因包括以下幾個方面：獨特的解剖結(jié)構(gòu)、生理學特點、生物力學作用[6-7]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折多位于內(nèi)收肌止點近端，髖周強大的臀中小肌、髂腰肌及外旋肌群牽拉致骨折近端呈前屈、外展、外旋、前屈移位，因此保守治療難以取得良好的對位對線，即便開始通過牽引獲得良好的復位，也難以維持骨折端滿意的復位狀態(tài)，因此骨折端成角移位、畸形愈合甚至肢體短縮等并發(fā)癥的概率大大增加；股骨近端生長塑形能力較差，這就決定了其通過生長重塑下肢力線的失敗率較高，這一生理特點支持股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療；另外，轉(zhuǎn)子下區(qū)是應力集中區(qū)，負重時內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生壓應力和張應力可能會導致內(nèi)固定失效[8-9]。這就決定了股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的復雜性：(1)非手術(shù)治療產(chǎn)生畸形愈合的可能性較大，且患兒長期臥床、牽引、石膏外固定大大增加了患兒的痛苦；(2)因受到兒童股骨頸直徑較小及股骨近端骨骺的影響，對于手術(shù)方式的選擇一定要謹慎，錯誤的術(shù)式往往會給患者帶來嚴重的損害。例如動力髖螺釘、動力髁鋼板以及交鎖釘、股骨近端重建釘?shù)刃g(shù)式術(shù)中剝離骨膜較多，破壞骨折端周圍血供，術(shù)后有可能會出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨骺損傷早閉等災難性并發(fā)癥；且上述手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多；這就使得術(shù)后感染風險增大、骨不連發(fā)生概率提高，將對兒童生長發(fā)育帶來災難性損害[10-11]。

彈性髓內(nèi)釘固定因其操作方便、微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于小兒長骨干骨折的治療，預彎后的髓內(nèi)釘對骨骼提供三點支撐，通過與骨皮質(zhì)相互施加彈性力量相互制衡以維持骨折端復位后的穩(wěn)定，同時骨折端存在微動，刺激骨折愈合。近年來，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的良好效果已得到臨床醫(yī)生的認可，彈性髓內(nèi)釘因其良好的彎曲性使骺板的損傷可能性大大降低，且其小切口閉合復位減少了兒童因瘢痕帶來的困擾，同時輔助髖人字石膏外固定，有效避免了術(shù)后兒童活動導致的骨折端再移位[7]。該術(shù)式在C臂機下操作完成，能更好地矯正骨折端前后側(cè)方移位、成角畸形，獲得良好的下肢力線、滿意的骨折復位[12]。FLYNN等[5]采用彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折9例，結(jié)果5例術(shù)后成角畸形>5°，再移位2例，故其認為彈性髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果不甚滿意。分析骨折成角畸形、復位丟失原因與其置釘位置不良有關(guān)，由于因其將2枚釘分別置于大轉(zhuǎn)子突起遠端、股骨頸的股骨距區(qū)域，彈性釘?shù)闹萌牍麛鄬е鹿钦鄱朔€(wěn)定性無法保障，進而復位丟失成角畸形。手術(shù)過程中，我們在其基礎(chǔ)上作出技術(shù)改良，將彈性釘更加向近端放置以提高骨折端穩(wěn)定性，外側(cè)釘尖置于大轉(zhuǎn)子處，內(nèi)側(cè)盡可能地靠近骨骺，同時盡量增大兩釘尖端的距離以降低骨折部位剪切應力，輔助髖人字石膏外固定6周[6]。彈性釘內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定，二者的組合使骨折端穩(wěn)定性大大增強，更好地避免了骨折斷端再移位，進而達到良好的骨性愈合。本組患者無一例出現(xiàn)術(shù)后骨折再移位、成角畸形等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均獲得良好的骨性愈合，與VALAIKAITE等[13]研究結(jié)果一致。缺點是術(shù)中閉合復位對操作者技術(shù)要求較高，術(shù)中需反復多次透視；另外，彈性髓內(nèi)釘釘尾的外置增加了釘?shù)栏腥旧踔凉撬柩卓赡堋?/p>

另外需要注意，手術(shù)全程在C臂機下監(jiān)測，注意正側(cè)位對位對線，維持下肢正常力線即可，不苛求完全解剖復位；對于<10°的骨折端成角是可以接受的，其通過后期骨折愈合塑性可自行糾正；軸位的旋轉(zhuǎn)可通過透視下觀察大、小轉(zhuǎn)子位置的對稱來矯正，術(shù)后髖人字石膏固定患者外展位。當然，彈性髓內(nèi)釘并不適用于所有兒童轉(zhuǎn)子下骨折，對于年齡較大或體質(zhì)量較大的患兒，彈性髓內(nèi)釘?shù)纳锪W效應無法完全發(fā)揮，術(shù)后骨折對位不佳、畸形愈合等并發(fā)癥明顯增高[14]。

總之，彈性髓內(nèi)釘可良好恢復下肢力線及骨折端穩(wěn)定性，同時又為患肢早期康復功能鍛煉提供了有利保障。該術(shù)式同時兼有外固定生物學優(yōu)勢與內(nèi)固定力學優(yōu)勢，二者相輔相成，在固定的同時防止骨折端再移位少，使得骨折愈合佳，可早期鍛煉也促進關(guān)節(jié)功能的良好恢復，使臨床效果最大化。另外，該手術(shù)方式操作方便實用，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，治療轉(zhuǎn)子下骨折的臨床治療效果滿意，但其遠期療效仍需要進一步研究探討。

[1] EVANS A,GABBAR OA,FURLONG AJ.Fractured neck of femur in a child after femoral fracture fixation by intramedullary flexible nails:a case report[J].J Pediatr Orthop B,2007,16(1):51.

[2] SINK E,FARO F,POFOUSKY J,etal.Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management[J].J Pediatr Oahop,2010,30:633．

[3] 蔡攀，王秀會，付備剛,等.閉合復位彈性髓內(nèi)釘治療兒童轉(zhuǎn)子下骨折[J].實用骨科雜志,2013,1(1):17.

[4] JAUQUIER N,DOERFLER M,HAECKER FM,etal.Immediate hip spica is as effective as,but more efficient than,flexible intramedullary nailing for femoral shaftfractures in pre-school children[J].J Child Orthop,2010,4(5):461.

[5] FLYNN JM,HRESKO T,REYNOLDS RA,etal.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures：a muhicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop,2001,21(1):4.

[6] 潘駿,武矗森,易先宏,等.彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效分析[J].中華小兒外科雜志,2010,31(1):34.

[7] 譚家昌,徐鴻育,楊有猛,等.彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1149.

[8] 王家寧,張科,張大鵬.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘在股骨粗隆間骨折治療中的對比分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014,39(1):52.

[9] 張杰,李軍,吳偉,等.DHS、PFLCP與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效比較[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014,39(11):1549.

[10] 楊鵬軍,魏永輝,劉云寧,等.肱骨近端鎖定鋼板治療兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(6):756.

[11] 蔡文全,覃佳強,南國新,等.股骨鎖定加壓鋼板(LCP)在兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2014,13(4):320.

[12] BERGER L,EICHLER J,RYLL EJ,etal.Advanced interlocking systems to improve heavy-load-bearing characteristics of flexible intramedullary nailing[J].Mater Sci Eng C Mater Biol Appl,2016,68:358.

[13] VALAIKAITE R,SALVO D,CERONI D.Patient positioning on the operative table for more accurate reduction during elastic stable intramedullary nailing of the femur:a technical note[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(8):695．

[14] 吳敏,官建中,陳笑天,等.經(jīng)皮閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折[J].中國矯形外科雜志,2016,24(10):874.

(本文編輯 劉夢楠)

Analysis of the curative effect of elastic intramedullary nail in the treatments of subtrochanteric fracture in children

WANG Zhao-dong,GUAN Jian-zhong,WU Min,LIU Ya-jun,CHEN Xiao-tian

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To analyze the curative effects of the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation in the treatment of subtrochanteric fracture.Methods:Thirteen children with subtrochanteric fractures were treated with the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation under C arm machine.The injured limb function after treatment was evaluated using the standard scoring of the Flynn intramedullary nail in treating femoral fracture.Results:No surgical site infection and primary healing in all cases were found.During the 12 months of following up,the intramedullary nail fracture,nonunion,epiphyseal injury and disease limb dysfunction were not found,and the irritation symptom of nail tail in 2 children disppeared after removing the intramedullary nail.All fractures were bony union.The excellent in 12 cases and good in 1 case were identified according to the standard scoring of Flynn,and the excellence rate of which was 100%.Conclusions:Under grasping the standardized reduction and internal fixation skill,the treatment of subtrochanteric fracture with the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation in children is good effect,minimal invasion,safe and an ideal method.

femoral subtrochanteric fracture;elastic intramedullary nail;minimally invasive therapy

2016-08-18

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 233004

王照東(1986-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師.

官建中，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，副教授.E-mail:jzguan2002@163.com

1000-2200(2016)12-1583-04

R 683.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.013