秦勝娟 吳力群

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·臨床經(jīng)驗·

從“痰”論治小兒上氣道咳嗽綜合征

秦勝娟 吳力群

上氣道咳嗽綜合征是引起小兒慢性咳嗽的主要原因之一，病證結(jié)合治療小兒上氣道咳嗽綜合征從痰論治，療效顯著。本文簡要從風(fēng)痰、痰熱、虛痰、痰瘀四方面辨證論治小兒上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗。感邪初期所致風(fēng)痰咳嗽者，治以疏風(fēng)化痰、肅肺止咳，方用二陳湯合止嗽散加減；邪氣久戀所致痰熱咳嗽者，治以清熱化痰、宣肺止咳，方用清金化痰湯加減；脾氣虛弱濕邪內(nèi)生所致脾虛濕盛者，治以健脾化痰、肅肺止咳，方用二陳湯加減；痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，肺氣失于宣發(fā)肅降而出現(xiàn)咳嗽痰多，臨床常加用活血化瘀之品。每證附案一例，以資佐證。

上氣道咳嗽綜合征； 從痰論治； 慢性咳嗽； 臨床經(jīng)驗

上氣道咳嗽綜合征由各種鼻炎(變應(yīng)性及非變應(yīng)性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起，慢性咳嗽患兒中24.71%是由上氣道咳嗽綜合征引起[1-2]。本病癥狀多樣化，屬中醫(yī)“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“慢喉痹”“慢乳蛾”等范疇。筆者在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)跟師學(xué)習(xí)期間，師從北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科吳力群教授，在總結(jié)老師臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，傳承創(chuàng)新，提出治療小兒上氣道咳嗽綜合征從“痰”論治，治病求本，臨床獲效頗多，現(xiàn)報道如下，以饗同道。

1 咳嗽之癥，皆由痰生

痰是津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，可有形也可無形，痰無處不到，隨氣而動，流竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血，妨礙臟腑功能，導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。古有“百病多由痰作祟”“十病九痰”之說。陳修園曰“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺”，痰與肺脾腎三臟密切相關(guān)，而對于小兒來說，尤多責之于肺脾兩臟，而肺居首?！缎盒l(wèi)生總微方論》曰：“有兒乳飲失宜，致脾胃不和，停滯其飲不散，留結(jié)成痰，若隨氣上干于肺而嗽者，此為痰嗽?！薄恶T氏錦囊秘錄》曰：“大抵脾不足，則不能生肺家氣?！薄吨T病源候論·小兒雜病諸侯》：“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也?！薄队子准伞分赋觯骸胺灿新暉o痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有痰有聲謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也?！焙斐山淌谡J為痰的病因有外感內(nèi)傷之異，寒、熱、濕、燥之殊，兼有風(fēng)、食、郁、虛之分[3]?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，結(jié)合小兒肺常不足、脾常不足的生理特點，“痰”是其重要的致病因素。

2 從痰論治與辨證論治

上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽的主要病因之一，臨床上用中醫(yī)藥治療有明顯特色與優(yōu)勢。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云“欲治咳嗽者，當宜治痰為先”。趙文方[4]指出本病可從痰的“色、質(zhì)、量、味”反映疾病的病性、變化及轉(zhuǎn)歸。史鎖芳教授認為本病病機在于風(fēng)痰留伏、咽喉痹阻，治當治以行氣散結(jié)、通利咽喉[5]。溫振英教授認為本病病機為陰虛肺燥、風(fēng)邪內(nèi)伏，當以祛風(fēng)養(yǎng)陰通竅為原則[6]。其主要病機特點是肺失宣降。其雖有風(fēng)、熱、虛、瘀的不同，痰在上氣道咳嗽綜合征占有重要地位，治痰為第一要義，臨床從風(fēng)痰、痰熱、痰虛、痰瘀辨證論治，在治痰基礎(chǔ)上各有側(cè)重。

2.1 疏風(fēng)化痰、肅肺止咳

小兒臟腑嬌嫩，外感邪氣，尤以風(fēng)邪為向?qū)?。古有云：“風(fēng)者，百病之長也?！毙和飧谐跗?，往往伴有鼻塞流涕等癥狀。外感引動伏痰為患，則為風(fēng)痰蘊肺。小兒腺體肥大主要為“風(fēng)痰”所致，慢乳蛾反復(fù)發(fā)作，日久不愈，則津液凝聚生痰。肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水液輸布失利，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濕蘊肺，肺宣降失調(diào)，致肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽，加之脾為生痰之源，易聚濕為痰，痰隨氣升，上逆于肺發(fā)為咳嗽。

患兒，女，6歲10個月。主訴：咳嗽3月?；純?個月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，先后于外院診斷為“上呼吸道感染”“慢性咳嗽”，予抗生素口服未見好轉(zhuǎn)，予孟魯司特鈉口服后咳減，現(xiàn)晨咳為主，痰少，鼻塞，流濁涕，納欠佳，小便黃，大便干。既往嬰兒濕疹史。查體：咽部充血，咽后壁可見濾泡，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷：中醫(yī)：咳嗽(風(fēng)痰蘊肺)。西醫(yī)：慢性咳嗽，上氣道咳嗽綜合征。治法：清熱化痰止咳。方藥：二陳湯合止嗽散加減，化橘紅6 g、茯苓10 g、 清半夏6 g 、苦杏仁 6 g 、前胡10 g、紫菀10 g、桔梗6 g、炒萊菔子10 g、防風(fēng)6 g、蒼耳子6 g、辛夷10 g、生甘草3 g，7劑，水煎服。二診：咳減，痰少，鼻塞緩解，納食漸增，大便可。上方去蒼耳子、辛夷，加五味子10 g、車前子10 g，7劑，水煎服。藥后痊愈。

按 本病例根據(jù)患兒既往濕疹病史，晨咳為主，考慮過敏因素引起的咳嗽，風(fēng)善行數(shù)變，與過敏特點相一致。治以疏風(fēng)化痰、肅肺止咳，方用二陳湯合止嗽散加減。其中茯苓、陳皮等健脾理氣和中，清半夏、紫菀、杏仁燥濕化痰，桔梗宣肺祛痰，炒萊菔子降氣化痰，前胡散風(fēng)清熱，防風(fēng)解表祛風(fēng)，蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，諸藥合用，療效甚佳。若咳嗽日久者，多因肺虛失固，風(fēng)邪久戀，或感染后又風(fēng)燥之邪傷肺，肺陰不足，癥見干咳少痰或無痰，或伴口干咽燥，舌紅，少苔，脈細弱或細數(shù)。治以養(yǎng)陰潤肺、清咽利喉，方用養(yǎng)陰清肺湯加減。臨床常用生地黃、玄參滋陰利咽，麥冬、白芍養(yǎng)陰清肺，牡丹皮清熱涼血，川貝母清熱潤肺、化痰散結(jié)，炙紫菀、炙百部止咳化痰等。

2.2 清熱化痰、宣肺止咳

小兒為純陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，風(fēng)邪久戀或風(fēng)燥傷肺，咽失濡養(yǎng)。臨床以各種鼻炎、慢性扁桃體炎、慢性咽炎、鼻竇炎多見，痰濕之邪，郁久化熱，肺氣失于宣發(fā)肅降，入里化熱，熱邪熏蒸，煉液成痰，阻于氣道，發(fā)為咳嗽。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽晝夜均有，痰多質(zhì)稠不易咳，咽紅，大便偏干，舌質(zhì)偏紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑，多見于熱性體質(zhì)患兒。

患兒，女，5歲3個月。主訴：咳嗽2月?；純?個月前洗澡受涼出現(xiàn)咳嗽，晝夜均咳，痰多難咳，予口服抗生素(具體不詳)后未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)咳嗽，痰多，納可，眠差，大便干。既往有反復(fù)患扁桃體炎病史。查體：咽部充血，雙扁桃體Ⅱ°，未見膿點及破潰，心肺(-)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：中醫(yī)：咳嗽(痰熱咳嗽)。西醫(yī)：慢性咳嗽，慢性扁桃體炎。治法：清熱化痰、止咳利咽。方藥：清金化痰湯加減，黃芩10 g、梔子10 g、桑白皮10 g、知母10 g、麥冬10 g、瓜蔞10 g、萊菔子10 g、桔梗6 g、浙貝母10 g、玄參10 g、牛蒡子10 g、陳皮6 g、茯苓6 g、膽南星5 g、浮海石30 g，7劑，水煎服。二診：熱退，偶咳，痰少，睡眠好轉(zhuǎn)，大便可。上方去黃芩、浮海石、萊菔子，加炙紫菀10 g、炙款冬花10 g，7劑，水煎服。藥后隨訪痊愈。

按 本例患兒扁桃體腫大、便干及舌脈均屬痰熱之象，治以清熱化痰、止咳利咽，方用清金化痰湯加減。方中黃芩、海浮石、梔子以清肺熱，知母、麥冬滋陰清熱，桑白皮、瓜蔞皮、杏仁、法半夏、蘇子、葶藶子、枳殼化痰止咳，萊菔子降氣化痰，桔梗宣肺利咽，陳皮、茯苓、膽南星清肺化痰，浙貝母、玄參、牛蒡子利咽化痰。

2.3 健脾化痰、肅肺止咳

《馮氏錦囊秘錄》曰：“大抵脾不足，則不能生肺家氣?！毙浩⒊２蛔?，運化失健，則易內(nèi)生痰濁，或感受濕邪，脾運化無力，聚濕生痰，又現(xiàn)在生活條件優(yōu)越，易進食肥甘厚味，致脾虛濕盛，脾虛無力運化水液，痰濁生源不斷，脾胃受損，運化失常，水谷精微不能正常輸布，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，濕熱之邪上熏于肺，阻滯肺之氣機，肺氣宣降失調(diào)而致咳。

患兒，男，6歲。主訴：咳嗽2月。患兒2個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，白天為主，陣發(fā)性，早晚、運動后、吸入冷空氣后咳嗽加重，有痰，咽癢，咽部有異物感、咽后壁有黏液附著感，納差，大便稀薄。舌質(zhì)紅，苔白膩。既往有過敏性鼻炎、腺樣體肥大、咽炎病史。查體：面黃少華，咽部稍充血，咽后壁可見白色黏液，雙扁桃體Ⅰ°，心肺(-)，舌淡紅，苔厚膩微黃，脈滑。血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白均正常。胸部X片：心肺隔未見異常。診斷：中醫(yī)：咳嗽(脾虛濕盛)。西醫(yī)：慢性咳嗽，上氣道咳嗽綜合征。治法：健脾化痰、肅肺止咳。方藥：二陳湯合三仁湯加減，法半夏5 g、橘紅6 g、茯苓6 g、豆蔻仁10 g、薏苡仁10 g、杏仁10 g、射干6 g、炙枇杷葉10 g、黃芩10 g、瓜蔞10 g、滑石20 g、前胡10 g、炒萊菔子10 g、膽南星5 g，7劑，水煎服。順爾寧5 mg口服，每晚1次。二診：咳嗽、咳痰減輕，夜間無咳嗽，咽部充血較前減輕，咽后壁仍可見少量黏液，舌紅，苔白。以二陳湯加味鞏固治療后痊愈。

按 患兒素體脾虛，面黃少華，脾虛生痰，癥見咳嗽痰多，大便稀薄。舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈細滑。方中法半夏、橘紅、茯苓燥濕化痰、健脾和中，豆蔻仁、薏苡仁、杏仁、滑石清熱化痰利濕，黃芩清熱燥濕，射干清熱解毒、祛痰利咽，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)，炙枇杷葉、葶藶子化痰止咳平喘，前胡、炒萊菔子降氣化痰，膽南星清熱化痰。

2.4 活血化瘀、止咳化痰

《靈樞·邪客》篇：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！闭f明了津血同源。唐容川在《血證論》曰：“痰亦可化為瘀?！碧叼鐾词墙⒃凇敖蜓础钡睦碚摶A(chǔ)上[7]，津液代謝障礙，停聚生痰，則氣血運行不暢，血絡(luò)澀滯為瘀，痰濁形成則阻塞脈道，脈絡(luò)瘀阻則瘀血自生，痰瘀是津血失于正常輸化所形成的病理產(chǎn)物。

患兒，男，9歲5個月。主訴：咽痛1月余。患兒1個月前發(fā)熱，最高體溫39.5℃，咳嗽，咽痛，外院診斷為“化膿性扁桃體炎”，予口服抗生素治療后稍有緩解，現(xiàn)頻繁清嗓子，夜寐打鼾，張嘴呼吸，咳嗽，有痰，納眠差，大便干硬。查體：咽充血，雙扁桃體Ⅱ°，未見膿點及破潰，心肺(-)，舌偏黯，苔黃而干，脈滑數(shù)。既往有腺樣體肥大病史。診斷：中醫(yī)：咳嗽(痰瘀互阻)。西醫(yī)：慢性咳嗽，上氣道咳嗽綜合征。治法：止咳化痰、活血化瘀。方藥：利咽解毒湯加減，金銀花10 g、連翹10 g、大青葉15 g、北豆根10 g、射干10 g、知母10 g、蘆根15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、熟大黃10 g、瓜蔞皮10 g、虎杖10 g、甜葉菊3 g，7劑，水煎服。二診：患兒咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體Ⅰ°，偶咳，痰少，納眠好轉(zhuǎn)，大便變軟，日一行。上方去大青葉、知母、瓜蔞皮，7劑，水煎服。藥后諸癥消失。

按 慢乳蛾多由急乳蛾反復(fù)發(fā)作遷起不愈而致，氣血壅滯咽喉，熱灼津液，結(jié)而成瘀。兒童腺體肥大由氣滯和痰阻互相為患，互為因果，痰瘀為陰邪，同氣相求，病理上相互影響。小兒感受外邪，肺氣郁閉，津液不能正常輸布，痰濁阻竅，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，肺氣失于宣發(fā)肅降而出現(xiàn)咳嗽痰多，舌紅，苔黃而干，脈滑數(shù)。臨床亦常用三拗湯加用活血化瘀之品，常用的藥有桃仁、丹參、當歸、紅花、赤芍、虎杖、熟大黃等，既能活血化瘀，又可止咳。

3 用藥體會

綜上，針對臨床上治療小兒上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗總結(jié)以下幾點：(1)治咳當宣通肺氣。宣肺不能拘泥于咳嗽初起，在小兒上氣道咳嗽綜合征中，只要癥見咳嗽不爽、胸悶、肺竅不利等肺氣不宣的表現(xiàn)，應(yīng)以宣肺為要。宣肺的常用藥物有麻黃、杏仁、桔梗、前胡等。(2)痰是內(nèi)傷久咳的主要病理因素，痰涎阻于氣道，是氣道壅塞、氣逆于上的癥結(jié)所在，此時若能將痰液順利咳出，則胸悶漸減，上逆之氣漸平，故治痰是其重要法則之一。常用化痰藥物有浙貝母、海蛤殼、清半夏、茯苓等。(3)久咳酌配活血化瘀之品。肺主氣，朝百脈，肺氣宣降失司，可影響百脈的暢達而致病。故治療久咳可加用活血化瘀之品，使氣行血暢，有利于肺氣的宣降。此外，痰瘀同源，化痰止咳與活血化痰同治，痰祛瘀消，可療效倍增。(4)頑咳選用蟲類祛風(fēng)解痙。咳嗽劇烈，呈現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，或伴氣急胸悶，咳甚嘔吐者，病情頑固，非一般草木之品所能取效，可以加小量蟲類藥，全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍均為辛散入絡(luò)之品，可祛風(fēng)解痙止咳、祛痰逐瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥具有抗過敏、抗炎、解痙、鎮(zhèn)咳的作用[8-9]。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100071 北京市朝陽區(qū)婦幼保健院兒科(秦勝娟)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科(吳力群)

秦勝娟(1985- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科臨床工作。E-mail：qinshengjuan@163.com

吳力群(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病。E-mail：Wulq1211@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.030

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