燕曉茹 張培彤

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癌癥相關(guān)性抑郁的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展

燕曉茹 張培彤

本文通過對(duì)近五年關(guān)于中醫(yī)藥治療癌癥相關(guān)性抑郁的文章進(jìn)行綜述，得出癌癥相關(guān)性抑郁病位主要在肝，與心、脾、腎有關(guān)；病性多為虛實(shí)夾雜；病機(jī)主要為肝氣郁結(jié)；肝郁脾虛為其常見證型等結(jié)論。中醫(yī)藥在此病的治療上，或從疏肝為主入手，或從痰論治，或標(biāo)本同治；針灸療法又包括體針、耳針、穴位貼敷，其總的基本原則為疏肝健脾；此外還有基于五行與五音理論指導(dǎo)的音樂療法。

癌癥相關(guān)性抑郁； 惡性腫瘤； 抑郁； 中醫(yī)藥療法

癌癥相關(guān)性抑郁(cancer related depression，CRD)是患者確診癌癥后、施治過程中出現(xiàn)顯著而持久的心情低落的一種心境障礙。國內(nèi)外對(duì)CRD患病率的報(bào)道并不一致，國外的發(fā)病率約在12.5%～33.4%之間，而中國可高達(dá)95.3%[1]。抑郁情緒會(huì)降低癌癥患者的生活質(zhì)量，減少生存時(shí)間，有些甚至?xí)适判亩懦庵委煟灰灿斜姸嘌芯勘砻饕钟艨勺饔糜凇靶睦怼窠?jīng)—內(nèi)分泌—免疫軸”，損害機(jī)體的免疫功能進(jìn)而加重病情。現(xiàn)今對(duì)于CRD的治療西醫(yī)主要采用抗抑郁藥物療法，具有一定的效果，但需長期服用，且不良反應(yīng)明顯。癌癥患者，尤其是晚期患者多伴有多功能臟器損害，因此治療方案有待進(jìn)一步優(yōu)化。中醫(yī)藥療法可良性調(diào)節(jié)各臟腑功能，且不良反應(yīng)少，受到很多學(xué)者的關(guān)注?，F(xiàn)將近五年關(guān)于中醫(yī)藥治療CRD相關(guān)研究進(jìn)行綜述，對(duì)其有效性和可行性以及存在的問題進(jìn)行總結(jié)探討。

1 中醫(yī)病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)中并沒有與癌癥相關(guān)性抑郁相對(duì)應(yīng)的病名。學(xué)者們根據(jù)其心情抑郁、喜怒易哭、悲觀失望等臨床表現(xiàn)，一般參考“郁證”的相關(guān)描述進(jìn)行研究。郁證的病因主要為七情所傷、情志不遂或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，本病初起多實(shí)，久而轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，常見證型有肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證和心腎陰虛證[2]?，F(xiàn)多認(rèn)為CRD的主要病位在肝，病性為虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)。郭麗麗等[3]提出CRD是在原發(fā)病虛、瘀、痰、毒等病理因素的基礎(chǔ)上，加之患者情志內(nèi)傷等因素造成的肝、脾、心、腎等受累而成，其病機(jī)有肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁血瘀、痰氣郁阻、心脾兩虛、心腎不交等，肝郁氣滯最為主要。李麗梅[4]認(rèn)為思慮不遂、情感抑郁為晚期癌癥患者伴抑郁的病因，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢為主要病機(jī)，病位在心脾肝膽等。肖彬[5]對(duì)伴抑郁癥的60例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行分型，其中肝郁脾虛型24例、肝郁氣滯型17例、肝腎陰虛型10例、心脾兩虛型9例，該結(jié)果顯示CRD與郁證的證型分布有一定差異。筆者認(rèn)為肝郁氣滯為CRD的病理基礎(chǔ)，貫穿始終，日久可致痰、瘀、虛等，與郁證基本一致，但癌癥患者因瘤體的消耗、各種治療方案對(duì)機(jī)體的損傷導(dǎo)致虛相更為明顯，故辨證標(biāo)準(zhǔn)與治療大法并不能完全按照郁證進(jìn)行。

2 中藥治療

中藥治療CRD多從疏肝為主入手，肝與情志病關(guān)系最為密切。同時(shí)因癌癥為慢性消耗性疾病，臨床上患者多有氣血虧虛的表現(xiàn)，心主血脈，脾為氣血生化之源，故同時(shí)也應(yīng)兼顧心、脾兩臟的功能。也有部分學(xué)者更加注重痰的因素，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢致情緒抑郁，從痰論治取得良效。還有學(xué)者認(rèn)為CRD繼發(fā)于癌癥，在調(diào)節(jié)情志時(shí)也應(yīng)兼顧到原發(fā)病的治療，標(biāo)本同治療效可靠。

2.1 疏肝為主

楊大士[6]指出抑郁癥屬中醫(yī)中“郁證”“臟燥”，由氣血不足、心脾勞損、肝氣郁結(jié)所致。CRD可借鑒抑郁癥的中醫(yī)療法，治則為疏肝解郁，健脾養(yǎng)血安神。尤以疏肝為主，方用逍遙散和甘麥大棗湯，再根據(jù)不同癥狀辨證加減，效果明顯。賈玫等[7]與上述思路大致相同，方用逍遙益生顆粒，療效明顯，且患者的免疫功能也有所提高。朱政[8]也認(rèn)為本病應(yīng)參考“郁病”治療，而婦科腫瘤患者因?yàn)橹委煼桨钢滦钠⑹軗p更為嚴(yán)重，故治療婦科癌癥患者伴抑郁應(yīng)在疏肝基礎(chǔ)上配合健脾養(yǎng)心，歸脾丸為對(duì)證方。盧文杰等[9]注重患者抑郁情志的表現(xiàn)，五臟中肝主疏泄，可以調(diào)暢氣機(jī)和情志。肝氣郁結(jié)又會(huì)克脾土致痰、瘀。故治療上以疏肝為主，多用柴胡、薄荷、郁金、綠梅花、佛手等疏肝之品，方用解毒疏肝基本方加減，配合中醫(yī)心理干預(yù)，總有效率為80%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。吳永勝等[10]根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中藥辨證論治可提高本病的療效，故篩選出肝郁脾虛型胃癌化療期間伴有抑郁的患者，以疏肝解郁膠囊針對(duì)性地治療，取得了很好的療效。

2.2 從痰論治

何志華[11]認(rèn)為痰既為腫瘤的致病因素，同時(shí)痰聚阻氣、氣機(jī)不暢又會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，從痰論治可兼顧原發(fā)病及繼發(fā)癥。故治則應(yīng)以消痰解郁為主，予患者二陳湯合疏肝解郁之品的白龍解郁顆粒，療效顯著，與黛力新相當(dāng)，且中藥組的復(fù)發(fā)率明顯低于西藥組。修麗娟等[12]與上述思路一致，認(rèn)為CRD的病因病機(jī)為痰氣互結(jié)，治療應(yīng)以消痰解郁為主，方用消痰解郁方，可取得良效。田同德等[13]也認(rèn)為CRD病機(jī)多與痰濕相關(guān)，與上述研究不同的是在化痰解郁的思路上又添加了鎮(zhèn)靜安神法，方用《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯，同時(shí)配合心理療法，此治療方案與百憂解對(duì)比，療效相近且無不良反應(yīng)。車勇等[14]則是根據(jù)以往文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)消痰化痰中藥對(duì)于CRD有一定療效，故選用化痰導(dǎo)解湯，結(jié)果顯示療效優(yōu)于口服鹽酸氟西汀。

2.3 標(biāo)本同治

陳立偉等[15]認(rèn)為治療CRD，既要調(diào)暢情志，予患者個(gè)性化的心理療法，還要積極抗癌，爭(zhēng)取穩(wěn)定或縮小瘤體，提高生活質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。具體方案為消巖湯隨證加減并配合心理治療，取得良效，且CD4+/CD8+數(shù)值經(jīng)治療后也有所升高。

3 針灸治療

針灸治療CRD以體針和耳針為主，基本治療原則為疏肝健脾。其中體穴多選足三里、三陰交治以健脾化痰，合谷、太沖、內(nèi)關(guān)以行氣活血，百會(huì)以鎮(zhèn)靜安神。根據(jù)辨證加減，療效顯著；耳穴多選心、脾、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、枕。文獻(xiàn)顯示單純耳針治療有效率稍低于單純體針治療。

3.1 體針

石明晴等[16]篩選出肝郁腎虛型婦科癌癥伴抑郁患者作為試驗(yàn)對(duì)象，治療原則為疏肝補(bǔ)腎，采用毫針針刺法，中等強(qiáng)度刺激三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷、關(guān)元、氣海、太溪、腎俞、肝俞、脾俞，效果顯著。Yu FENG等[17]針對(duì)痰瘀互結(jié)型CRD患者選取三陰交、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、四神聰、神門、印堂、豐隆、陰陵泉、血海以行氣活血化痰，療效滿意。陳杰等[18]認(rèn)為乳腺癌抑郁的病機(jī)為情志不舒，氣機(jī)郁滯，故臨床選擇具有疏肝理氣、寧心安神的穴組，具體為毫針針刺足三里、三陰交、合谷、太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、太溪，療效明顯。陳立偉等[19]治療CRD從原發(fā)腫瘤和伴發(fā)的抑郁兩方面入手：以調(diào)補(bǔ)臟腑和暢郁寧神之法治療腫瘤，具體為針刺足三里、三陰交，施補(bǔ)法致得氣；以專治精神類疾病的“鬼穴”治療抑郁，具體為針刺上星、曲池、間使、申脈，施平補(bǔ)平瀉手法至得氣。各穴相互配合以奏形神共調(diào)之功，療效滿意。曾曉林[20]從調(diào)神治神的角度選用“靳三針”治療CRD，主穴為“手智針”(內(nèi)關(guān)、神門、勞宮)“定神針”“四神針”。同時(shí)辨證施治，肝氣郁結(jié)者加合谷、太沖；氣郁化火者取少府、行間；憂郁傷神者加內(nèi)關(guān)、公孫；心脾兩虛者取神門、三陰交；陰虛火旺者加太溪，該方法對(duì)施針者要求較高，需用毫針緩慢進(jìn)針后，予飛法行針，提插補(bǔ)瀉后留針1小時(shí)，每15分鐘提插補(bǔ)瀉1次，有效率達(dá)93.1%。

3.2 耳針

耳與全身經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系密切，刺激耳穴可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的功能。雷妍瑋等[21]認(rèn)為抑郁情緒的產(chǎn)生主要與心、腎、肝、脾功能失調(diào)有關(guān)，應(yīng)以寧心安神、補(bǔ)腎健脾和理氣解郁為治則，以耳壓豆刺激神門、心、腦干、腦、枕、腎、脾、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌，結(jié)果證實(shí)有效，此種方法經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，患者易于接受。

3.3 體針聯(lián)合耳針

肖彬等[22]治療CRD的主要原則為疏肝健脾、鎮(zhèn)靜安神。采用體針配合耳穴貼壓治療乳腺癌抑郁，具體為毫針針刺足三里、合谷、太沖、百會(huì)、氣海。肝郁氣滯型配膻中、期門，肝腎陰虛型配太溪、三陰交，心脾兩虛型配陰陵泉、神門；耳壓豆刺激心、肝、脾、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、枕，療效顯著。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)體針聯(lián)合耳針治療胰腺癌相關(guān)抑郁幾乎無效[23]，這可能與胰腺癌的預(yù)后不良有關(guān)。

3.4 穴位貼敷

穴位貼敷可綜合藥物對(duì)局部穴位的良性刺激、藥物本身的功效以及經(jīng)絡(luò)與臟腑的療效傳遞治療CRD。趙遠(yuǎn)紅等[24]根據(jù)五行相生相克關(guān)系，以扶脾抑肝為大法，治療方案為內(nèi)服自擬方藥加外用麝香虎骨膏貼于主穴：雙側(cè)足三里、肺俞、陽陵泉；配穴：肝氣郁結(jié)型，加期門；痰氣郁結(jié)型，加豐隆；氣郁化火型，加外關(guān)；心脾兩虛型，加心俞、脾俞；肝腎虧虛型，加三陰交，療效顯著。

4 音樂治療

傳統(tǒng)的五聲音階“宮、商、角、徵、羽”與五行有對(duì)應(yīng)的關(guān)系。根據(jù)五音所具有的五行屬性可指導(dǎo)臨床治療情志疾病，即為音樂療法。具體為宮調(diào)音樂對(duì)應(yīng)脾土，可治療憂思多慮、情緒不寧等；商調(diào)音樂對(duì)應(yīng)肺金，可治療悲觀失望等；角調(diào)音樂對(duì)應(yīng)肝木，可治療情緒壓抑、善太息、易怒等；徵調(diào)音樂對(duì)應(yīng)心火，可治療悲傷、信心不足等；羽調(diào)音樂對(duì)應(yīng)腎水，可治療膽怯易驚、失眠等。張馥麗等[25]根據(jù)CRD患者相應(yīng)的證型和情志表現(xiàn)來制定相對(duì)應(yīng)音調(diào)的音樂處方，并配合免疫治療系統(tǒng)對(duì)選定的穴位進(jìn)行輻照，輻照穴位為足三里、三陰交、關(guān)元、血海，效果滿意。而任小紅等[26]以《名曲良醫(yī)》和自擬音樂為樂庫，讓患者自主選聽最喜歡、最愿意接受的音樂作為處方治療本病，療效亦明顯。

5 討論

中醫(yī)藥治療癌癥相關(guān)性抑郁有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且臨床試驗(yàn)證明其安全可靠，與西醫(yī)療效相當(dāng)甚至優(yōu)于西醫(yī)療法。但上述研究中仍存在一些問題：雖然臨床試驗(yàn)中大部分設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對(duì)照研究，多采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的分配方法，證據(jù)等級(jí)較高，但缺少雙盲對(duì)照研究，且樣本量較少；臨床試驗(yàn)中中醫(yī)證候分型判定標(biāo)準(zhǔn)多由研究者主觀制定；療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多采用HAMD評(píng)分，而量表中失眠、軀體癥狀、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體重減輕等幾項(xiàng)的嚴(yán)重程度可能與癌癥本身所導(dǎo)致的客觀結(jié)果關(guān)系更大，并不能很準(zhǔn)確地反映患者的心理狀態(tài)，同時(shí)使用量表作為療效指標(biāo)，其結(jié)果受研究者主觀因素影響較多；多數(shù)研究中對(duì)于不同證型的患者均給予同種藥物或使用同一組穴位，并沒有體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色；研究時(shí)間多局限于治療時(shí)期，并沒有對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行療效跟蹤?；诖耍瑧?yīng)該進(jìn)行多中心、大樣本、含盲法的臨床試驗(yàn)并結(jié)合有關(guān)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，制定規(guī)范統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，將本病的癥狀評(píng)分量化，研究出規(guī)范統(tǒng)一的能特異地反映癌癥患者抑郁程度的量表，并且將量表與客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮中醫(yī)特色。研究中對(duì)不同證型的患者要采用相應(yīng)證型的方藥或方穴等其他治療方案；對(duì)治療方案的長期療效進(jìn)行跟蹤調(diào)查?！吧瞎ぶ挝床　?，對(duì)于此病應(yīng)該爭(zhēng)取做到早期篩查、早期診斷以及早期干預(yù)。同時(shí)“因病為郁”，最有效的手段還是積極治療癌癥原發(fā)病。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Research progress of clinical research on TCM for cancer-related depression

YANXiao-ru，ZHANGPei-tong.

Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China

ZHANGPei-tong，E-mail:drzhangpeitong@hotmail.com

This article reviews the recent five years on the traditional Chinese medicine in the treatment of cancer-related depression(CRD). Traditional Chinese medicine believes that the illness location of CRD mainly is liver, which is closely related to the heart, spleen and kidney. The nature of disease is intermingled deficiency and excess. The main pathogenesis is stagnation of Liver-qi. Liver-stagnation and Spleen-deficiency is the common syndrome. The treatments of CRD include soothing liver, removing phlegm, treating both symptoms and causes. Basic treatment principle of acupuncture include body needle, auricular needle and acupoint sticking, the basic principle is relieving liver and strengthening spleen. There are also music therapy based on five elements and pentatonic scales.

Cancer-related depression； Malignant tumor； Depression； TCM

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科[燕曉茹(碩士研究生)、張培彤]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[燕曉茹(碩士研究生)]

燕曉茹(1992- )，女，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治癌癥。E-mail：yxrkelly@163.com

張培彤(1963- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治癌癥。E-mail：drzhangpeitong@hotmail.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.044

2015-12-25)