王文華 王明炯

?

·爭(zhēng)鳴·

論《傷寒論》大黃黃連瀉心湯應(yīng)無黃芩

王文華 王明炯

筆者在讀宋版《傷寒論》第154條原文之時(shí)，發(fā)現(xiàn)歷代諸多醫(yī)家都認(rèn)為“大黃黃連瀉心湯”之中應(yīng)有黃芩，但此結(jié)論顯然與方后的藥物位數(shù)“上二味”矛盾，如果是錯(cuò)箋造成黃芩的缺失，為何連藥物的位數(shù)都錯(cuò)？這樣的情況在《傷寒論》其他的條文中極為罕見。所以筆者又仔細(xì)研讀《傷寒論》和《金匱要略》，通過文獻(xiàn)考證以及仲景對(duì)黃芩的用藥規(guī)律研究，最終得出結(jié)論：大黃黃連瀉心湯之中應(yīng)無黃芩，《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯和《金匱要略》中的瀉心湯為兩首不同的經(jīng)方。

傷寒論； 大黃黃連瀉心湯； 金匱要略； 瀉心湯； 黃芩

宋版《傷寒論》[1]第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服?！逼浞胶笥性疲骸俺純|等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子也，故后云附子瀉心湯，本云加附子也?！倍谒伟妗督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》[2]中第17條有云：“心氣不足，吐血、衄血、瀉心湯主之。瀉心湯方：亦治霍亂。大黃二兩，黃連、黃芩各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之?！比绻戳謨|所言“大黃黃連瀉心湯”之中有黃芩，此方和《金匱》“瀉心湯”方藥一致，那么“大黃黃連瀉心湯”方后注為“上三味”才對(duì)，而不是當(dāng)年林億等所看到的“諸本皆二味”。如果154條中“無黃芩”是錯(cuò)箋，那么后面的藥物位數(shù)也同錯(cuò)的概率并不大，這也是林億萬分疑惑之處(從林億的行文可以看出)，而千百年來諸多注家對(duì)于《傷寒論》154條是否有黃芩無人能夠給出肯定的答案，堪稱千古疑案；筆者查閱歷代文獻(xiàn)并進(jìn)行醫(yī)理推論對(duì)此難題有見解一二，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 關(guān)于“大黃黃連瀉心湯”相關(guān)的文獻(xiàn)論述

查《千金翼方》[3]云：“心下痞，按之自濡，關(guān)上脈浮者，大黃黃連瀉心湯主之方。大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾去滓，分溫再服。此方必有黃芩?！薄督饏T玉函經(jīng)》[4]云：“大黃瀉心湯方第五十八，大黃二兩，黃連一兩，右二味(口父)咀，以麻沸湯二升漬之，須臾去滓，分溫再服?！薄秱撝v本》[5]云：“林億又辨之<醫(yī)方類聚>五十四引<南陽活人書>，今本逸。<伊尹湯液論>大黃黃連黃芩湯三味，今監(jiān)本無黃芩，脫落之也?！薄犊抵伪尽た灯奖緜摗穂6]云：“大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，上三味，以麻沸湯二升，漬之，須臾絞去滓，分溫再服?！睆囊陨衔墨I(xiàn)考證中可知關(guān)于大黃黃連瀉心湯中有無黃芩，歷代醫(yī)家爭(zhēng)論不已，百口難辨；有關(guān)《傷寒論》中條文的爭(zhēng)論，筆者始終認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從文獻(xiàn)和醫(yī)理兩個(gè)方面去尋找答案，而對(duì)于154條的原文，從現(xiàn)有文獻(xiàn)的考證顯然不能夠得出肯定的答案，只能從醫(yī)理的角度進(jìn)行分析；筆者認(rèn)為可以從《傷寒論》原文第96條小柴胡湯中黃芩的加減法和原文第333條入手考證。

2 《傷寒論》中黃芩的用藥禁忌

張仲景對(duì)于小柴胡湯中黃芩的加減及原文333條明確地表達(dá)了黃芩的用藥禁忌，現(xiàn)分析如下。

2.1 小柴胡湯的加減法中為何去黃芩

《傷寒論》原文第96條云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱……或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利……小柴胡湯主之……。若胸中煩而不嘔……若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩……”《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為黃芩：“主諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。”《名醫(yī)別錄》又云：“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸，女子血閉，淋露下血，小兒腹痛?！睆臍v代本草的論述來看，黃芩可以治由熱導(dǎo)致的腹痛和小便不利。而在小柴胡湯中當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛和心下悸，小便不利時(shí)仲景卻去掉了黃芩，可知此“腹痛和心下悸，小便不利”并非由實(shí)熱所起，筆者認(rèn)為小柴胡湯出現(xiàn)腹痛是由于氣血虛弱，風(fēng)邪克伐所致，如仲景在原文97條所云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)……”去黃芩因其苦寒傷脾胃之陽，改用白芍于土中泄木，養(yǎng)血即可。又《金匱要略》有云“水在腎，則心下悸”，所以小柴胡湯出現(xiàn)的或然證“心下悸，小便不利”因?yàn)橹薪箽庋撊?，陽氣氣化失司而?dǎo)致了“聚水而從其類也”，可是仲景并沒有用溫陽利水法，只是去黃芩改用茯苓以健脾、淡滲利水以通其陽，由此可得出結(jié)論：若中焦陽氣虛，仲景不用黃芩，因黃芩苦寒更傷中焦脾胃之陽。此結(jié)論不但從96條中可論知，而且還可以從《傷寒論》第333條中推知。

2.2 虛熱誤用黃芩而致“除中”

《傷寒論》第333條云：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食；今反能食，此名除中，必死?！辈∪胴赎幟}雖遲，陰寒之極，卻也有厥陰來復(fù)，陰病出陽之機(jī)。而醫(yī)者寒熱不辨，誤用黃芩湯而撤陽復(fù)之熱，使患者陽氣衰敗而“除中”致死，不可不慎矣。由此可知，顧護(hù)中焦脾胃之陽，是療虛熱證的一大法門，而此虛熱實(shí)乃中焦脾胃陽氣虛的表現(xiàn)。此時(shí)萬不可用黃芩湯以療虛熱，徒傷中焦之陽，所以黃芩雖可治“瀉痢”，但烏梅丸之中仲景絕不用此。

從以上的論述可知，在經(jīng)方之中用藥十分嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)《論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律》[7]之二經(jīng)方中相同的癥狀所用的藥物和禁忌是固定的可知，若不顧護(hù)中焦陽氣，當(dāng)中焦脾胃陽氣虛或者出現(xiàn)了虛熱之癥時(shí)，就不能用黃芩。

3 大黃黃連瀉心湯之中無黃芩

3.1 大黃黃連瀉心湯之中無黃芩

筆者連讀《傷寒論》第153條、154條和155條時(shí)發(fā)現(xiàn)，153條實(shí)以闡明了大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯的成因。153條有云：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱、惡寒；因復(fù)下之，心下痞。表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)。復(fù)加燒針，因胸?zé)?、面色青黃、膚瞤者，難治；今色微黃；手足溫者，易愈?！贝恕靶南缕Α崩^發(fā)于發(fā)汗與誤下之后。太陽病本應(yīng)發(fā)汗而愈，而此條太陽病發(fā)汗后卻出現(xiàn)了“發(fā)熱、惡寒”。由此可知此發(fā)汗以傷表陽，又復(fù)誤下，徒傷脾胃之陰而致虛熱內(nèi)生，結(jié)而成痞。此是表里俱虛之癥無疑。若再加燒針迫汗則更重傷陰損陽，重者木傷土敗而致“胸?zé)?、面色青黃、膚瞤”為難治。輕者雖表里陰陽俱虛，但中焦脾胃陽氣尚存，尚可愈。面對(duì)表里俱虛，陰陽兩傷的心下痞患者，如若再用黃芩撤其虛熱，更損其中焦之陽，那豈不誤治？對(duì)于辨證和用藥一向精準(zhǔn)的仲景，定不會(huì)犯此大忌。

所以宋版《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩， 黃連一兩， 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服?！逼浞胶笞懨鳌吧隙丁?，并無黃芩。不光如此，大黃黃連瀉心湯的服法亦相當(dāng)特殊，“以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。仲景怕大黃、黃連兩藥重傷中焦脾胃之陽，所以對(duì)此二藥去味存性，就連“漬之”都僅僅是“須臾”，仲景如此意深，令后學(xué)之輩望塵莫及。這就解釋了當(dāng)年林億等在校正《傷寒論》之時(shí)看到的大黃黃連瀉心湯為何全是“諸本皆二味”。今日當(dāng)筆者再去查閱《千金翼方》之時(shí)，著的同樣是“上二味”，方中并無黃芩，其方后小字卻云“此方必有黃芩”?？芍按朔奖赜悬S芩”當(dāng)不是仲景本意，為后人所加注解而無疑；正是因?yàn)閷O思邈的《千金翼方》之注解都認(rèn)為大黃黃連瀉心湯中當(dāng)有黃芩，加上后賢林億等亦云“所以恐是前方中亦有黃芩”，導(dǎo)致仲景之意被曲解千年。

3.2 “大黃黃連瀉心湯” 非 “瀉心湯”

《傷寒論》中的“大黃黃連瀉心湯”亦非《金匱要略》中的“瀉心湯”。如果“大黃黃連瀉心湯”之中有黃芩，為何《金匱要略》之中方名卻叫“瀉心湯”，而不是“大黃黃連瀉心湯”？《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯方后用法寫的是“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。而在《金匱要略》中瀉心湯方后用法寫的是“上三味，以水三升，煮取一升，頓服之”，顯然二者在用法上又是一別。再者，瀉心湯所治吐血、衄血乃實(shí)熱所致，而大黃黃連瀉心湯所治之痞為虛熱可知，兩者迥異，不可認(rèn)為二者是同一經(jīng)方。

3.3 為何附子瀉心湯可用黃芩

查原文155條云：“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方：大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚(炮，去皮破，別煮取汁)，上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服?！贝朔揭蚱溆信诟阶又疁?zé)嵋宰o(hù)中焦脾胃之陽，以防苦寒之黃芩傷陽，故用黃芩而無虞。方中附子用至一枚，用量極大，別煮取汁，而黃芩、大黃、黃連僅僅以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，用附子溫?zé)嶂灾萍s“三黃”之苦寒，針對(duì)陽虛虛熱之痞，此乃佳法也，相似之配伍還可見于黃土湯之中。

4 結(jié)論

綜合以上的論述，筆者認(rèn)為《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯之中無黃芩，大黃黃連瀉心湯和瀉心湯為兩首不同的經(jīng)方。筆者閱讀了眾多傷寒注家的注解，發(fā)現(xiàn)1800年里歷代名家研究《傷寒論》都缺乏對(duì)于仲景用藥習(xí)慣的深入探討和研究，特別是用藥規(guī)律系統(tǒng)總結(jié)，導(dǎo)致面對(duì)《傷寒論》中的疑難之時(shí)，便不知從何入手，難以得出確切的結(jié)論，《傷寒論》的研究陷入了一個(gè)人云亦云的怪圈。事實(shí)證明，在研讀《傷寒論》之時(shí)，任何結(jié)論的得出一方面要深刻理解病因病機(jī)，另一方面則需從經(jīng)方藥學(xué)體系的整體性出發(fā)，從張仲景自身的用藥規(guī)律著眼，深入理解每味藥物的特殊性，才能更深層次的理解《傷寒論》中的精髓，否則仲景之門永難開啟。

[1] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007：118.

[2] 范永升.金匱要略[M].2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002：240.

[3] 唐·孫思邈.備急千金翼方[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010：1106.

[4] 崔長存.張永泰.注解傷寒論·金匱玉函經(jīng)(影印本)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:209.

[5] 錢超塵.傷寒論講本[M].北京：學(xué)苑出版社,2012:99.

[6] 錢超塵.康治本·康平本傷寒論[M].北京：學(xué)苑出版社,2012:81.

[7] 王明炯,王文華.論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律[J].國醫(yī)論壇,2015,30(4):1-2.

(本文編輯： 韓虹娟)

410219 長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院[王文華(本科生)、王明炯]

王文華(1991- )，2010級(jí)在讀本科生。研究方向：中醫(yī)針灸經(jīng)典。E-mail:913320307@qq.com

王明炯(1983- )，碩士，講師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail:2743049460@qq.com

R289.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.028

2015-12-17)