魯玉 趙遠(yuǎn)紅

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·醫(yī)案析評·

中醫(yī)辨治不明原因發(fā)熱1例

魯玉 趙遠(yuǎn)紅

以1例不明原因發(fā)熱患者就診過程的周折及診治病愈的經(jīng)歷，闡述中醫(yī)臨證的診療優(yōu)勢。通過回顧導(dǎo)師“間斷發(fā)熱”驗(yàn)案，反思臨床診療思維的慣性，體會中醫(yī)辨證施治的精髓，查閱相關(guān)中西醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)整理。臨床中醫(yī)診治重視病史挖掘，辨證為少陽濕熱證，本案經(jīng)治三診療效滿意。中醫(yī)更重辨證，西醫(yī)但求審因，梳理學(xué)習(xí)西醫(yī)發(fā)病因素與機(jī)制，歸納中西醫(yī)診療共識，為不明原因發(fā)熱的臨床診治提供新的見解。

發(fā)熱； 病因不明； 中醫(yī)診療； 優(yōu)勢

1 病歷摘要

患者，男，2015年9月15日初診。因“間斷發(fā)熱一月余”就診，自述最高體溫39.7℃，并無規(guī)律，診前各項(xiàng)相關(guān)檢查(包括免疫全項(xiàng)、布氏桿菌、外斐氏反應(yīng)、肥達(dá)氏反應(yīng)、顱腦核磁、全腹CT、胸CT、生化全項(xiàng)、防癌五項(xiàng)、PET-CT等)均未有異常提示，為求緩解病情，此期間不定期自服“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”，但仍發(fā)熱反復(fù)。就診前兩天于市某醫(yī)院急診肌注地塞米松5 mL后，體溫自38.9℃降至36.8℃，次日發(fā)熱又現(xiàn)。

患者既往高血壓病史2年，未規(guī)律用藥。否認(rèn)其他病史?？滔拢荷頍崞鸱?最高39.4℃)，倦怠乏力，面垢自汗，納少，寐欠安，大便不爽。舌尖紅，苔薄黃膩，脈滑細(xì)數(shù)?；颊咭演氜D(zhuǎn)1月余，病情纏綿反復(fù)，西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱。中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱，辨為少陽濕熱證。處方：青蒿后下30 g、黃芩10 g、清半夏10 g、竹茹10 g、碧玉散20 g、炒枳殼20 g、陳皮10 g、黃連10 g、干姜6 g、黨參30 g、生牡蠣先煎20 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草12 g、白茅根30 g、焦梔子20 g，7劑，加入生姜3片、大棗4枚水煎服，200 mL/次，每天2次。

2015年9月21日二診：服藥后前癥向善，納食增，寐尚安，仍于每天午后3點(diǎn)至晚12點(diǎn)自覺惡寒發(fā)熱，最高體溫為38℃，大便成形，兩天一行，苔膩濁。以藥助濕化熱減，中氣得運(yùn)，故見癥減，但濕性黏滯，熱蘊(yùn)濕中，留連難祛，故祛邪納開達(dá)之品，微調(diào)用藥劑量：黃芩30 g、碧玉散30 g、白芍30 g、焦梔子30 g，另加焦檳榔10 g、淡豆豉10 g、蘆根30 g、草果 6 g、酒大黃6 g，內(nèi)寓達(dá)原飲之意，水煎7劑，服法同前。

2015年9月28日三診：患者連日未見發(fā)熱，心境大好，少汗面爽，乏力得舒，納可，寐轉(zhuǎn)安，偶有身熱，最高體溫37.1℃，唯手足心熱，大便成形日一行。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦小滑。析診后邪氣大減，手足心熱屬中焦郁熱，上方去淡豆豉、酒大黃，加天花粉15 g、淡竹葉10 g，白茅根用量加至45 g。再服7劑，囑變化隨診。

2015年10月8日電話隨訪，患者自述體溫如常已十余日，未見發(fā)熱惡寒。納可，寐安，已正常工作。

2 討論

2.1 辨治思路

筆者認(rèn)為不明原因發(fā)多屬伏邪內(nèi)閉，應(yīng)注重首發(fā)證候和病史的問詢。結(jié)合該患者求治時發(fā)熱月余，分析其屢用汗藥導(dǎo)致初病失表，正虛邪戀，外邪內(nèi)伏不解；又以平素勞倦易傷中土，化生痰濕，阻遏氣機(jī)，久而脂濁郁結(jié)易感。如此則表證隱匿久稽，使身熱不除，疲倦往復(fù)致內(nèi)循生變?！白闵訇柲懡?jīng)與手少陽三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾……”故初診處方蒿芩清膽湯清泄少陽濕熱痰濁，去茯苓之淡滲，以防傷陰之虞；合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，利于邪氣出表；加黃連、梔子堅(jiān)陰兼清心火，防稽留之熱擾心神；干姜暖中，參、草益氣，牡蠣斂陽止汗，茅根配滑石使熱隨溺泄。二診時青蒿、黃芩用量由3∶1調(diào)整為1∶1，強(qiáng)調(diào)入膽泄?jié)崂麣鈾C(jī)之和；又有檳榔辛散、除濕疏利，草果仁辛香、化濁辟穢；淡豆豉配梔子，蘆根配茅根，協(xié)酒大黃既可化邪熱灼陰所致之瘀，又可清解其深伏之熱，合用共奏開達(dá)辟穢、退邪和胃之功。三診對癥加減而收功，全程辨治和解為本，藥用輕清宣透，扶正達(dá)邪，組方化裁皆以藥中的鵠為準(zhǔn)，以輕去實(shí)甚妙。

2.2 中西醫(yī)診治特點(diǎn)

不明原因發(fā)熱臨床上并不少見，其診斷標(biāo)準(zhǔn)在1998年中國的發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會上被提出并論證：發(fā)熱持續(xù) 2～3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者[1]。徐定華等[2]回顧性分析國外107篇文獻(xiàn)中127例不明原因發(fā)熱病例，歸納其病因有感染性、非感染性炎癥、腫瘤性及其他。

本案患者自發(fā)病至就診歷經(jīng)一月余，間斷發(fā)熱，最高至39.7℃，多方診查后因缺少臨床化驗(yàn)指標(biāo)或影像學(xué)的證據(jù)支持而病因未能明確，西醫(yī)診為不明原因發(fā)熱，給予常規(guī)對癥處理(解熱鎮(zhèn)痛藥的使用、小劑量激素退熱)，但病癥反復(fù)無果。已有研究發(fā)現(xiàn)本病病因大多以感染性因素占主體，感染造成不明發(fā)熱病因中以結(jié)核為首位，且多見于老年人。也有報(bào)道指出上呼吸道感染和泌尿系感染疾病、風(fēng)濕性疾病及惡性腫瘤所占比例均不可輕視[3-7]，故而西醫(yī)治療不外經(jīng)驗(yàn)性給予抗菌、抗癆、激素沖擊以及抗腫瘤等。

依據(jù)患者證候特點(diǎn)導(dǎo)師從“內(nèi)傷發(fā)熱”入手辨治，審證求因，三診獲效。內(nèi)傷發(fā)熱病名最早由明代王倫《明醫(yī)雜著》中提出：“內(nèi)傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達(dá)，降下陰分而為內(nèi)熱，乃陽虛也?！焙蟠t(yī)家以此為基礎(chǔ)，逐漸完善并深入本證的研究，認(rèn)為本病多見于內(nèi)傷勞倦、飲食、情志及病后續(xù)發(fā)[8-9]，臨床基本病機(jī)為氣血陰陽虧虛，或氣、血、濕等郁結(jié)。如李用粹《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》：“痰證發(fā)熱，向夜大作，天明漸止，必兼胸膈不快，惡心不食，肢倦體瘦。蓋痰滯中宮,阻滯升降,故惡心痞滿……”李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》有：“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位。”辨證分型以氣虛發(fā)熱型、陰虛發(fā)熱型、陽虛發(fā)熱型、少陽發(fā)熱型、陽明熾熱型、痰濕郁熱型、血瘀發(fā)熱型為多見[10]，主以補(bǔ)益氣血陰陽，兼清熱、化痰(利濕)、化瘀、解毒[11]為常法。

2.3 中西醫(yī)治療共識

本案因其病因及表現(xiàn)繁復(fù)導(dǎo)致患者求治診察過程中涉及精神、體能、經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療資源的嚴(yán)重耗費(fèi)，實(shí)際上臨床診療路徑當(dāng)以查明病因?yàn)殛P(guān)鍵，而病史的詳盡、體格檢查的全面、鑒別診斷(器質(zhì)性與功能性、感染性與非感染性)的定性、常見疾病的非常見臨床表現(xiàn)的重視、輔助檢查目的性重復(fù)、觀察的動態(tài)性、持續(xù)性、個體化表現(xiàn)等均不容忽視。目前關(guān)于不明原因發(fā)熱的臨床治療尚未形成指南性文件，但已形成以下共識：當(dāng)病因尚未查明時采用以下處理原則：(1)經(jīng)驗(yàn)性治療(如抗菌)；(2)診斷性治療(如抗癆)；(3)對癥處理(<39℃物理降溫、非甾體類抗炎藥等)；(4)經(jīng)驗(yàn)性化療(疑有腫瘤)。

值得注意的是：糖皮質(zhì)激素類藥物在治療本病過程中當(dāng)慎重使用，避免掩蓋疾病本來面貌，甚至加重病情[12-14]；抗生素不能濫用，避免發(fā)生耐藥或藥物性發(fā)熱；診斷性治療對擬診腫瘤患者不宜處置；抗結(jié)核治療中要有時間的概念。反復(fù)發(fā)熱求診以惡性腫瘤的鑒別最為困擾，而癌性發(fā)熱常為低熱或潮熱為表現(xiàn)，體溫多在37～39℃之間，發(fā)熱時間常在午后，持續(xù)至夜間，其機(jī)理亦未完善，發(fā)病因素歸為：腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源；腫瘤細(xì)胞釋放抗原物質(zhì)引起免疫反應(yīng)；腫瘤自身組織壞死釋放腫瘤壞死因子，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱；腫瘤侵犯或影響體溫調(diào)節(jié)中樞引起中樞性發(fā)熱等[15]。臨床上以對癥處理為主，藥物治療常用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等，療效不佳且存在較大隱患[16]。而癌性發(fā)熱中醫(yī)辨證亦歸屬“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，因此適時應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療無疑是對不明原因發(fā)熱的恰當(dāng)選擇。

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(本文編輯： 禹佳)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[魯玉(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科(趙遠(yuǎn)紅)

魯玉(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)學(xué)腫瘤方向。E-mail：ryry@live.cn

趙遠(yuǎn)紅(1963- )，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、教學(xué)與科研。 E-mail：yuanhongzh98@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.027

2016-03-27)