隗小晴 李元文 李海松 蔡玲玲 李萍 王艷

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·學(xué)術(shù)論壇·

依脈辨治難治性銀屑病

隗小晴 李元文 李海松 蔡玲玲 李萍 王艷

脈象反映疾病的病機(jī)，在銀屑病的診療過(guò)程中，對(duì)于一些難治性的情況，脈診往往起著不可或缺的作用。本文主要討論了三種常見(jiàn)情況，對(duì)以外感為誘因的初起銀屑病，通過(guò)辨別患者的兼脈，可以了解外邪的屬性特征；對(duì)慢性銀屑病，通過(guò)脈診可以判斷是否存在陰虛陽(yáng)陷的情況，從而指導(dǎo)溫陽(yáng)藥的使用；對(duì)關(guān)節(jié)型銀屑病，通過(guò)脈診可以辨別“痹”的臟腑歸屬，從而實(shí)現(xiàn)精確用藥。

脈診； 難治性銀屑病； 兼脈； 溫陽(yáng)藥； 痹

《本草備要》云：“醫(yī)學(xué)之要，莫先于切脈，脈候不真，則虛實(shí)莫辨、攻補(bǔ)妄施，鮮不夭人壽命者。”脈診在銀屑病的辨證中具有極其重要的作用，特別是面對(duì)復(fù)雜難治性問(wèn)題時(shí)，脈診往往起著不可或缺的作用。

1 銀屑病初起需依脈辨邪氣性質(zhì)及正氣情況

臨床中，一些以外感為誘因的銀屑病初起時(shí)，其脈象多見(jiàn)浮脈。浮為陽(yáng)，但發(fā)現(xiàn)陽(yáng)證時(shí)，往往不能直接用藥處方，還應(yīng)注意辨其兼脈。浮脈的兼脈一般為緊、緩、數(shù)、洪、澀、芤、短、濡等脈象。比如，浮緊、浮數(shù)，雖同為表邪，但寒熱完全不同，相應(yīng)的解表藥也截然相反。如不細(xì)心辨別，一旦用錯(cuò)，可能使病情惡化，導(dǎo)致疾病難以治愈。因此，面對(duì)此類(lèi)初起時(shí)的銀屑病，要特別注意通過(guò)辨別兼脈，了解病邪與身體的具體情況，指導(dǎo)用藥治療。

浮緊為風(fēng)寒，浮為風(fēng)象，緊為寒束[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒為主，可予以荊芥、防風(fēng)、桂枝、麻黃等。浮緩為風(fēng)濕，浮因風(fēng)鼓，緩由濕著[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重祛風(fēng)除濕，可予以防風(fēng)、薏苡仁、蒼術(shù)等。浮數(shù)為風(fēng)熱，浮為風(fēng)邪，數(shù)乃熱熾[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重祛風(fēng)清熱，可予以荊芥、薄荷、竹葉等。浮洪為風(fēng)火，浮為風(fēng)傷，洪為火熱[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重祛風(fēng)清火，可予以防風(fēng)、黃芩、連翹等。以上為實(shí)證的情況，即正氣尚足，邪正相爭(zhēng)?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“察色按脈，先別陰陽(yáng)?！贝藭r(shí)實(shí)際上是通過(guò)脈象，辨別初起銀屑病的陰陽(yáng)狀況，了解外邪的屬性特征。

浮澀為傷營(yíng)，浮為風(fēng)虛，澀傷營(yíng)血[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重補(bǔ)血祛風(fēng)，可予以防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎等。浮芤為失血，失血脈芤，里虛則浮[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重祛風(fēng)補(bǔ)血補(bǔ)虛，可予以荊芥穗、阿膠、山茱萸等。浮短為氣虧，短主氣虧，虧甚則浮[1]，遇到此脈象時(shí)治療應(yīng)注重祛風(fēng)補(bǔ)氣，可予以人參、黃芪等藥物。浮濡為氣衰，濡主氣衰，衰甚則浮[2]，遇到此脈象時(shí)，應(yīng)予以大劑量補(bǔ)氣藥如黨參、白術(shù)、黃芪等。以上是銀屑病伴有“虛”的脈象。此時(shí)銀屑病雖然初起，但單純驅(qū)邪已經(jīng)不行，需進(jìn)行補(bǔ)益。

2 銀屑病日久通過(guò)脈診可指導(dǎo)溫陽(yáng)藥的使用

銀屑病皮疹色紅，醫(yī)家多認(rèn)為其內(nèi)有血熱。但對(duì)病程較長(zhǎng)的銀屑病患者來(lái)講，“久病傷陽(yáng)”，不可一味涼血。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)盛生外熱?！惫室话阏J(rèn)為陽(yáng)的“亢盛”為熱證產(chǎn)生的直接原因，多用涼藥以清熱滋陰治療。但有些時(shí)候，清熱滋陰藥物療效并不顯著，恰當(dāng)使用溫陽(yáng)藥，反倒起到了良好的療效。論其原因，陽(yáng)的“亢盛”，主要是因?yàn)殛庩?yáng)失衡，在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的過(guò)程中，要使其與陰相和，而不相亢。有些表面上看起來(lái)是“陽(yáng)亢”之證，實(shí)際上可能包含兩種特殊情況，即“陽(yáng)陷”和“陽(yáng)脫”[2]。此時(shí)雖病癥表現(xiàn)為一派熱象，仍需要熱藥以升陽(yáng)。

臨床中，通過(guò)脈診可以有效辨別是否存在“陽(yáng)陷”和“陽(yáng)脫”的情況。如果脈下部數(shù)，上部不數(shù)，一般是陰虛而陽(yáng)陷。治法應(yīng)于養(yǎng)陰藥中，加附子以升陽(yáng)。如果脈上部數(shù)，下部不數(shù)，則是陰虛而陽(yáng)脫。治法應(yīng)于養(yǎng)陰藥中，加干姜以驅(qū)火下行[2]?！渡鼾S三書(shū)》云：“凡外熱者，皆是內(nèi)不與陰和。用干姜回脾之陽(yáng)，而使外交于胃；用吳茱萸回肝之陽(yáng)，而使外交于膽；用肉桂回腎之陽(yáng)，而使外交于膀胱。陰陽(yáng)和而熱自退?！币虼耍谇忻}后如果發(fā)現(xiàn)“陽(yáng)陷”和“陽(yáng)脫”的脈象，適當(dāng)使用熱藥，往往能起到不錯(cuò)的效果。

3 關(guān)節(jié)型銀屑病需通過(guò)切脈辨“痹”的臟腑歸屬

關(guān)節(jié)型銀屑病是銀屑病中較復(fù)雜難治的一型，其伴有關(guān)節(jié)疼痛，在中醫(yī)應(yīng)歸屬“痹”的范疇。其病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕，風(fēng)為行痹，風(fēng)性善行；寒為痛痹，寒主收引；濕為著痹，濕本重滯，其合而為痹也[3]。痹證按形體分類(lèi)，可分為筋痹、肌痹、皮痹、脈痹、骨痹。而按臟腑分類(lèi)，則有“筋痹不去，內(nèi)舍于肝；皮痹不去，內(nèi)舍于肺；肌痹不去，內(nèi)舍于脾；脈痹不去，內(nèi)舍于心；骨痹不去，內(nèi)舍于腎。”即肝痹是由風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍閉阻于肝之證；肺痹乃風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于肺，肺氣閉郁，宣降失職而成；脾痹乃風(fēng)寒濕邪閉阻于脾之證；心痹是由心氣不足、風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，心脈被阻所致；腎痹有骨痹不愈、復(fù)感于邪，風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于腎，或“沐浴清水而臥”，寒濕內(nèi)侵于腎而成[4]。

風(fēng)、寒、濕雜合為痹，導(dǎo)致血?dú)饽凉宰瑁瞬±磉^(guò)程是銀屑病的常見(jiàn)病機(jī)，其發(fā)生在肺、心、腎、肝、脾等臟器，而出現(xiàn)不同的脈象。在遇到關(guān)節(jié)型銀屑病的患者時(shí)，除了皮損辨證外，重點(diǎn)是通過(guò)脈診，找到其痹的臟腑歸屬。具體辨別方法可參照朱震亨《脈因證治》，其云：“寸口喘而堅(jiān)，痹在心；喘而浮，痹在肺；長(zhǎng)而左右彈，痹在肝；大而虛，痹在脾；堅(jiān)而大，痹在腎?！币坏┩ㄟ^(guò)脈形確定了痹所在的臟腑，治療起來(lái)就會(huì)更有方向性。比如，對(duì)于心痹的治療，可予以導(dǎo)赤散、安神丸、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹等；肝痹患者，可予以瀉青丸、逍遙散等；腎痹的治療，坎離丸、河車(chē)封髓丹、家秘滋腎丸等；脾痹的治療，可選用枳術(shù)消痞丸、保和丸、四君子湯、參苓白術(shù)散等[5]。

4 病案舉隅

4.1 銀屑病初起

患者，女，32歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢1周?；颊?周前感冒、發(fā)熱后全身起皮疹，伴瘙癢?，F(xiàn)無(wú)明顯發(fā)熱，咽痛。睡眠差，二便調(diào)。查體：全身散在紅色點(diǎn)滴狀皮疹，上覆白色鱗屑。雙側(cè)扁桃體2度腫大。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)，沉取有力。診斷：西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：風(fēng)熱犯表證。治療：清熱解表，祛風(fēng)止癢。處方：銀翹散加減。連翹10 g、金銀花10 g、桔梗10 g、薄荷6 g、竹葉10 g、生甘草6 g、荊芥穗10 g、淡豆豉10 g、牛蒡子9 g、蘆根10 g、牡丹皮10 g。7劑，水煎服，每天一劑。一周后患者無(wú)新發(fā)皮疹，原有皮疹顏色較前變淡，咽痛基本痊愈。

按 對(duì)以外感為誘因的初起銀屑病，首次治療十分關(guān)鍵，正確的診療往往可達(dá)到痊愈的效果，對(duì)銀屑病的預(yù)后有深遠(yuǎn)作用。然而本型的復(fù)雜之處在于感受的外邪有多種，患者自身正氣情況亦頗為個(gè)體化，此時(shí)脈診起到了關(guān)鍵作用?；颊呙}浮數(shù)，沉取有力，當(dāng)為表邪實(shí)。浮為風(fēng)邪，根據(jù)其兼脈情況，數(shù)乃火熾，合為風(fēng)熱犯表。風(fēng)自外來(lái)，溫從內(nèi)發(fā)，溫易化熱，故全身起紅色皮疹。風(fēng)熱犯肺，肺燥生風(fēng)，故可見(jiàn)白色鱗屑。本案通過(guò)脈診是典型的銀翹散證，其中金銀花、連翹、荊芥穗清熱解表疏風(fēng)，聯(lián)合使用，對(duì)浮數(shù)脈有特殊的針對(duì)性。

4.2 銀屑病陰虛陽(yáng)陷證

患者，男，56歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢2年?；颊?年前無(wú)明顯誘因周身起皮疹，伴瘙癢，與多家醫(yī)院診治，曾服用多劑清熱涼血中藥，皮疹未見(jiàn)明顯緩解。納可，眠差，二便調(diào)。查體：全身可見(jiàn)暗紅色斑塊，上覆少量銀白色鱗屑，鱗屑剝脫后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。腰酸，乏力，氣短。舌淡紅，苔薄白，脈沉，尺脈數(shù)。診斷：西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：陰虛陽(yáng)陷證。治療：滋陰清熱升陽(yáng)。處方：金匱腎氣丸加減。生地黃20 g、熟地黃20 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、懷牛膝10 g、制附子10 g、水牛角15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g。7劑，水煎服，每天1劑。服藥后皮疹較前明顯減輕，乏力、腰酸、氣短減輕。

按 因?yàn)殂y屑病的皮損是一派熱像，一般應(yīng)用涼血藥，何時(shí)反其道而行之，使用溫陽(yáng)藥物，往往需要舍證從脈，通過(guò)脈診來(lái)仔細(xì)辨識(shí)。不能因?yàn)樵\得脈數(shù)，便認(rèn)為熱極，用涼藥清解。本案患者寸脈沉、尺脈數(shù)，是典型的元陽(yáng)下陷上脫的情況，需要用熱藥來(lái)退數(shù)脈。但在熱藥的使用上，附子和干姜有所區(qū)別，附子之性走而不守，其氣純陽(yáng)，故能籍同物之物，以歸上焦。干姜味辛，能溫中而達(dá)下，宜籍之以安其火。本方用附子，使元陽(yáng)上達(dá)不致下陷。

4.3 關(guān)節(jié)型銀屑病

患者，男，65歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢4年，關(guān)節(jié)疼痛3年?；颊?年前無(wú)明顯誘因全身起皮疹，伴瘙癢。3年前關(guān)節(jié)疼痛。曾于風(fēng)濕科就診，各項(xiàng)理化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。納可，眠差，二便調(diào)。查體：全身可見(jiàn)暗紅色斑塊，上覆少量銀白色鱗屑，鱗屑剝脫后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。舌黯紅，苔薄白，關(guān)脈弦急而數(shù)，長(zhǎng)而有力。診斷：西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：熱邪傷肝，肝失其氣。治療：行氣疏肝，疏風(fēng)清熱。處方：逍遙散合犀角地黃湯加減，柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、生姜10 g、薄荷6 g、炙甘草10 g、葛根10 g、荊芥穗10 g、威靈仙15 g、水牛角15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、黃芩10 g、梔子10 g。7劑，水煎服，每天1劑。服藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕，皮疹顏色變暗。

按 關(guān)節(jié)型銀屑病，其關(guān)節(jié)疼痛屬于“痹”的范疇，應(yīng)通過(guò)脈診來(lái)辨別“痹”的五臟歸屬，從而精確用藥。該患者根據(jù)脈可知病邪在肝，其為肝痹。其脈關(guān)脈弦急而數(shù)，長(zhǎng)而有力。病因多為叫怒無(wú)時(shí)，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會(huì)，使筋急而不疏[6]。治療應(yīng)以疏肝為主，故用柴胡、白芍、薄荷、徐長(zhǎng)卿、荊芥穗等藥物，疏肝柔肝，祛肝風(fēng)而止癢止痛，從而取得了較好的療效。

5 結(jié)語(yǔ)

本文列舉了三種常見(jiàn)的銀屑病案例，對(duì)依脈辨治難治性銀屑病作了初步探討：一是對(duì)以外感為誘因的初起銀屑病，探討如何通過(guò)脈診辨別外感邪氣性質(zhì)及自身正氣情況，從而提升首次治療的效果；二是對(duì)慢性銀屑病，探討如何通過(guò)脈診辨別患者是否存在“陽(yáng)陷”和“陽(yáng)脫”的情況，從而指導(dǎo)溫陽(yáng)藥的使用；三是對(duì)關(guān)節(jié)型銀屑病，探討如何通過(guò)脈診來(lái)辨別“痹”的五臟歸屬，從而實(shí)現(xiàn)精確用藥。由于銀屑病的病機(jī)十分復(fù)雜，而脈診本身也是“脈理精微，其體難辨”，加上患者四肢陰陽(yáng)變動(dòng)，晝夜寒暑往來(lái)，脈氣也隨之上下，年齡長(zhǎng)幼，性別男女，脈象也因之而異，復(fù)雜錯(cuò)綜，令人難得肯綮。因此，依脈辨治難治性銀屑病還面臨著許多未知問(wèn)題，正如王叔和在《脈經(jīng)》中提到：“謂沉為伏，則方治用乖；以緩為遲，則危殆立至，況有數(shù)候俱見(jiàn)，異病同脈者乎！”如何進(jìn)一步發(fā)揮好脈診在銀屑病診療過(guò)程中的作用，還需要臨床中不斷地摸索。

[1] 清·徐靈胎.脈訣啟悟注釋[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：44-45.

[2] 明·周慎齋.醫(yī)家?jiàn)W秘脈法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：25.

[3] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：481.

[4] 王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成[M].北京：北京出版社，1997：1614-1615.

[5] 明·秦昌遇.癥因脈治[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008：407-413.

[6] 元·朱震亨.脈因證治[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2013：3.

(本文編輯： 禹佳)

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)銀屑病中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目

北京中醫(yī)藥大學(xué)[隗小晴(博士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科[隗小晴(博士研究生)、李元文、蔡玲玲]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院男科(李海松)；銀屑病中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(李萍，王艷)；北京市中醫(yī)研究所(李萍，王艷)

隗小晴(1987- )，女，2014級(jí)在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)。E-mail：wxqsandy@126.com

李海松(1960- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)。E-mail：lihs369@sina.com

R758.63

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.015

2016-05-28)