鄭豐杰 李宇航

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·學(xué)術(shù)論壇·

讀宋本《傷寒論·辨脈法》第29條之啟示

鄭豐杰 李宇航

宋本《傷寒論·辨脈法》第29條原文，文字古奧，寓意頗深，給初學(xué)者閱讀帶來一定困難，曾有醫(yī)家提出本條“內(nèi)容繁雜，頗難索解”。本文對29條認(rèn)真梳理，發(fā)現(xiàn)其難點(diǎn)有三:一是要厘定文中“清邪”“濁邪”的概念；二是要搞清文中“陰”“陽”的含義；三是出現(xiàn)了少見的條文布局結(jié)構(gòu)。梳理后發(fā)現(xiàn)本條漸次論述了清邪、濁邪為病之脈證以及邪中上下、表里俱病，引發(fā)“上焦怫郁”“中焦不治”“下焦不盍”，遂為“三焦相溷”之病變，并重點(diǎn)指出了“中焦不治”與“邪氣內(nèi)陷”的病機(jī)。提出本條不僅強(qiáng)調(diào)了中焦脾胃之氣對疾病傳變與預(yù)后的重要意義，也對后世溫病學(xué)三焦辨證及衛(wèi)氣營血辨證的創(chuàng)立具有深遠(yuǎn)影響。

宋本《傷寒論》； 辨脈法； 三焦； 營衛(wèi)； 衛(wèi)氣營血

宋本《傷寒論·辨脈法》第29條云[1]：“寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。陰中于邪，必內(nèi)栗也。表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也。陽中于邪，必發(fā)熱頭痛，項(xiàng)強(qiáng)頸攣，腰痛脛酸，所為陽中霧露之氣，故曰清邪中上，濁邪中下。陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出。表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內(nèi)外不通。上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食龂也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。若衛(wèi)氣前通者，小便赤黃，與熱相摶，因熱作使，游于經(jīng)絡(luò)，出入藏府，熱氣所過，則為癰膿。若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內(nèi)入，嚏而出之，聲嗢咽塞。寒厥相追，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝。陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便數(shù)難，齊筑湫痛，命將難全?！?/p>

本條原文計(jì)330字，且由于年代久遠(yuǎn)、文字古奧，給理解經(jīng)文帶來一定困難，故而有醫(yī)家謂其“內(nèi)容繁雜，頗難索解”[2]。細(xì)讀原文，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致原文難以理解的原因主要有三點(diǎn)：一是文中“清邪”“濁邪”其義不明，需要結(jié)合文獻(xiàn)，明確所指；二是文中多次出現(xiàn)“陰”“陽”二字，需要結(jié)合經(jīng)文語境，理解其內(nèi)涵；三是條文出現(xiàn)了特殊的布局結(jié)構(gòu)，需要對原文結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新梳理。本文試圍繞以上問題，對原文進(jìn)行解讀，拓展和豐富原文理論意義，以期對臨床有所啟發(fā)。

1 清邪濁邪考證

清邪、濁邪之說，同見于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》第13條，文曰：“清邪居上，濁邪居下，……五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，……極熱傷絡(luò)?！蔽闹小扒逍啊薄皾嵝啊彼?，歷代注家認(rèn)識不一：第一種說法是，清邪指霧露之氣，濁邪為寒邪，如成無己[3]：“陽脈緊，則霧露之氣中于上焦；陰脈緊，則寒邪中于下焦?！钡诙N說法是，清邪為風(fēng)霧，濁邪指寒濕，如清·高學(xué)山[4]：“風(fēng)霧為清邪，天之陽氣，動(dòng)而為風(fēng)，地之陽氣，升而為霧，故其邪屬陽，陽主輕清，故曰清邪。寒濕為濁邪，天之陰氣，凝而為寒，地之陰氣，結(jié)而為濕，故其邪屬陰，陰主重濁，故曰濁邪?！贝送猓€有醫(yī)家提出風(fēng)、露、寒三氣為清邪，水、濕、熱為濁邪，如曹穎甫[5]：“風(fēng)露中人，挾高寒之氣，故為清邪居上；濕熱蘊(yùn)蒸，挾地中水氣而出，故濁邪居下?！逼鋵?shí)，清邪和濁邪所指，仲景已在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》第13條自注說明，即“所為陽中霧露之氣，故曰清邪中上”“濕傷于下，霧傷于上”，故知“霧露”當(dāng)為清邪，“濕”為濁邪。

然“霧露”與“濕”同類，皆屬陰邪，為何一為清邪、一名濁邪？考“霧露”一詞，本意是清晨的霧水濕氣，漢時(shí)又指侵人之風(fēng)邪、瘴氣等，常被借用為秘密處決與政治暗殺，史書多載為“有霧露之疾”“逢露霧病死”“犯霧露”等[6]。可見，所謂“清邪”“濁邪”既有實(shí)指，又有寓意，亦可泛指外來六淫邪氣和疫癘之氣，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂之“虛邪賊風(fēng)”。錢潢《傷寒溯源集·陰陽發(fā)病六經(jīng)統(tǒng)論》中云[7]：“蓋仲景以外邪為感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受，有陰經(jīng)陽經(jīng)之不同，故分發(fā)熱無熱之名異?！敝赋鐾飧胁〔∫蛑?，依據(jù)的是邪氣作用于機(jī)體后，發(fā)病的屬性與病位。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中云[8]：“霧露中于下焦，名曰渾；霧露中于上焦，名曰潔。”實(shí)際上是說，霧露之邪既可傷于上、又可中于下，因其發(fā)病有上焦、下焦之分，故分別名為潔、渾。由此可見，霧露、濕之所以分別名為清邪和濁邪，原因在于感邪之后，其發(fā)病有上焦和下焦之分。

2 陰陽內(nèi)涵解析

“陰”“陽”二字，在本條中多次出現(xiàn)，或言病位之表里、經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)、脈之部位，或言陰陽之氣、病理變化等，其確切涵義，應(yīng)當(dāng)結(jié)合條文具體分析。概括起來，文中“陰”“陽”的涵義大致可分為以下三類：其一，指脈象，如“寸口脈陰陽俱緊”；其二，指病位，如文中所言“陰中于邪”“陽中于邪”“陽中霧露之氣”等；其三，指陰陽之氣，如“陰氣前通”“陽氣厥微”“陰陽俱厥”等。

對于脈象之陰陽，一說為浮沉，如《注解傷寒論》說[3]“浮為陽，沉為陰”；一說指寸脈和尺脈而言，如《傷寒微旨論》云：“陽脈者，非謂浮為陽也。病人兩手脈或浮或沉，皆以寸口為陽也?！幟}者，……關(guān)后為陰也?！睂?shí)際上，本條“寸口脈陰陽俱緊”，既指寸關(guān)尺三部脈、又包括浮沉在內(nèi)，即《醫(yī)宗金鑒》所言[9]：“寸口陰陽俱緊者，謂六脈浮沉俱緊也?！?/p>

在此基礎(chǔ)上，理解條文中病位之陰陽，也就水到渠成了。由上文可知，若寸關(guān)尺六部脈浮沉俱為緊脈，則霧露濕等外邪已中表里上下，但因正氣虛損程度有異，其發(fā)病有偏上、偏表和偏下、偏里的不同。若表氣虧虛，里氣不守，則邪中于下焦、或由表入里，即所謂“陰中于邪”；若正氣抗邪有力，正邪交爭于表，則邪中于上焦、病發(fā)于表，即“陽中于邪”。對此，《醫(yī)宗金鑒》亦曰：“浮脈緊則霧露之邪中于上焦，沉脈緊則寒邪中于下焦，上焦指太陽也，下焦指少陰也?！?/p>

至于文中所說的陰陽之氣，并不難理解。這是因?yàn)樵囊讶幻餮裕骸爸薪共恢?，……榮衛(wèi)不通，血凝不流。若衛(wèi)氣前通者，……則為癰膿?！毙l(wèi)氣者，水谷之悍氣也。榮者，水谷之精氣也。衛(wèi)屬陽，營為陰，故下文“陰氣前通”之“陰氣”即為營陰之氣。陽氣者，衛(wèi)外而為固。陽在外，陰之使也。故“陽氣厥微，陰無所使”之“陽氣”即為衛(wèi)陽之氣；“陰”即指營陰；“陰陽俱厥”，自然指的是營陰與衛(wèi)陽之氣。

3 原文結(jié)構(gòu)梳理

《傷寒論》成書于東漢末年，文字古奧，其行文不僅具有當(dāng)時(shí)的語言風(fēng)格，而且常采用假賓定主、舉此賅彼、正反設(shè)變、對比發(fā)明、舉偏概全、分承并舉等寫作手法，將深?yuàn)W醫(yī)理寓于質(zhì)樸文字之中[10]。今人在學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，如不了解它的語言特點(diǎn)，往往對深入領(lǐng)悟其辨證論治思想，帶來一定困難。細(xì)讀本條，發(fā)現(xiàn)原文中出現(xiàn)了對比發(fā)明、夾敘插說、分承并舉等多種布局結(jié)構(gòu)。

其一，對比發(fā)明，原指把看似脈證相近的條文集中排列或以利于相互鑒別、分析研究；但是從其布局方式和意義來講，這種寫作手法也可出現(xiàn)于一個(gè)條文之中。本文從“寸口脈陰陽俱緊”平脈辨證，應(yīng)用“清邪”—“濁邪”“中上”—“中下”“潔”—“渾”“表氣”—“里氣”等反義詞組，論述了邪氣中于上下表里之脈證，加強(qiáng)了辨證論治思維。

其二，夾敘插說，指夾于條文中的插入語句，往往是對上文的注釋、補(bǔ)充或說明。這樣的語句一般可用括弧括上，也有人稱之為“自注句”。文中“表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也”句，即為“陰中于邪，必內(nèi)栗也”的注釋句，旨在申明“邪中于陰”之因。

其三，分承并舉，即先論述某一種病理表現(xiàn)，而后列舉與之相關(guān)的種種轉(zhuǎn)歸，分別與之承接。由于所列舉的這三種轉(zhuǎn)歸分別與前文承接，因此也有人稱這種行文結(jié)構(gòu)為“一頭多尾”。原文“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”句后，逐次列舉了“衛(wèi)氣前通”“陰氣前通”“陰陽俱厥”三種轉(zhuǎn)歸，重點(diǎn)指出中焦不治與邪氣內(nèi)陷的病機(jī)，從而說明脾胃之氣對疾病傳變和預(yù)后的重要意義。

此外，本條還采用了“補(bǔ)述”的手法，這是《傷寒論》中非常少見的行文手法，這與“夾敘插說”不同?！把a(bǔ)述”是補(bǔ)充前文中的遺漏句，而“夾敘插說”更多的是對前句的注釋或說明。本條“陰中于邪，必內(nèi)栗也”論“陰中于邪”，“陽中于邪，必發(fā)熱頭痛，項(xiàng)強(qiáng)頸攣，腰痛脛酸，所為陽中霧露之氣”論“陽中于邪”，“故曰清邪中上，濁邪中下”為本段的總結(jié)句，至此其義當(dāng)已完備。但相較于“陽中于邪”，前所言“陰中于邪”，其見癥僅“內(nèi)栗也”，故下文以“陰氣為栗”承上啟下，又言“足膝逆冷，便溺妄出”，顯然是補(bǔ)充前文中的遺漏，當(dāng)為前句“陰中于邪，必內(nèi)栗也”的補(bǔ)述。對此，清·周學(xué)海亦指出“因前敘里證未備，補(bǔ)敘二句”。

附本條行文結(jié)構(gòu)說明：

寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。陰中于邪，必內(nèi)栗也。表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也。(此句為夾敘插說，申明邪中于陰之因)陽中于邪，必發(fā)熱頭痛，項(xiàng)強(qiáng)頸攣，腰痛脛酸，所為陽中霧露之氣，故曰清邪中上，濁邪中下。(用清邪、濁邪、上焦、下焦、潔、渾、表氣、里氣等反義詞，對比發(fā)明)

陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出。(此句補(bǔ)述“邪中于陰”的臨床癥狀)

表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內(nèi)外不通。

上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食龂也。

中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。若衛(wèi)氣前通者，小便赤黃，與熱相摶，因熱作使，游于經(jīng)絡(luò)，出入藏府，熱氣所過，則為癰膿。若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內(nèi)入，嚏而出之，聲嗢咽塞。寒厥相追，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝。陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下。(此為分承并舉，論中焦不治與疾病的轉(zhuǎn)歸)

下焦不盍，清便下重，令便數(shù)難，齊筑湫痛，命將難全。

4 《傷寒論·辨脈法》第29條釋義

理解了文中清邪、濁邪和陰陽的涵義，梳理了原文的寫作手法與行文結(jié)構(gòu)，如此可將本條隨文釋義如下：

本條第一段“寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中上，濁邪中下……，陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出”，辨清邪中于上、濁邪中于下之脈證?！按缈诿}”指腕部脈，陰陽賅尺寸浮沉在內(nèi)?！按缈诿}陰陽俱緊”，即寸關(guān)尺三部俱見緊脈，當(dāng)是霧露之清邪中于上焦，名曰潔；濕寒之濁邪中于下焦，名曰渾。上下各有表里，陰陽即表里也。所謂“陰中于邪”，“陰”指下、指里，即濁邪中于下、中于里。里中于邪者，其證必見心中惕惕然寒栗、足膝逆冷、便溺妄出等癥，這是因?yàn)楸硖摱餁獠皇?，邪氣得乘虛入里。所謂“陽中于邪”，“陽”指上、指表，即清邪中于上、中于表，可見發(fā)熱頭痛、項(xiàng)強(qiáng)頸攣、腰痛脛酸等癥。

本條第二段“表氣微虛，里氣微急，三焦相溷……，下焦不闔，清便下重，令便數(shù)難，齊筑湫痛，命將難全”，辨三焦相混而使表里不通之病變，重點(diǎn)指出中焦不治與邪氣內(nèi)陷之病機(jī)，對疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，至關(guān)重要。由于表氣較虛而邪得乘虛外侵，里氣因邪侵而急迫，此時(shí)，內(nèi)而臟腑，外而軀殼，均為邪氣所充塞而郁結(jié)逼急，不得流行，造成三焦混亂，表里內(nèi)外不通的病證。

其一，上焦拂郁。若邪在上焦，陽氣怫郁，內(nèi)熱熏蒸于上，從胃口而出，就會(huì)引起口腔和牙齦腐爛。

其二，中焦不治。若邪在中焦，胃氣上沖，脾氣不能轉(zhuǎn)輸，中焦機(jī)能呆滯，水谷不得消磨腐熟而阻滯，榮衛(wèi)生化無源，并因邪壅而不得通調(diào)，則血脈凝滯不流。此證因上有霧露，下有濕寒，上下逼向中焦，成表里俱病、寒熱并見、虛實(shí)夾雜之證。治若不當(dāng)，可有以下三種轉(zhuǎn)歸：一是衛(wèi)氣先通。若用熱治以溫之，則上寒雖除，中熱愈熾，邪熱游于經(jīng)絡(luò)，出入臟腑，則小便黃赤，發(fā)為癰膿。二是營氣先通。若用寒治以清之，則中熱愈郁，下寒更深。里陽虛而外寒易于侵入，客于肺經(jīng)，正氣拒邪向外，可出現(xiàn)打噴嚏、聲音混濁短促、咽部噎塞等現(xiàn)象。寒熱相摶，熱壅血凝，復(fù)為熱所逼迫，故下血如豬肝。三是陰陽俱厥。因脾胃是氣血生化之源，中土虛微，則營衛(wèi)氣血無所稟受水谷之精氣，五臟無以滋養(yǎng)而虛衰，導(dǎo)致汗、涕、淚、涎、唾，五臟之液盡泄于下。

其三，下焦不闔?！瓣H”，合也?！扒濉保跻??！褒R”通“臍”。“湫”，低下也，涼貌；又作動(dòng)詞，有凝集、積滯之意。此言陰陽乖離，脾氣衰敗，體液盡泄于下，下焦不闔，大便清谷而下重，小便頻數(shù)而澀難；濕邪壅聚下焦，閉塞不通，則臍部動(dòng)筑如搗而涼痛，此病重而危殆矣。

綜上，本節(jié)承清邪中上、濁邪中下的致病特點(diǎn)，論表氣微虛、里氣微急，霧露濕等外邪中表里上下，成三焦混沌失司的病變。從其行文來看，此條第二段的論述有以下兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是上、中二焦病證的發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)出由淺入深、由寒化熱、由氣分至血分的特點(diǎn)，皆從氣機(jī)通暢立論，提示應(yīng)在病未劇時(shí)，當(dāng)清內(nèi)疏外，陰陽兩解。二是本節(jié)雖論述三焦相混、表里不通的病證，然以中焦為主，以突出中焦不治對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要意義。

5 結(jié)語

本條首提清邪中上、濁邪中下的脈象和癥狀，次言病邪走竄表里上下，引發(fā)“上焦怫郁”“中焦不治”“下焦不闔”，成“三焦相溷”之病變。金·成無己在論述三焦相混之成因時(shí)說[3]：“此上焦之邪，甚則下干中焦，下焦之邪，甚則上干中焦，由是三焦混亂也?！碧岢鰺o論是清邪中下，還是濁邪中下，均可引起中焦脾胃健運(yùn)失司，形成三焦混沌失司之病證。周學(xué)海說，理解本條應(yīng)“注意中焦為前后樞紐，是全章中權(quán)扼要處也，最宜著眼”，并指出“全章重在中焦不治，其上焦拂郁，下焦不闔，只是帶敘，勿誤作平例看”[11]，以上醫(yī)家皆重點(diǎn)指出中焦不治與邪氣內(nèi)陷之病機(jī)，從而說明脾胃之氣對疾病傳變和預(yù)后的重要意義。傷寒大家劉渡舟教授說[12]：“當(dāng)我們看到三焦與榮衛(wèi)的關(guān)系，過去是聞所未聞，這樣來看，清朝的三焦辨證、榮衛(wèi)氣血辨證是相通的。分析其來龍去脈，可以看出葉天士、吳鞠通他們對于經(jīng)典著作是研究有術(shù)的，是有其淵源的，有其師承的。”劉老指出，《傷寒論》中三焦與榮衛(wèi)的理論認(rèn)識和臨床實(shí)踐，為后世三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證體系的創(chuàng)立也具有重要的影響。

[1] 劉渡舟.中醫(yī)古籍整理叢書重刊·傷寒論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:10-11.

[2] 陳亦人.傷寒論譯釋(第3版)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992:146.

[3] 金·成無己.注解傷寒論[M].北京：學(xué)苑出版社,2009:13-15.

[4] 清·高學(xué)山.高注金匱要略[M].上海:上海衛(wèi)生出版社,1956:11-12.

[5] 清·曹穎甫.曹氏《傷寒發(fā)微》和《金匱發(fā)微》[M].顧瑞生，點(diǎn)校.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1987:12-15.

[6] 宋杰.漢代的秘密處決與政治暗殺—“隱誅”[J].史學(xué)月刊,2013,7:12-30.

[7] 清·錢潢.傷寒溯源集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:12.

[8] 明·李梴.醫(yī)學(xué)入門[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999：616-617.

[9] 清·吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:174.

[10] 李宇航,許山鷹.《傷寒論》特殊行文手法10例[J].中醫(yī)教育,1996,15(5):30-31.

[11] 周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書·辨脈平脈章句[M].鄭洪新,李敬林，主編.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:604-605.

[12] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論專題講座[M].王慶國,李宇航,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:28.

(本文編輯： 韓虹娟)

北京中醫(yī)藥大學(xué)“經(jīng)方現(xiàn)代應(yīng)用關(guān)鍵科學(xué)問題的基礎(chǔ)研究”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(2011-CXTD-04)；北京市高等學(xué)校青年英才計(jì)劃(YETP0789)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室

鄭豐杰(1978- )，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方治療常見病、疑難病研究。E-mail：zhengfengjie@bucm.edu.cn

李宇航(1960- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方治療常見病、疑難病及其作用機(jī)制研究。E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R222

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.011

2016-08-04)