張成 李健 趙志付

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·理論探討·

證病結(jié)合的證候研究模式符合心身疾病的基本特征

張成 李健 趙志付

在中醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)研究中，證候本質(zhì)研究是核心問題?！安∽C結(jié)合”“以病為綱”的證候研究模式是目前的主流模式，取得了很多成果，但在一定程度上使中醫(yī)理論體系發(fā)生離散，研究對象發(fā)生異化。以“證病結(jié)合”“以證為綱”的證候研究模式來探究“同證異病”中證候的共性及與疾病相關(guān)的個(gè)性特點(diǎn)，體現(xiàn)了證的普適性和包容性。心身疾病的特征是情緒障礙伴單系統(tǒng)或多系統(tǒng)的功能性或病理性疾病，很難在單一病名診斷下進(jìn)行證候研究。所以，“以證為綱”的證病結(jié)合模式一方面符合心身疾病臨床實(shí)際特點(diǎn)，另一方面符合“證”的本質(zhì)要求。

證病結(jié)合； 心身疾?。?證候

在中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代科學(xué)研究中，證候的研究是核心的問題，是連接基礎(chǔ)與臨床的紐帶。現(xiàn)代學(xué)術(shù)界對于證候的研究，脫離不了“病”而獨(dú)立存在，即：病證結(jié)合，一病多證；證病結(jié)合，一證多病。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的模式近幾年來日趨淡化[1]。在現(xiàn)實(shí)的實(shí)驗(yàn)研究中，“病”多指西醫(yī)的“疾病”。在西醫(yī)“病”的診斷下來進(jìn)行中醫(yī)“證”的本質(zhì)探討，遠(yuǎn)離了證的普適性和包容性[2]，使研究對象發(fā)生異化[3]。幾乎目前所有的研究項(xiàng)目均力圖以西醫(yī)的病理生理、到微觀分子水平去解釋中醫(yī)，去尋找反映證的指標(biāo)[4]。中醫(yī)和西醫(yī)的“病”的名稱均是預(yù)先框定的概念，“病機(jī)”才是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識[5]，而“證”的概念中包涵著病機(jī)。證候是中醫(yī)學(xué)揭示疾病防治規(guī)律的科學(xué)，中醫(yī)五千年來的實(shí)踐已經(jīng)證明了證候的科學(xué)性和可重復(fù)性[6]，“一證多病”“同證異病”雖然仍各自具有不同的疾病特點(diǎn)，但其基本證候的核心卻不能被掩蓋[7]。幾千年來證候的可重復(fù)性，證明了其必然存在客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，這是“證病結(jié)合”“以證為綱”的理論基礎(chǔ)。本文試圖從心身疾病的證候研究角度出發(fā)，結(jié)合相關(guān)專業(yè)的理解，提出“證病結(jié)合”“以證統(tǒng)病”的研究模式，以建立多系統(tǒng)、多維度、多層次、多生理指標(biāo)為特征的中醫(yī)證的指標(biāo)體系。

1 “證病結(jié)合”的證候研究模式的現(xiàn)狀

1.1 “證病結(jié)合”證候研究模式的概念和分類

“證病結(jié)合”的研究模式是以證為經(jīng)，以病為緯，突出證候的辨識、診斷及治療，即“一證多病”。證候是疾病的核心，探究“同證異病”中證候的共性及與疾病相關(guān)的個(gè)性特點(diǎn)[8]。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病結(jié)合是一種“證病結(jié)合”模式，中醫(yī)辨證與西醫(yī)疾病結(jié)合是另一種“證病結(jié)合”模式，后者為目前的主要模式，亦稱“現(xiàn)實(shí)的證病結(jié)合模式”。

1.2 “證病結(jié)合”證候研究模式的理論基礎(chǔ)和依據(jù)

證候的可重復(fù)性體現(xiàn)了證的普適性和包容性，證明了其必然存在客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，這是以證統(tǒng)病，證病結(jié)合的理論基礎(chǔ)。其一，有是“證”，必然有是“癥”，即任何一證，均有其主要癥狀，即證侯要素，如果證候不能重復(fù)出現(xiàn)，那幾千年來豈不無證可辨，又哪來傳世經(jīng)典名方效驗(yàn)如鼓應(yīng)桴，朱良春先生曾說:“辨證是絕對的,辨病是相對的?！比绻槐娌《鲆暠孀C,就會把靈活的辨證變成死教條[9]?！秲?nèi)經(jīng)》中的病機(jī)十九條和《傷寒論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，都突出辨明病機(jī)是療效取得的關(guān)鍵。其二，證是中醫(yī)辨證論治的核心而不是其邏輯起點(diǎn)，是中醫(yī)的觀控對象和思維依賴的邏輯定位，證的內(nèi)涵是客觀存在的，不會因?yàn)槿魏我环N醫(yī)學(xué)形式而有所區(qū)別或改變。試圖用西醫(yī)“病”來闡釋中醫(yī)“證”，在西醫(yī)“病”的診斷下來進(jìn)行“辨證分型”，會使中醫(yī)理論體系發(fā)生離散，研究對象發(fā)生異化[3]。其三，在臨床中，面對一個(gè)患有多個(gè)系統(tǒng)疾病，可能涉及內(nèi)科、婦科、五官科等的患者，歐陽琦先生提出在診斷中只有以“證候”為綱，才能抓住主要矛盾，即疾病的本質(zhì)，而不能以“病名”為綱[10]。其四，臨床實(shí)際和科學(xué)研究不同，在臨床上一個(gè)具體疾病究竟包含多少個(gè)證候類型仍是未知的，也不是一個(gè)課題組所能全面收載和研究的[11]。秦伯未先生曾說:中醫(yī)從來沒有根據(jù)病名來治病,總是分析不同證候[9]。

1.3 “證病結(jié)合”證候研究模式的應(yīng)用問題

無論是傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合的“證病結(jié)合”模式，還是中醫(yī)辨證與西醫(yī)疾病結(jié)合的“現(xiàn)實(shí)的證病結(jié)合模式”，均非現(xiàn)代證候研究的主流模式，也并未得到中醫(yī)學(xué)術(shù)界的重視，而西醫(yī)“病”與中醫(yī)辨證相結(jié)合的“以病統(tǒng)證”“病證結(jié)合”模式是目前證候研究的主流模式。主要原因如下：其一，伴隨現(xiàn)代科技成果的涌入，使人們在理念上和方法學(xué)上向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)靠攏，并在此基礎(chǔ)上建立了以西醫(yī)理化指標(biāo)為主要指標(biāo)的療效評價(jià)體系[12]，而且中醫(yī)醫(yī)院的建院模式是仿照西醫(yī)醫(yī)院基于系統(tǒng)解剖來劃分臨床科室的，這就造成了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對于證候的研究是以“西醫(yī)之病”轄“中醫(yī)之證”的“病證結(jié)合”研究模式成為主流。其二，以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)作為中醫(yī)藥學(xué)研究的起點(diǎn)和手段，雖然認(rèn)為同證有相同的證候要素，但是異病有各自的特點(diǎn)，如果采用“同證異病”“以證統(tǒng)病”的研究方法，現(xiàn)代技術(shù)的同質(zhì)化問題遇到挑戰(zhàn)。其三，在現(xiàn)實(shí)的實(shí)驗(yàn)操作中，同病同證的研究通常不需要太多的樣本量，但如果是“同證異病”，樣本量要擴(kuò)大很多倍，甚至是幾何數(shù)量，加大了現(xiàn)實(shí)的實(shí)驗(yàn)操作難度，而且大樣本、多因素的前瞻性研究要消耗大量的時(shí)間、人力和物力，短時(shí)間內(nèi)難以得出結(jié)果。

2 “證病結(jié)合”研究模式符合心身疾病的特點(diǎn)

2.1 心身疾病的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心身疾病是以心理社會因素為主要因素所引起的軀體疾病，其有明確的心理生理過程，“皮層內(nèi)臟相關(guān)學(xué)說”是其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)，“應(yīng)激”概念是其框架核心。簡而言之，人們在接收精神壓力的負(fù)性刺激后，大腦皮層對此信息的評價(jià)結(jié)果影響下丘腦，即皮質(zhì)下中樞，從而使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，這種變化是通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的失衡，并最終導(dǎo)致靶器官的病理變化而產(chǎn)生的。中醫(yī)學(xué)中沒有“心身醫(yī)學(xué)”這一名稱，但在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已經(jīng)形成“心身相關(guān)”的診療思想，并且構(gòu)建了中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的生理學(xué)基礎(chǔ)和病理學(xué)理論，是整個(gè)中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一。如《靈樞·口問》有云“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”等。

心身疾病的特點(diǎn)是患者的癥狀可涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官的病變，并同時(shí)伴有情緒障礙。如一個(gè)女性患者，可同時(shí)患有失眠、頭痛、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤，同時(shí)伴有焦慮抑郁狀態(tài)。很顯然，患者這時(shí)無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度，在單一的病名下進(jìn)行診斷就顯得無所適從?？此撇“Y較多，但患者的病機(jī)和證候診斷是單一明確的，其證候可以為肝郁氣滯痰瘀內(nèi)阻，治以疏肝理氣，活血化痰為法，辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，遣方用藥，其效也必桴鼓相應(yīng)。

2.2 “以證為綱”的心身疾病證候研究體現(xiàn)證的普適性和包容性

綜上，心身疾病患者如果采用“病證結(jié)合”的模式來進(jìn)行研究，即以“以病為綱”來研究，就難以把握其病機(jī)核心，并且在治療一些功能性疾病，或者復(fù)雜的器質(zhì)性疾病的時(shí)候，就可能無所適從。正如前所述，在臨床中辨證論治是活靈活用的，多不受病名的限制。中醫(yī)學(xué)是以一種司外揣內(nèi)、以象測臟的宏觀視角來分析疾病的[5]。以“證”作為中醫(yī)學(xué)診療的依據(jù)和根本，使證的普適性和包容性得到了充分的體現(xiàn)。證候的本質(zhì)是“內(nèi)實(shí)外虛”“動態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)[13]，證候的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)該是一個(gè)多系統(tǒng)、多維度、多層次的生物信息綜合體，有其物質(zhì)基礎(chǔ)的本質(zhì)存在。所以，“以證為綱”的證病結(jié)合模式應(yīng)該是心身疾病證候研究的主要模式，一方面符合臨床實(shí)際，另一方面符合“證”的本質(zhì)要求。正如鄧鐵濤先生說“辨證論治包括辨病,不排斥辨病，但比辨病高一籌”“疾病譜正在日新月異，有深厚的辨證論治理論基礎(chǔ)，又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)學(xué)者，可以通過辨證論治的途徑去研究新的疾病并進(jìn)而治愈之”。[14]

3 結(jié)語

中醫(yī)藥學(xué)如何從自己解釋自己的封閉系統(tǒng)轉(zhuǎn)化成容納百川的開放系統(tǒng)，成為中醫(yī)藥學(xué)走向世界的關(guān)鍵性問題[15]。證候的研究是核心問題，證候本質(zhì)的是中醫(yī)藥現(xiàn)代化基本的思考問題，是連接臨床和基礎(chǔ)理論的橋梁，甚至是中醫(yī)藥學(xué)各種研究的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。證本質(zhì)的揭示是十分困難的。對于各種證候的大量研究使得現(xiàn)代人們對于病機(jī)的認(rèn)識深度在某種程度上超越古人，但對于病機(jī)的解釋是隨著時(shí)代背景知識變化而逐漸變化的[16]。隨著不斷涌現(xiàn)的新思維、新技術(shù)、新方法，如何將已有的證候研究所取得這些生物信息進(jìn)行綜合加工處理以突破證候的高階高維性[17-19]，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的語言以生物信息特征綜合體的形式來闡釋證候本質(zhì)是有可能的。

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(本文編輯： 禹佳)

The syndrome study mode of‘Combination of syndromes and diseases’ conforms to basic characteristics of psychosomatic diseases

ZHANGCheng,LIJian,ZHAOZhi-fu.

Guang’anmenhospital,ChinaAcademyofChineseMedicalScience,Beijing100053,China

ZHAOZhi-fu,E-mail:tcmzzf@gmail.com

In the modern scientific research of Traditional Chinese Medicine (TCM), the true nature of Syndrome is the core problem. The research modes of ‘Combination of diseases and syndromes’ and ‘Diseases are the core while syndromes are the complement’ are the main modes and get a lot of achievement. But this mode would make the TCM theoretic system disperse and object of study dissimilate. Using the research modes of ‘Combination of syndromes and diseases’ and ‘Syndromes are the core while diseases are the complement’ to explore the general characteristics and personality characteristics of Syndrome in the same syndromes existed in the different diseases’ would manifest the universality and containment of Syndrome. Psychosomatic diseases belong to functional or pathologic diseases in single or several systems accompanying by emotional disorders, so it is difficult to study the true nature of the syndrome in single disease name. The research modes of ‘Combination of syndromes and diseases’ and ‘Syndromes are the core while diseases are the complement’ conform to the clinical characteristics of psychosomatic diseases and nature of syndrome.

Combination of syndromes and diseases; Psychosomatic disease; Syndrome

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所級科研基金(2011S259)

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

張成(1980- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)。E-mail：zchgrace@163.com

趙志付(1950- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理論與臨床。E-mail：tcmzzf@gmail.com

R749.92

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.006

2015-12-24)