馮應(yīng)君 李華義 李 玲

心電圖在社區(qū)醫(yī)療中的重要作用

馮應(yīng)君 李華義 李 玲

目的 了解社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展心電圖檢查的重要作用。方法 從堰橋醫(yī)院7年來(lái)進(jìn)行過(guò)心電圖檢查的患者10483例中選擇心電圖可以作為確診依據(jù)的急診患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，回顧性分析患者轉(zhuǎn)院情況、治療情況、轉(zhuǎn)歸、診治費(fèi)用等。結(jié)果 STEMI 107例，其中71例主動(dòng)選擇轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，36例選擇在本院進(jìn)行溶栓治療，再通26例，平均住院費(fèi)用為（6058.7±1085.6）元，10例未再通者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速18例患者26次發(fā)作，其中23次發(fā)作在本院成功終止，另外3次發(fā)作轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速7例患者7次發(fā)作，其中6次發(fā)作在本院成功終止，另外1次發(fā)作轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。在本院門(mén)診成功治療的29例次心動(dòng)過(guò)速患者，平均費(fèi)用為（145.4±65.7）元。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展心電圖提高了醫(yī)院在心血管急癥方面的診治水平、加強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任、增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、穩(wěn)定了社區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍，急診患者就近就醫(yī)減少了病情延誤，醫(yī)療費(fèi)用更低廉。社區(qū)醫(yī)院加大投入對(duì)貫徹落實(shí)了國(guó)家小病進(jìn)社區(qū)的醫(yī)改政策有顯著的促進(jìn)作用。

心電圖；社區(qū)醫(yī)院；醫(yī)療費(fèi)用

長(zhǎng)期以來(lái)，社區(qū)醫(yī)院設(shè)備不足、設(shè)備落后導(dǎo)致的疾病診療手段單一、技術(shù)水平較低，社區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益差，人才流失嚴(yán)重等情況加重了社區(qū)醫(yī)院運(yùn)行的困難，如此狀況與國(guó)家小病進(jìn)社區(qū)、解決看病難、看病貴的醫(yī)療政策背道而馳[1-3]。2007年以前，堰橋醫(yī)院沒(méi)有心電圖機(jī)，導(dǎo)致大量懷疑心律失?；蛐募」Ｋ赖幕颊卟荒艽_診，被迫轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。2007年初本院購(gòu)置了日本光電

9120 P六導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，運(yùn)行7年來(lái)取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取堰橋醫(yī)院2007年4月～2013年10月進(jìn)行過(guò)心電圖檢查的患者10483例（共完成心電圖檢查15658次）作為研究對(duì)象，其中男5422例、女5061例，年齡6～87歲。

1.2 方法 分析所有研究對(duì)象的心電圖資料，選擇心電圖可以作為確診依據(jù)的急診患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。進(jìn)一步回顧性分析患者病歷資料、轉(zhuǎn)院情況、治療情況、轉(zhuǎn)歸、診治費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在10483例完成心電圖檢查的患者中，心電圖確診急性STEMI 107例，其中71例主動(dòng)選擇轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，36例選擇在本院住院治療；心電圖確診陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速18例患者26次發(fā)作，包括12例患者單次發(fā)作、有4例患者各發(fā)作2次、有2例患者各發(fā)作3次，其中23次發(fā)作在本院成功終止，另外3次發(fā)作轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理；心電圖確診陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速7例患者7次發(fā)作，其中6次發(fā)作在本院成功終止，另外

1次發(fā)作轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。

2.2 治療情況 在本院住院的36例急性STEMI患者，均接受了靜脈溶栓治療，溶栓適應(yīng)證：（1）患者缺血性胸痛持續(xù)半小時(shí)以上；（2）胸前至少相鄰兩個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；（3）胸痛發(fā)作時(shí)間在6 h以內(nèi)；（4）年齡＜70歲。溶栓禁忌證：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血，如活動(dòng)性潰瘍病及痔瘡出血等；（2）懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者；（3）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的或造成損傷的心肺復(fù)蘇；（4）近期內(nèi)有腦外傷或顱內(nèi)新生物，2周內(nèi)有手術(shù)或外傷史；（5）糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病及其他出血性眼??；（6）各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者；（7）對(duì)溶栓劑如鏈激酶有過(guò)敏反應(yīng)史；（8）血壓＞24/16 kPa(180／120 mmHg)；（9）有腦血管意外史，如腦出血；（10）嚴(yán)重的肝、腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。溶栓方法[4]為鏈激酶150萬(wàn)單位溶于100 mL生理鹽水中，60 min內(nèi)滴注完畢。其中26例再通，另10例未再通患者緊急送上級(jí)醫(yī)院，再通指標(biāo)：（1）2 h內(nèi)胸痛迅速緩解；（2）抬高的ST段在2 h內(nèi)回落達(dá)50%；（3）溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；（4）肌酸激酶同工酶CK-MB酶峰提前至發(fā)病14 h內(nèi)；其中具備2項(xiàng)或以上者考慮再通。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速18例患者26次發(fā)作，其中23次發(fā)作在本院成功終止，通過(guò)刺激迷走神經(jīng)終止2次，其余21次均使用心律平注射液，方法[4]：心律平注射液70 mg+生理鹽水20 mL，5 min靜脈注入，觀察20 min如未終止重復(fù)給藥1次。另外3次發(fā)作轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理，其中2例為第3次發(fā)作，1例為2次給藥未能終止。

7例室性心動(dòng)過(guò)速患者，均為持續(xù)性單形型室性心動(dòng)過(guò)速，其中6次發(fā)作在本院成功終止，另外1次發(fā)作未能終止患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。方法[4]：心律平注射液70 mg+生理鹽水20 mL，5 min靜脈注入，觀察20 min如未終止重復(fù)給藥1次；或者利多卡因注射液50～100 mg作首次負(fù)荷量靜脈注射2～3 min，必要時(shí)5 min后重復(fù)靜脈注射1次，終止成功后以5%葡萄糖注射液配成1～4 mg/mL藥液滴注維持。

以上患者在本院治療后均取得較好轉(zhuǎn)歸，心動(dòng)過(guò)速大部分終止，心肌梗死經(jīng)成功溶栓后，最終康復(fù)出院。

2.3 診治費(fèi)用 在本院門(mén)診成功治療的29例次心動(dòng)過(guò)速患者，總費(fèi)用（包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)、藥費(fèi)等）47.3～213.8元，平均為（145.4±65.7）元。在本院住院并成功溶栓的26例患者，住院總費(fèi)用4656.2～7406.4元，平均費(fèi)用為（6058.7±1085.6）元。

3 討論

本院是一所社區(qū)醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)外兒婦4個(gè)臨床科室，病床32張，主治以上醫(yī)生均在三甲醫(yī)院經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但由于醫(yī)院設(shè)備條件差，學(xué)來(lái)的技術(shù)在醫(yī)院難以開(kāi)展，特別是內(nèi)科急診心血管病患者，診斷成為治療的瓶頸，也是社區(qū)醫(yī)院的共性問(wèn)題[5]。

2007年本院投資2萬(wàn)元開(kāi)展了心電圖檢查，使得急性心肌梗死、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速等內(nèi)科急癥能夠迅速診斷，從而改變了醫(yī)生對(duì)心血管內(nèi)科急癥束手無(wú)策的局面，運(yùn)行7年來(lái)無(wú)論對(duì)醫(yī)院還是患者都產(chǎn)生了深刻的影響。

對(duì)醫(yī)院的影響：（1）提高了醫(yī)院在心血管疾病方面的診斷治療水平。本院內(nèi)科的幾位醫(yī)師均在三甲醫(yī)院急診科、心內(nèi)科經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了心血管急癥的診治。開(kāi)展心電圖檢查以來(lái)，一部分心血管急癥得以快速診斷，醫(yī)師們學(xué)來(lái)的技術(shù)有了用武之地，通過(guò)7年的實(shí)踐，醫(yī)院在心血管病方面的治療水平有了顯著提升。

（2）增加了社區(qū)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，穩(wěn)定了社區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍，貫徹落實(shí)了國(guó)家小病進(jìn)社區(qū)的醫(yī)改政策。本院開(kāi)展心電圖7年以來(lái)，心電圖增收超過(guò)30萬(wàn)元，處理、收治心血管急癥患者收入超過(guò)20萬(wàn)元，在改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況方面發(fā)揮了一定的作用。技術(shù)水平的提高和效益的好轉(zhuǎn)穩(wěn)定了醫(yī)師隊(duì)伍，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任感，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到了“正反饋”作用，對(duì)落實(shí)國(guó)家小病進(jìn)社區(qū)的醫(yī)改政策[6]產(chǎn)生了促進(jìn)作用。

對(duì)患者的影響：就近就醫(yī)，患者看病更方便，急診患者就近就醫(yī)，減少了病情延誤，治療更及時(shí)。7年來(lái)在本院就診的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者和住院的STEMI患者均在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療，取得理想效果。隨著社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件和診療水平的提高，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院信任感增強(qiáng)，就近就醫(yī)、避免大醫(yī)院擁擠排隊(duì)逐漸被患者接受。特別是急診患者在社區(qū)就診，可以避免轉(zhuǎn)運(yùn)、排隊(duì)延誤病情，使患者得到及時(shí)的治療。根據(jù)2013美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南[7]，對(duì)于STEMI患者來(lái)講，及時(shí)的再灌注治療是患者存活與否及生活質(zhì)量的關(guān)鍵，最少再灌注延遲是STEMI診治流程改進(jìn)的重點(diǎn)。新指南指出如果患者就診于無(wú)法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院，若轉(zhuǎn)院無(wú)法保證患者在120 min進(jìn)行直接PCI，則應(yīng)考慮在20 min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。因此，部分患者在社區(qū)進(jìn)行溶栓治療符合指南規(guī)范[4,7]。

社區(qū)醫(yī)院較低的醫(yī)療費(fèi)用和較高的醫(yī)保支付比例，使患者看病不再貴。以急性STEMI為例，本院采用溶栓治療平均費(fèi)用大約6000元，醫(yī)保支付比例80%，患者自己負(fù)擔(dān)約1200元。大醫(yī)院通常采用PCI手術(shù)，費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)元[8]，醫(yī)保支付比例60%，患者自己負(fù)擔(dān)超過(guò)24000元。

從數(shù)據(jù)可以看出，STEMI患者在本院治療比例仍然很低，醫(yī)院的技術(shù)水平和患者的信任度仍有很大的提升空間。開(kāi)展心電圖對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的顯著影響說(shuō)明在社區(qū)醫(yī)院加大投入極為迫切[1-3，5]。

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Objective To investigate the important effect of electrocardiogram (ECG) in community hospitals. Methods 107 patients of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI), 18 patients of paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) and 7 patients of paroxysmal ventricular tachycardia (PVT) were selected from 10483 patients who accepted ECG check in our hospital. The dates of hospitalization, therapy, therapeutic effect, treatment costs of all patients were analysised. Results In 107 STEMI patients, 71 patients requested hospital referral, 36 patients choosed thrombolysis in our hospital and the criminal artery recanalization happened to 26 patients, the average cost of hospitalization of 26 patients were (6058.7±1085.6) yuan, 10 patients whose thrombolysis failed accepted hospital referral. 26 PSVT took place in 18 patients, and 23 PSVT were terminated in our hospital, another 3 patients whose PSVT could not be terminated accepted hospital referral.7 PVT took place in 7 patients, and 6 PVT were terminated in our hospital, another 1 patients whose PVT could not be terminated accepted hospital referral. The average cost was (145.4±65.7) yuan in patients whose PSVT and PVT were cured in our hospital. Conclusion To carry out electrocardiogram (ECG) in community hospitals elevates the hospital level to diagnose end therapy cardiovascular emergencies, and enhances patient's entrust for hospital,and increases the economic returns of hospital, and stabilizes physicians of Community Hospitals, and reduces delay of illness for emergency patients, and cut down medical care costs. To add investment to community hospitals can promote to carry out medicine policy which encourages patient to receive medical treatment in community hospitals.

Electrocardiogram ; Community hospitals; Medical care costs

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.111

廣東 512026 廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院心電圖室 （馮應(yīng)君） 湖北 442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬堰橋醫(yī)院 （李華義） 十堰市茅箭區(qū)人民醫(yī)院 （李玲）

李華義 E-mail：13593705978@163.com