李會(huì)娟 高 鶴

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193）

針?biāo)幉⒂弥委熌X橋麻痹性外斜視1例

李會(huì)娟 高 鶴?

（天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193）

近期我院收治的腦橋麻痹性外斜視1例，采用中醫(yī)化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)法，取得良好療效。結(jié)合病例分析討論這一少見(jiàn)綜合征，分享臨床治療的經(jīng)驗(yàn)。

腦橋麻痹性外斜視 中醫(yī)治療 病例分析

腦橋麻痹性外斜視，由Fisher于1967年報(bào)道并命名，表現(xiàn)為患者雙眼向一側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能，而另一側(cè)出現(xiàn)前核間性眼肌麻痹，即病灶側(cè)眼球不能向左右運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收而外展正常，外展時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，因此又稱為一個(gè)半綜合征。病變部位在一側(cè)腦橋被蓋部病灶累及腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束。

1 病例

患者王某,男,58歲,職業(yè)保安，主因“語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體不利11小時(shí)”于2016 年04月02日收入院。患者于2016年04月01日夜間23時(shí)左右上夜班時(shí)出現(xiàn)語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體不利，頭暈，惡心嘔吐胃內(nèi)容物兩次，飲水嗆咳，視物成雙，無(wú)胸悶，憋氣等癥狀，當(dāng)時(shí)未及時(shí)就醫(yī)，至04月02日清晨癥狀無(wú)緩解，遂由120救護(hù)車(chē)送往我院。入院后查頭CT（C373611）：雙基底節(jié)區(qū)，雙額梗塞及軟化灶，輕度腦萎縮。查頭MRI（M041498）：腦干，兩基底節(jié)區(qū)，左丘腦，兩額梗塞及軟化灶，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，腦萎縮。頭MRA（M041498）：腦部MRA平掃未見(jiàn)明顯異常，必要時(shí)DSA進(jìn)一步檢查。既往高血壓病，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥。吸煙史40年，平均每日100支，飲酒史40年，平均每日400g白酒。

患者入院時(shí)神志清楚,精神可，形體偏胖，面色紅，斜視，語(yǔ)言不利，聲音嘶啞，右側(cè)肢體不利，可行走，偏癱步態(tài)，右口角歪，飲食水略有嗆咳，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，視物成雙，偶有反酸。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查體：血壓140/80 mmHg (左),160/80 mmHg(右),構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔3mm：3mm，光反射存在，左眼左右活動(dòng)受限，右眼可正常外展，內(nèi)收受限，水平眼震，復(fù)視，視力視野正常，咽反射減弱，額紋存在，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，生理反射存在，右巴氏癥陽(yáng)性，雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱，右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，內(nèi)科查體正常。

入院后采用中醫(yī)治療為主，基礎(chǔ)西醫(yī)治療為輔的方法。中藥以化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)為治法，予化痰通絡(luò)湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，半夏9g，白術(shù)15g，茯苓20g，天麻20g，丹參30g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草10g，膽南星6g，香附20g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，地龍10g，三棱10g，莪術(shù)10g，澤瀉10g，黨參20g，水煎服每日1劑，分兩次服用，首次5劑，而后隨癥加減。輔以中藥制劑丹參川芎嗪注射液10ml 靜脈輸液，每日一次。針刺予“醒腦開(kāi)竅”針刺法，入院前三日針刺主方：人中，雙側(cè)內(nèi)關(guān)，右側(cè)三陰交，而后主方改為印堂，雙側(cè)內(nèi)關(guān)，右側(cè)三陰交，針刺人中、印堂均施以雀啄手法，雙側(cè)內(nèi)關(guān)施以捻轉(zhuǎn)瀉法，配合提插，右側(cè)三陰交施以提插補(bǔ)法；治療全程針刺輔方：右側(cè)極泉，尺澤，委中，針刺極泉施以提插瀉法，尺澤施以提插瀉法，委中施以提插瀉法。臨證配穴,予針刺雙側(cè)風(fēng)池，完骨，天柱，均施以小幅高頻捻轉(zhuǎn)，上廉泉，施以提插法，金津玉液，點(diǎn)刺出血。西醫(yī)予抗血小板聚集，清除自由基，控制血糖，血脂等對(duì)癥支持治療。7天為1個(gè)療程，連續(xù)治療三個(gè)療程。

患者出院時(shí)神志清楚,精神可，形體偏胖，面色紅，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題，右側(cè)肢體不利明顯好轉(zhuǎn)，步態(tài)穩(wěn)定，右口角略歪，飲食水無(wú)嗆咳，無(wú)頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及視物成雙。舌紅，苔白，脈弦滑。查體：血壓135/80 mmHg (左),145/85 mmHg(右),雙側(cè)瞳孔3mm：3mm，光反射存在，眼球居中，活動(dòng)正常，無(wú)水平眼震，無(wú)復(fù)視，視力視野正常，咽反射存在，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略右偏，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力V-級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，生理反射存在，右巴氏癥陽(yáng)性，雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱，右側(cè)肢體共濟(jì)檢查穩(wěn)準(zhǔn)，內(nèi)科查體正常。

2 討論

腦橋麻痹性外斜視是臨床少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。機(jī)制是一側(cè)腦橋被蓋部的病變引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和內(nèi)側(cè)縱束受損的結(jié)果。其最常見(jiàn)的原因是后循環(huán)缺血性腦病、腦干出血。本例患者臨床表現(xiàn)典型，因頭CT對(duì)后顱窩部位的影像診斷受到顱骨偽影的影響較大，故本病主要診斷依靠臨床癥狀體征結(jié)合頭MR確診。腦干內(nèi)神經(jīng)核較多，神經(jīng)傳導(dǎo)束豐富且位置緊密，因此腦干病變出現(xiàn)單一綜合征較少，往往因累及周邊而伴隨其他癥狀。如本例，患者出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙，結(jié)合頭MR可見(jiàn)累計(jì)面神經(jīng)核，舌咽神經(jīng)，錐體束等部位。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)發(fā)展，診斷依據(jù)可靠性逐步提升，但須注意的是臨床影像學(xué)存在假陰性或假陽(yáng)性的可能，臨床診斷仍需以臨床表現(xiàn)為主要判斷方法。

在中醫(yī)學(xué)中，本病總體屬“中風(fēng)”范疇，局部眼部癥候?qū)佟帮L(fēng)牽偏視”、“目偏視”、“視一為二”等范疇[2]。證屬風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。其病因與內(nèi)虛外實(shí)有關(guān)，內(nèi)虛主要責(zé)之于脾虛。本患者體型肥胖，嗜肉嗜酒嗜煙傷中氣，中氣不足，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，易聚濕生痰，且脾主肌肉，眼外肌均由脾所主，脾虛則肌肉失其濡養(yǎng)而麻痹失用，且脾氣虧虛，血運(yùn)遲滯，夾癱內(nèi)生瘀血。外實(shí)主要責(zé)之于風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，易犯上竅，眼乃至上之竅，易受風(fēng)犯，風(fēng)善行數(shù)變，易竄行經(jīng)絡(luò)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，挾痰瘀上走眼竅，致眼部氣血經(jīng)絡(luò)不暢，引起眼疾，風(fēng)痰瘀邪侵入清竅，發(fā)為中風(fēng)。故治療本病以化痰熄風(fēng)，活血通絡(luò)為主。

本例患者急性起病，以語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體不利，頭暈，惡心嘔吐胃內(nèi)容物兩次，飲水嗆咳，視物成雙為首發(fā)癥狀，發(fā)病即達(dá)高峰。男性，大量吸煙及酗酒史，既往高血壓病，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥，成為本病危險(xiǎn)因素。發(fā)病后6小時(shí)后就診，于我院住院治療后病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。中醫(yī)認(rèn)為本案例歸屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“風(fēng)牽偏視”、“目偏視”、“視一為二”等范疇，主要病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀，虛。我院采用中醫(yī)化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)法治療本病取得良好療效。方劑采用化痰通絡(luò)湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，其中半夏燥濕化痰，治療風(fēng)痰眩暈,白術(shù)燥濕利水，痰飲眩悸茯苓健脾利水滲濕，痰飲眩悸,黨參補(bǔ)中益氣，祛痰。天麻息風(fēng)，定驚，半身不遂，風(fēng)動(dòng)眩暈。丹參活血祛瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血頭眩。川芎行氣活血祛風(fēng)風(fēng)燥濕。治頭風(fēng)眩暈。桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)，去瘀，瘀血頭眩。甘草入脾，和白術(shù)以健脾，調(diào)和諸藥。膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定癇。治中風(fēng)痰迷，驚風(fēng)癲癇，痰火喘嗽，頭風(fēng)眩暈。香附疏肝理氣，肝氣不舒日久化風(fēng)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。當(dāng)歸活血，赤芍清熱涼血散瘀，地龍清熱息風(fēng),眩暈，半身不遂，三棱破血行氣，莪術(shù)破血行氣，澤瀉利水，滲濕，水煎服，日一劑，意在化痰熄風(fēng)活血以疏通腦絡(luò)，改善腦部血供，增加腦部血流量，特別是改善后循環(huán)的血液流量，增強(qiáng)腦細(xì)胞的耐缺氧能力，改善神經(jīng)功能缺損的修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)疾病的康復(fù)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

針刺穴取攢竹、睛明、魚(yú)腰、球后、太陽(yáng)、合谷、外關(guān)。攢竹為眼周穴，有調(diào)和局部氣血，通經(jīng)活絡(luò)疏風(fēng)解表之功;太陽(yáng)、球后為經(jīng)外奇穴，疏通眼周氣血，為治療眼疾之常用穴;睛明乃手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陰蹺、陽(yáng)蹺五脈之會(huì)，又是足太陽(yáng)經(jīng)的起點(diǎn)，針此穴可疏通頭之血絡(luò)，促進(jìn)目睛之氣血運(yùn)行，使眼目得養(yǎng)，合谷、外關(guān)加強(qiáng)祛外邪的力量，以達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)，局部加強(qiáng)血供和營(yíng)養(yǎng)的功能。中藥與針刺治療眼外肌麻痹簡(jiǎn)便，效果顯著，值得推廣。

[1] Fisher CM．some neuro － ophthalamological observations。J Neurol Neurosurg Psychiatery，1967，30: 387-392.

[2] 段俊國(guó),廖品正中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:2 61.

（2017-01-16 收稿）

* 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院·300150