樊會(huì)軍 劉巖 司麗亞 孟建華

MRCP結(jié)合MRI診斷膽總管下段結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值

樊會(huì)軍 劉巖 司麗亞 孟建華

目的 探討磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)結(jié)合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在膽總管下段結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)MRI和MRCP檢查并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的30例可疑膽總管下段結(jié)石患者。結(jié)果 30例中，4例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，26例顯示結(jié)石征象，其中1例為乳頭狀纖維腺瘤，25例為結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)96%。結(jié)論 MRCP結(jié)合MRI圖像質(zhì)量高，無需造影劑，無并發(fā)癥，對(duì)可疑膽總管下段結(jié)石患者的診斷安全可靠，準(zhǔn)確率高。

膽總管下段結(jié)石；MRCP；MRI

膽總管結(jié)石是臨床上最常見的膽系疾病之一，其病理變化主要有：(1)膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側(cè)膽管有不同程度擴(kuò)張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易繼發(fā)感染；(2)繼發(fā)感染：感染發(fā)生后，膽管組織充血、水腫，可加重膽管梗阻程度，使不完全性梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ瑁蓪?dǎo)致梗阻性化膿性膽管炎；膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁（包含細(xì)菌和毒素）可經(jīng)毛細(xì)膽管逆流入血，而發(fā)生膿毒癥，亦可致膽管壁糜爛、破潰，甚至形成膽管門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血；（3)梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復(fù)發(fā)作還可致膽汁性肝硬化；（4)膽石嵌頓于壺腹時(shí)可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎[1]。因此膽總管結(jié)石的早期診斷，早期治療對(duì)預(yù)后有極其重要的意義?，F(xiàn)將30例可疑膽總管下段結(jié)石患者的MRI和MRCP影像資料與臨床手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在評(píng)價(jià)MRCP結(jié)合MRI對(duì)膽總管下段結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年5月～2015年5月可疑膽總管下段結(jié)石患者30例。其中22例血清膽紅素＜20 mg/L，5例20～50 mg/L,3例＞50 mg/L。男12例，女18例，年齡35～78歲，平均年齡57歲。術(shù)前所有患者均使用本院美國(guó)GE Voluson彩色超聲（US）或本院荷蘭飛利浦Brilliace 16排螺旋CT進(jìn)行上腹部檢查，均難以確診膽總管下段結(jié)石，然后行MRI和MRCP檢查，最后將MRI和MRCP得到的診斷與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法 所有患者檢查前6～8 h禁食水，告知患者注意事項(xiàng)，訓(xùn)練呼吸和屏氣。使用本院荷蘭飛利浦Achieva 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位，選用多通道表面相控陣線圈，加呼吸門控，F(xiàn)OV(視野）30～40 cm，橫斷面成像時(shí)多采用前后方向徑線短的矩形FOV。屏氣序列的矩陣一般為

160×256～224×256。層厚5 mm，層間距2 mm。常規(guī)掃描軸位T1WI（同相位TR176 ms，TE 2.3 ms；反相位TR176 ms，TE 4.6 ms)像、T2WI（TR484ms，TE80 ms）像、T2壓脂（TR 1 287 ms，TE 60 ms）像，冠狀位T2WI（TR400 ms，TE80 ms）像。必要時(shí)加掃彌散加權(quán)成像（DWI），DWI可根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度對(duì)膽總管內(nèi)較大腫瘤有一定的鑒別診斷價(jià)值。同時(shí)行MRCP三維容積采集，多采用長(zhǎng)ETL的TSE序列，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行三維容積采集，獲得多層連續(xù)的薄層圖像，利用MIP進(jìn)行重建。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于可獲得薄層原始圖像，后者有助于管腔內(nèi)小病變的顯示；圖像可以進(jìn)行各種后處理，且重建圖像效果較好。

2 結(jié)果

2.1 MRI和MRCP結(jié)果 28例患者得到高質(zhì)量的MRI和MRCP圖像，2例因年齡較大，屏氣較差，圖像質(zhì)量欠佳，但是不影響最后診斷。30例患者中，4例未見膽總管下段結(jié)石，直接行膽囊切除術(shù)，預(yù)后良好。26例顯示膽總管下段結(jié)石征象，然后在纖維十二指腸鏡直視下取石，經(jīng)觀察，其中25例為結(jié)石，1例為軟組織腫塊，后經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為乳頭狀纖維腺瘤。MRCP結(jié)合MRI診斷準(zhǔn)確率達(dá)96%。

2.2 MRI和MRCP影像學(xué)表現(xiàn) 25例膽總管下段結(jié)石中單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石13例，泥沙樣結(jié)石2例。16例膽總管下段結(jié)石在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)；5例T1WI表現(xiàn)為環(huán)狀的較高信號(hào)，中央呈低信號(hào)，或T1WI上完全為高信號(hào)，T2WI上為低信號(hào)；2例T2WI上為分層狀改變，上層為高信號(hào)膽汁，下層為低信號(hào)結(jié)石；2例T2WI上為環(huán)行低信號(hào)與中央?yún)^(qū)高信號(hào)組成，周圍有不規(guī)則形高信號(hào)膽汁包繞。MRCP顯示膽總管內(nèi)結(jié)石均為低信號(hào)的充盈缺損和（或）信號(hào)缺失。

3 討論

膽總管下段結(jié)石在臨床上具有非常重要的意義，容易導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，其次也是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要誘因，手術(shù)前的正確診斷顯得尤為重要。根據(jù)構(gòu)成膽結(jié)石的膽固醇、膽紅素及鈣質(zhì)成分不同，結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、膽紅素鈣石及混合性結(jié)石。單純的膽固醇結(jié)石和膽紅素鈣石比較少見，膽固醇結(jié)石是以膽固醇為主要成分的結(jié)石，一般為單個(gè)，體積較大，多呈圓形或卵圓形，質(zhì)較軟，密度較低，CT難以顯示。膽紅素鈣石為高密度，CT容易顯示?；旌闲越Y(jié)石占大多數(shù)，由于結(jié)石含鈣、膽固醇和膽紅素多少不同，或結(jié)石內(nèi)有磁性物質(zhì)沉積，MRI掃描膽總管結(jié)石在T1WI或T2WI上呈現(xiàn)低信號(hào)、等信號(hào)或高信號(hào)。MRCP顯示膽總管內(nèi)結(jié)石特點(diǎn)為圓形、卵圓形信號(hào)缺失或不規(guī)則充盈缺損[2]。超聲診斷膽系結(jié)石的價(jià)值已屬公認(rèn)，其對(duì)膽囊結(jié)石的正確檢出率高達(dá)95%以上，但對(duì)膽總管下段結(jié)石的顯示率僅有36%～54%。主要原因是受胃腸道內(nèi)氣體干擾，結(jié)石部位深，聲束不能垂直投射，而缺乏聲影[3]。CT對(duì)高密度結(jié)石能清晰顯示，但對(duì)低密度或等密度結(jié)石顯示困難，如要良好顯示病變部位、性質(zhì)和膽道系統(tǒng)全貌需要采用靜脈膽道造影，然后行三維重建。嚴(yán)重梗阻性黃疸患者和碘劑過敏患者不能進(jìn)行該檢查，造影劑劑量控制不好也容易出現(xiàn)偽影。而直接行膽道造影，包括經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）一定程度上能更好的顯示膽管內(nèi)結(jié)石，但均屬有創(chuàng)性檢查。胰腺炎、胃部手術(shù)或膽道-腸管重建患者不能承受該檢查，也可因氣泡或造影劑使小結(jié)石顯示不清，還有可能發(fā)生出血，膽道感染等并發(fā)癥，也不能顯示膽管外的情況。

MRCP具有安全、無創(chuàng)，檢查速度快，適應(yīng)癥廣，成功率高和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，并可多角度成像。MRCP無需造影劑，能直觀顯示膽胰管樹結(jié)構(gòu)，顯示膽道擴(kuò)張的形態(tài)為自然狀態(tài)下的擴(kuò)張，不存在注射造影劑時(shí)產(chǎn)生壓力的影響[4]。MRI和MRCP即可顯示高密度，也可顯示等密度或低密度結(jié)石，診斷膽總管下段結(jié)石的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為89%～90%，100%和94%～97%[5]。MRCP是1991年由Waltnerf首先提出的概念，經(jīng)幾年的臨床運(yùn)用，已逐漸發(fā)展成熟。其原理是利用膽汁和胰液含有大量水分，并有顯著長(zhǎng)于周圍組織的T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)。采用T2加權(quán)突出顯示前兩者的高信號(hào)，通過重建獲得類似直接膽道造影的胰膽管圖像，故在胰膽管疾病診斷方面具有獨(dú)特的作用及廣泛的應(yīng)用前景[6]。

MRCP不應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行，應(yīng)結(jié)合MRI平掃甚至增強(qiáng)觀察。有的單位進(jìn)行膽管MR檢查時(shí)，根據(jù)申請(qǐng)單的要求只進(jìn)行MRCP的檢查，這是非常不妥的。MRCP屬于重T2加權(quán)序列，除了水樣成分的膽汁呈現(xiàn)很高信號(hào)外，其他組織幾乎沒有信號(hào)，MRCP不能觀察管壁及管腔外的結(jié)構(gòu)改變，而后者對(duì)膽道疾病的診斷至關(guān)重要。因此MRCP應(yīng)該與常規(guī)MRI和(或）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描同時(shí)進(jìn)行。MRCP重建圖像觀察膽管的全貌較好，但難以顯示膽管內(nèi)的微細(xì)結(jié)構(gòu)改變，膽管內(nèi)的病灶如小結(jié)石、小腫瘤很容易被高信號(hào)的膽汁掩蓋，還要重視原始薄層圖像的觀察，薄層原始圖像則有利于管腔內(nèi)小病灶的顯示[7]。另外還要注意與MRI和MRCP顯示短T2或低信號(hào)的疾病鑒別，如腔內(nèi)血凝塊、小乳頭狀瘤、氣泡等。膽結(jié)石可呈圓形、橢圓形或多角形，這隨發(fā)生結(jié)石的膽道部位而異。氣泡獨(dú)立于膽道部分外出現(xiàn)，并可形成部分氣-液平面。單獨(dú)使用MRCP不能將結(jié)石與血凝塊及腫瘤相鑒別，但血凝塊和腫瘤多有不規(guī)則邊緣，結(jié)合MRI更容易定性[8]。上文中提到的一例乳頭狀纖維腺瘤，在軸位和冠位T2WI上呈低信號(hào)，MRCP上呈低信號(hào)，但是從形態(tài)上看和典型結(jié)石呈類圓形、卵圓形或多角形不一樣，如不仔細(xì)觀察很難與結(jié)石鑒別。壺腹部嵌頓的小結(jié)石可被漏診或誤診為壺腹部狹窄、突出的Oddi括約肌或該區(qū)域液體缺乏導(dǎo)致誤診為腫瘤。因手術(shù)夾、胃腸道氣體和交疊于膽總管的胃十二指腸或胰十二指腸上動(dòng)脈血流導(dǎo)致的信號(hào)流空均可類似于結(jié)石。利用T1WI同相位與反相位成像對(duì)比，較長(zhǎng)TE的同相位序列顯示磁敏感偽影的模糊效應(yīng)增強(qiáng)，提示氣體或手術(shù)夾的存在。增強(qiáng)磁共振血管造影可證實(shí)鄰近動(dòng)脈的存在[9]。

綜上所述，MRCP結(jié)合MRI對(duì)膽總管下段結(jié)石診斷正確率高，無電離輻射，無需要造影劑，安全，無創(chuàng)，應(yīng)用廣泛。對(duì)有癥狀膽結(jié)石或急性膽囊炎并發(fā)黃疸、膽管炎、結(jié)石性胰腺炎、超聲檢查膽總管直徑＞6～7 mm或膽紅素水平異常的患者膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)率很高。此時(shí)行MRI結(jié)合MRCP檢查是最有效的選擇。做腹腔鏡膽囊切除術(shù)前，常規(guī)做MRI和MRCP檢查排除膽總管結(jié)石也是有幫助的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.025

河北 056001 邯鄲市第二醫(yī)院磁共振室 （樊會(huì)軍 劉巖 司麗亞 孟建華）