彭飛，趙衡，唐德秋，劉進才

(南華大學附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽421001)

腕管影像研究的現(xiàn)狀及進展

彭飛，趙衡，唐德秋，劉進才

(南華大學附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽421001)

腕管疾病常見且病因錯雜，腕管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以致任何其內(nèi)部結(jié)構(gòu)體積增加的情況均可能導(dǎo)致腕管壓力增加，同時可能引起正中神經(jīng)受壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀。本文復(fù)習了腕管的解剖以及分析影響該區(qū)域的疾病，探討平片、MRΙ、超聲、以及CT在腕管影像診斷中的應(yīng)用，并概述以上方法的優(yōu)缺點。研究表明，MRΙ、超聲、CT在腕管疾病的診斷中各具優(yōu)勢，此外，雙能量CT因繼承了單能量CT的優(yōu)勢并具有較好觀測軟組織的潛能，使其在腕管的應(yīng)用中具有一定的前景，聯(lián)合使用多種影像方法能夠為臨床提供更為豐富、準確的診斷信息。

腕管；正中神經(jīng)；核磁共振成像；超聲；雙能量計算機斷層掃描

腕管疾病在日常生活中十分常見，如外傷骨折、腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)、腫瘤、關(guān)節(jié)炎等均可導(dǎo)致腕管疾病。

腕管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其內(nèi)有多種束狀組織走行，任何內(nèi)部結(jié)構(gòu)體積增加的情況均可能導(dǎo)致正中神經(jīng)(Median nerve，MN)受壓，并可以繼發(fā)神經(jīng)缺血，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常[1-2]。在導(dǎo)致腕管壓力增加的情況中，相鄰肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)也是一個非常重要的因素[2]。因此，深入地認知腕管疾病，除了重點研究其臨床應(yīng)用外，了解腕管復(fù)雜的解剖和相應(yīng)的周圍結(jié)構(gòu)方面也是必不可少的；此外，解剖學變異也能導(dǎo)致腕管壓力的增加從而引起相關(guān)癥狀[2-3]。

腕管疾病的診斷除了依靠臨床和電生理檢查，很大程度上依賴于影像學檢查方法，通過影像學檢查方法可以詳細的顯示腕管的解剖及細微結(jié)構(gòu)，從而提高腕管疾病的檢出率及診斷的準確率。

1 腕管解剖

腕管由八塊腕骨和腕橫韌帶(Transverse carpal ligament，TCL)包繞而成，該管道提供以下結(jié)構(gòu)的通道：八個指屈肌腱、拇長屈肌腱、相應(yīng)肌腱腱鞘、MN。腕管為腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的骨纖維性管道，在它的底部，腕管由腕骨形成內(nèi)凹骨性弓形結(jié)構(gòu)，從而形成背側(cè)和掌側(cè)凹，并形成一條稱為腕骨溝的隧道狀凹槽。這個骨性凹槽的頂部由堅硬的屈肌支持帶(Flexor retinaculum，F(xiàn)R)構(gòu)成，在腕骨上形成弓形，從而將腕骨溝轉(zhuǎn)入腕管。FR可以被劃分為連續(xù)的三段：稱為腕掌側(cè)韌帶的近端細段，它是增厚的前臂深筋膜；中間堅硬段即TCL，它將屈肌腱合成束并限制屈肌腱，同時在腕關(guān)節(jié)屈曲時防止屈肌腱被絞死；由腱膜形成的遠段，向遠端延伸至大魚際肌和小魚際肌之間。

腕管內(nèi)肌腱包括指淺屈肌、指深屈肌和拇長屈肌腱，指屈肌腱聚集在一起并相互支撐，指長屈肌腱位置一般更表淺，拇長屈肌腱位于諸屈指屈肌腱側(cè)的橈側(cè)?；で试贔R的表面或掌側(cè)，并包繞著腕管內(nèi)屈肌腱，MN位于中央[4]。MN發(fā)出外側(cè)三個手指及無名指外半側(cè)的感覺神經(jīng)[2]。腕管內(nèi)，MN通常是一束，有時會變異為兩束，在兩束間有正中動脈穿過[3，5]。在腕管尺側(cè)，F(xiàn)R劃分稱為Guyon's的第二個管道，該管道包含了尺神經(jīng)、尺動脈、尺靜脈。臨床上通常通過觸診豌豆骨和手舟骨結(jié)節(jié)來定位腕管。

2 腕管疾病

2.1 腕管綜合征CTS是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性病變之一，約占周圍神經(jīng)性病變的90%[2]。全球范圍內(nèi)，CTS在普通人群中的發(fā)病率約為3.8%，每年的發(fā)病率約為276:100 000，男女發(fā)病率之比約為6:9.2[6-7]。如鋸木工、擠奶工、切割工、打字員、編輯等手腕使用頻率高的特定職業(yè)人群，其CTS的發(fā)病率更高。CTS的高發(fā)年齡為40～60歲[6]。CTS病因復(fù)雜，包括炎性關(guān)節(jié)病、糖尿病、妊娠、甲狀腺功能減退、Colles骨折、肢端肥大癥、淀粉樣變性、肥胖、黏液性水腫、慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或使用糖皮質(zhì)激素和雌激素等[8-9]。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，CTS的病因起了很大變化?，F(xiàn)代人每日長時間應(yīng)用電腦，并反復(fù)地在鍵盤上打字、移動鼠標，此外隨對手機等掌上電子產(chǎn)品的使用時間增長，使腕關(guān)節(jié)長期反復(fù)、過度地活動，導(dǎo)致腕部肌肉或關(guān)節(jié)麻木、腫脹、疼痛、痙攣，CTS逐漸成為日漸普遍的一種現(xiàn)代文明病，因此CTS也常被稱為“鼠標手”“手機手”，甚至有很多國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)將CTS劃為職業(yè)病。CTS的癥狀和體征分為三個階段：第一個階段，患者會從睡夢中醒來，感覺到手麻木或腫脹，但實際上無可觀察到的腫脹，可能感覺到從手放射到肩膀的嚴重疼痛，晃動或輕微揮動手可減輕疼痛，并出現(xiàn)晨僵；第二個階段，當患者長時間保持一個體位或進行手腕重復(fù)運動時感覺尤其明顯，患者緊握物體時，可能比較笨拙而導(dǎo)致物體滑落；最后一個階段，大魚際肌出現(xiàn)萎縮，當達到該階段時，便不會出現(xiàn)感覺癥狀[8]。

2.2 創(chuàng)傷腕關(guān)節(jié)直接損傷可能導(dǎo)致血腫、骨折、肌腱或韌帶撕裂，愈合過程中形成骨痂可能延伸至腕管內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機化可引起骨化性肌炎并形成腫塊性病變，導(dǎo)致MN損傷。

2.3 關(guān)節(jié)炎滑膜炎的好發(fā)部位為腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，增厚的滑膜可以延伸至腕管內(nèi)導(dǎo)致出現(xiàn)壓迫癥狀，同時可能會引起炎性腱鞘炎，從而增加腕管內(nèi)壓力[10]。骨性關(guān)節(jié)炎影響橈尺關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)近端，但很少產(chǎn)生向掌側(cè)方向延伸的骨贅，這個區(qū)域的骨贅通常出現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)背側(cè)，骨贅會撞擊肌腱和神經(jīng)，繼發(fā)包埋、肌腱斷裂、摩擦性腱鞘炎以及腕管壓力增加。

2.4 腫瘤或腫瘤樣病變腱鞘囊腫、脂肪瘤、血管瘤、骨腫瘤、纖維脂肪錯構(gòu)瘤、神經(jīng)腫瘤等腕管腫瘤或腫瘤樣病變，可引起腕管內(nèi)神經(jīng)壓迫及腕管壓力增加，從而引起相應(yīng)壓迫癥狀[11]。

3 影像學檢查方法

3.1 平片平片不能夠呈現(xiàn)腕管的軟組織，所以在診斷如原發(fā)性CTS等腕管疾病上作用有限。然而，平片在診斷骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、因腫瘤或感染引起的骨破壞、軟組織鈣化、炎性關(guān)節(jié)病或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎導(dǎo)致的骨侵蝕方面具有一定價值[12]。因此，平片一般不作為觀察腕管的首選檢查方法，但具有外傷史或手腕運動受限時可以應(yīng)用。

3.2 MRΙMRΙ在詳細地觀察軟組織與骨結(jié)構(gòu)方面頗具優(yōu)勢，特別是高分辨率的設(shè)備，高場強的設(shè)備能夠提供更高能效的影像診斷圖像。目前，使用3.0T或更高磁場和專用腕關(guān)節(jié)線圈能獲得高質(zhì)量的圖像。MRΙ能夠識別以下腕關(guān)節(jié)四個層面結(jié)構(gòu)：第一個層面為遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的近端，該層面為MN進入腕管前的遠端大部；第二個層面為腕管的近端，即豌豆骨的中部，可以選擇豌豆骨的最厚部分進行標準化，腕管邊緣通過TCL表層來標記，外側(cè)面通過頭大多角韌帶和月骨標記，內(nèi)側(cè)通過豌豆骨標記，深層通過腕骨及腕骨間韌帶標記；第三個層面為腕管的中間部分，此處以鉤骨為標記，腕管在此水平為TCL前部包繞，外側(cè)為頭大多角韌帶和手舟骨，內(nèi)側(cè)為鉤骨鉤，背側(cè)為腕骨和腕骨間韌帶；第四個層面為掌骨近端剛能被觀察到的起始位置[13]。MN通常位于指淺屈肌腱的掌側(cè)，但也可位于指淺屈肌腱和拇長屈肌腱之間。高分辨率MRΙ能夠準確的識別腕管內(nèi)MN。與鄰近低信號的屈肌腱相比，神經(jīng)受損時T2WΙ上信號增高。除了信號改變，MRΙ很容易顯示神經(jīng)的形態(tài)。腕管內(nèi)神經(jīng)最常見的卡壓點在鉤骨鉤水平，因為腕管在該處的橫截面面積通常最小。在卡壓點的近端，神經(jīng)常腫脹，且直徑的顯著變化往往能夠提示卡壓的位置。當神經(jīng)發(fā)生腫脹時，常呈明顯的束狀改變，在T2WΙ能夠清楚地顯示。MN變扁及腱包膜的病理狀態(tài)是MRΙ診斷CTS的潛在指標。FR常向掌側(cè)拱起，F(xiàn)R彎曲程度的測量通過在鉤骨鉤與大多角骨結(jié)節(jié)間畫一條連線，若FR頂點與該連線的垂直距離超過2 mm則為異常，F(xiàn)R彎曲程度增加一定程度上反映了腕管內(nèi)壓力的上升以及腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的腫大[14]。Oge等[13]認為不僅FR彎曲度，而且腕管容量、截面面積也能一定程度上反映腕管壓力的狀態(tài)。腕關(guān)節(jié)很多疾病可引起腕管解剖結(jié)構(gòu)改變、腕管壓力變化，MRΙ不僅能夠直接觀察腕管解剖結(jié)構(gòu)及間接反映腕管壓力變化，同時還能夠觀察腕管原發(fā)疾病，如：骨侵蝕、骨折及感染等骨疾病所產(chǎn)生的水腫、骨膜反應(yīng)和骨皮質(zhì)破壞。腫瘤或腫瘤樣病變的MRΙ表現(xiàn)取決于其組織學成分，腫瘤的異質(zhì)性能夠通過MRΙ表現(xiàn)來確定，靜脈注射釓對比劑能夠顯示腫塊內(nèi)的血管情況。但MRΙ存在檢查時間長、具有禁忌證等不足，故在一些情況下也限制了它的臨床應(yīng)用。

3.3 超聲超聲在腕關(guān)節(jié)軟組織分辨率上具有很大優(yōu)勢，在對腕管區(qū)域精細解剖上，超聲與MRΙ相比具有相似的分辨率[5]。在腕管的超聲診斷中，良好視野的高分辨?zhèn)鞲衅骱筒噬嗥绽帐种匾?。超聲診斷中通常將腕管分為近端(豌豆骨水平)和遠端(鉤骨鉤水平)，骨性結(jié)構(gòu)作為對MN定量分析的標志。腕管腹側(cè)由低回聲的FR構(gòu)成，F(xiàn)R由豌豆骨延伸至手舟骨的近端，以及從鉤骨鉤延伸至大多角骨的遠端。FR在腕管遠端(鉤骨鉤水平)最厚，MN緊鄰FR的內(nèi)側(cè)，與拇長屈肌腱、指淺屈肌腱關(guān)系密切[15]。在FR腹側(cè)，尺神經(jīng)和尺動脈位于手的內(nèi)側(cè)。在通過腕管的過程中，MN的形態(tài)有所變化，表現(xiàn)為沙漏狀(頭-頸-體)的形態(tài)。頭部位于FR的遠端邊緣水平，頸部位于鉤骨鉤水平(FR最厚處)，體部在腕橫紋處(豌豆骨近端)[16]。因為腕管內(nèi)MN的形態(tài)可能隨著手腕不同的體位而改變，幾乎所有的操作者在檢測時采用靜息位。MN能夠通過其橫截面大小及回聲直接評估，病態(tài)的神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹，隨著神經(jīng)纖維的膨脹回聲減低，表現(xiàn)為在相對高回聲的纖維脂肪組織中呈現(xiàn)出相對低回聲的結(jié)構(gòu)。應(yīng)用多普勒超聲對神經(jīng)內(nèi)血管進行檢測可以明確MN的壓迫情況[17]。當MN通過TCL的內(nèi)側(cè)時，呈漏斗狀的改變，在該區(qū)域的近端神經(jīng)測量面積不超過10 mm2[18-19]。當對MN的變形和增粗進行定量分析時，可以測量前后徑和橫徑(D1和D2)，橫截面面積可以間接計算出來，假設(shè)一個橢圓的形狀：面積=π(D1×D2)/4，或者直接使用連續(xù)的邊界追蹤勾勒出進行自動計算[15]。神經(jīng)的扁平率用神經(jīng)的長軸與短軸來進行計算[15]。由于MN的最明顯的增粗一般在豌豆骨水平，MN膨脹率可以通過：豌豆骨水平/遠端橈尺關(guān)節(jié)的MN橫截面面積進行計算，神經(jīng)的扁平率為：神經(jīng)的長軸/短軸[15，20]。FR的彎曲程度也是通過在鉤骨鉤與大多角骨尖部間畫一條連線，同樣，F(xiàn)R頂點與該連線的垂直距離超過2 mm認為異常[15]。Nakamichi等[16]直接將MN在超聲上的測量與在尸體四肢標本上的解剖面相比，顯示超聲測量結(jié)果的準確率非常高。超聲具有方便易行、耗時短、價格廉價的優(yōu)點，對于觀察腕管解剖結(jié)構(gòu)具有獨到之處，在觀察腕管原發(fā)疾病上也具有自身優(yōu)勢。超聲動態(tài)成像在肌腱損傷診斷中具有獨到之處，能夠通過肌腱的缺口或正常位置的肌腱完全缺失判定肌腱斷裂。相比MRΙ及CT在不使用造影劑的情況下，超聲彩色多普勒在腕管病變血流量及血管情況的評價上頗具優(yōu)勢，尤其是在檢測如脂肪瘤、血管瘤、血腫、纖維瘤和腱鞘囊腫等腕管腫瘤或腫瘤性病變時，能夠?qū)ρ艹潭?、血流量和病變的延伸情況進行評估[21]。此外，骨贅、骨侵蝕和骨膜反應(yīng)等骨表面改變也很容易為超聲所檢測。在對腕管部分疾病如CTS等的診斷上，超聲與MRΙ的診斷率也十分接近，特別是在腕管疾病診斷過程中需要采用特殊體位(如手抓持位)時，超聲方便易行且不易引起患者不適[22]。但超聲無法穿透骨骼，不能觀察較深層骨組織內(nèi)的病變，因此不能獲得滿意的完整圖像，對骨關(guān)節(jié)疾病的整體顯示效果尚有不足。

3.4 CTCT具有掃描快速的優(yōu)點。單能量CT在評估骨結(jié)構(gòu)方面尤具優(yōu)勢，如顯示骨贅、骨折、骨侵蝕以及骨腫瘤等。相比MRΙ和超聲，單能量CT在顯示軟組織結(jié)構(gòu)上的對比度較低，盡管手指的屈肌腱能夠在單能量CT軸位上能夠被識別，卻不足以用來評估腕管內(nèi)軟組織的改變，但是單能量CT在檢測腕管內(nèi)軟組織鈣化和占位性病變時仍然非常敏感[12]。相比傳統(tǒng)X線攝片，單能量CT在顯示腕管解剖方面具有明顯的優(yōu)勢。單能量CT能在軸位薄層、多平面或三維重建圖像上，對腕管骨性狹窄的病因、定位和范圍進行準確的識別。單能量CT通常在可疑骨結(jié)構(gòu)病變或外傷的情況下使用，很容易顯示異常的骨性結(jié)構(gòu)，及異常骨性結(jié)構(gòu)占據(jù)腕管內(nèi)空間的情況[23]。非骨性原因?qū)е碌纳窠?jīng)壓迫不能夠清晰地顯示。多項研究證實單能量CT在CTS的診斷中具有局限性，在骨折、腕骨的骨性狹窄和可疑的軟組織鈣化等涉及硬組織方面的改變，單能量CT才能夠作為診斷CTS的常規(guī)檢查方法[12]。然而，也有學者持有不同觀點，Zucker-Pinchoff等[24]猜想單能量CT能獲得CTS發(fā)病機制的相關(guān)信息，能夠論證正常解剖和解剖結(jié)構(gòu)定義，John等[25]通過高分辨率單能量CT研究得以證實，并發(fā)現(xiàn)MN受壓改變的CT表現(xiàn)為：①TCL增厚導(dǎo)致腕管容積的減少，從而導(dǎo)致其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的受壓；②由于屈肌腱周圍滑膜增厚，導(dǎo)致腕管內(nèi)容積增加，使相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)受到壓迫；③術(shù)后復(fù)發(fā)纖維化。雙能量CT(Dual energy computed tomography，DECT)是通過使用兩種不同能量的X射線對物體進行成像?；诓煌Х逯?通常為80 kV和140 kV)的不同能量水平，從同一解剖區(qū)域和物質(zhì)中分解獲得兩組不同的衰減數(shù)據(jù)[26]。在診斷能量范圍內(nèi)物質(zhì)的X線衰減基于光電吸收和康普頓散射，并隨具體器官的組成和X線束能量改變而變化。在低原子序數(shù)物質(zhì)中，光子能量的增加導(dǎo)致CT值的輕微降低，然而在高原子序數(shù)的物質(zhì)中，光子能量的增加導(dǎo)致CT值明顯降低[27]。這意味著在不同能量水平上，即使衰減系數(shù)幾乎相似的物質(zhì)也能夠為雙能量模式區(qū)分。DECT相比單能量CT最大的優(yōu)勢在于具有提取信息和特征化物質(zhì)化學成分的能力，且在各領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。在對肝臟高、低密度病灶和頭頸部惡性腫瘤的觀測上，通過DECT單能量重建圖像，能夠降低信噪比、提高圖像質(zhì)量，揭示了DECT能夠通過提高軟組織分辨率更好的觀測病變[28-29]。DECT能夠明顯改善對動脈血管斑塊軟組織成分的辨別，更好的區(qū)分血管軟斑塊成分，為臨床診治提供影像學依據(jù)[30]。在骨骼肌肉系統(tǒng)，DECT不僅繼承了單能量CT對骨結(jié)構(gòu)顯示的優(yōu)勢，而且還能較好地觀測肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)[31-32]。有研究證實DECT能對膝關(guān)節(jié)外傷后交叉韌帶損傷行較好評估[33-34]。Deng等[35]通過DECT對手肌腱成像，發(fā)現(xiàn)使用單能量圖像可以顯著減少偽影并提高圖像質(zhì)量，最佳能量水平為65 Kev。因此，筆者推測DECT在繼承骨結(jié)構(gòu)顯示的優(yōu)勢基礎(chǔ)上，并具有較好的軟組織分辨率，可以識別腕管內(nèi)神經(jīng)、肌腱、韌帶、肌肉等不同結(jié)構(gòu)，從而對腕管骨疾病、軟組織病變等進行評估及診斷，為腕管疾病診斷提供更為豐富的信息。當前DECT的主要缺點是雖然總輻射劑量低于標準閾值，但仍高于單能量CT，且對軟組織的識別能力與MRΙ、超聲比較仍存在一定差距。

4 結(jié)論

MRΙ、超聲對軟組織具有良好的分辨率，使其在腕管結(jié)構(gòu)的顯示方面具有明顯的優(yōu)勢，但也存在一定限度。DECT繼承了單能量CT的優(yōu)勢，并且具有較好觀測軟組織的潛能，故在腕管疾病的診斷中具有一定的前景?？傊?，MRΙ、超聲、CT在腕管疾病的診斷中各具優(yōu)勢，聯(lián)合使用多種影像方法能夠為臨床提供更為豐富、準確的診斷信息。

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Imaging of the carpal tunnel:a review article.

PENG Fei,ZHAO Heng,TANG De-qiu,LIU Jin-cai.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang 421001,Hunan,CHINA

Carpal tunnel syndrome is common and its causes are intricate.Due to the complicated structure of carpal tunnel,the increase of the volume of internal structure can lead to the increase of carpal tunnel pressure,and it can also cause some symptoms related to the carpal tunnel as the median nerve compression.Ιn this article,we review the anatomy of the carpal tunnel,the diseases affecting this region,and then discuss the use of conventional radiographs, magnetic resonance imaging(MRΙ),ultrasound and CT,and outline the strengths and weaknesses of each method in carpal tunnel.MRΙ,ultrasound and CT all have their own advantages in the diagnosis of carpal tunnel diseases correspondingly.The combination of multiple imaging methods can provide more abundant and accurate diagnostic information for clinical application.Ιn addition,dual energy computed tomography(DECT)inherits the advantages of single energy computed tomography(SECT)and has potential to better observe the soft tissue,making it having a good prospect in the application of carpal tunnel.

Carpal tunnel;Median nerve;Magnetic resonance imaging(MRΙ);Ultrasound;Dual energy computed tomography(DECT)

R445

A

1003—6350（2016）13—2179—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.039

2016-01-14)

湖南省自然科學基金(編號：14JJ2086)；湖南省普通高等學校教學改革研究項目（編號：2011-202）；湖南省高等學?？茖W研究重點項目(編號：14A126)；衡陽市科學技術(shù)發(fā)展計劃項目(編號：2013KJ52)；南華大學高等教育研究與改革項目(編號：2012FS005)

唐德秋。E-mail：deqiu.t@163.com