崔若玫　李錦春　趙悅吟　徐健

[摘要] 目的 研究強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者肌腱附著點(diǎn)病變的聲像圖特點(diǎn)，探討超聲對(duì)AS外周關(guān)節(jié)病變的早期診斷價(jià)值。 方法 應(yīng)用高頻超聲及能量多普勒檢測40例AS患者和20例健康志愿者，雙下肢9個(gè)附著點(diǎn)（股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、跖底筋膜），并對(duì)肌腱端異常聲像指標(biāo)進(jìn)行比較。 結(jié)果 共納入40例AS患者，720個(gè)附著點(diǎn)中超聲發(fā)現(xiàn)217處（30.1%）附著點(diǎn)病變，與對(duì)照組360個(gè)31處（8.6%）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000），其中髕腱止點(diǎn)、股四頭肌肌腱附著點(diǎn)及跟腱最常受累。在下肢附著點(diǎn)中，骨贅為最常見的病變。病例組有臨床表現(xiàn)的肌腱附著點(diǎn)均有超聲陽性表現(xiàn)。 結(jié)論 高頻超聲及能量多普勒可敏感地探查出AS患者肌腱附著點(diǎn)的異常，是AS附著點(diǎn)的早期診斷和療效觀察簡便易行及安全有效的檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 脊柱炎；超聲檢查；多普勒；能量；附著點(diǎn)炎

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）01-13-03

[Abstract] Objective To study the ultrasonographic features of enthesopathy in ankylosing spondylitis. To explore the clinical value of ultrasound in diagnosis of ankylosing spondylitis. Methods Power Doppler high-frequency ultrasound was adopted to detect 9 tendon insertion sites located in double lower limbs in 20 healthy volunteers and 40 patients with ankylosing spondylitis. The tendon thicknesses and abnormal ultrasonic manifestations were compared between the two groups. Results 40 AS patients and 20 healthy controls were enrolled in this study. 217 of the 720 attaching point lesions （33.1%） were detected in AS group and 31 of 720 attaching point lesions （8.6%） were detected in healthy group （P=0.000）. Of the detected attaching point lesions， those at the distal patellar ligament， the quadriceps femoris attachment， and achilles tendon were most involved. Bursitis was the most common lesion of the attachments in lower extremities. Patients with manifestations of enthesitis have positive ultrasonographic findings. Conclusion US can detect enthesopathy sensitively at distal patellar ligament， sternoclavicular joint and symphysis pubis. It is not only simple， but is safe and effective in early diagnosis of enthesitis in AS patients.

[Key words] Ankylosing spondylitis； Ultrasonography； Doppler； Power； Enthesitis

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、系統(tǒng)性、進(jìn)展的炎性疾病，除特征性侵犯中軸關(guān)節(jié)外，往往還侵犯外周關(guān)節(jié)。通常認(rèn)為外周關(guān)節(jié)受累呈良性病程，不留后遺癥。高分辨超聲檢查操作簡單、費(fèi)用低廉，不僅能夠較好的顯示關(guān)節(jié)及周圍軟組織的病理改變[1]，還能對(duì)骨和軟骨表面的細(xì)微病變[2-3]，如肌腱厚度改變、肌腱纖維結(jié)構(gòu)紊亂、滑囊炎、骨侵蝕及骨贅等有明確提示，提高病變的診斷率[4-5]。本研究通過二維及能量多普勒超聲觀察AS患者和志愿者外周附著點(diǎn)的聲像和血流情況，檢測其在診斷附著點(diǎn)中的臨床意義，并觀察外周關(guān)節(jié)損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組40例，均為2012年10月～ 2013年4 月到我科就診AS患者，診斷均符合1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]，均為男性，年齡16～55歲，平均（29±12）歲。健康對(duì)照組：男性志愿者20名，年齡20～55歲，平均（31±10）歲，均無局部感染、關(guān)節(jié)手術(shù)及外傷史、探查部位近3個(gè)月行局部激素或其他藥物注射治療。

1.2 儀器與方法

采用意大利百盛MyLab 30GOLD超聲診斷儀，選用7～15，12～18MHz線陣探頭。由有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)過肌肉骨骼超聲正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查，檢查部位參照臨床常見的外周附著點(diǎn)炎部位和格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評(píng)分（GUESS）[7]系統(tǒng)設(shè)定，包括跖底筋膜、跟腱止點(diǎn)、股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁肌腱附著點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)。檢查股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁肌腱附著點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)，要求患者仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°、下肢伸展；檢查跖底筋膜及跟腱，要求俯臥位，雙足屈曲90°懸空置床邊緣。對(duì)股四頭肌肌腱止點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、跖底筋膜采用格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評(píng)分（GUESS）進(jìn)行判讀，股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點(diǎn)主要記錄附著部位骨侵蝕、骨贅、韌帶厚度改變、韌帶內(nèi)鈣化情況。每個(gè)部位分別行縱向及橫向掃查[8]。然后采用能量多普勒超聲觀察所有受檢附著點(diǎn)處血流分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。各組計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組之間差異比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher's，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與臨床檢查比較

病例組40例共720處附著點(diǎn)部位進(jìn)行檢查，超聲發(fā)現(xiàn)異常的附著點(diǎn)數(shù)為217處（30.1%），而對(duì)照組20例360處僅為31處（8.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）（表1）。其中病例組12處（1.7%）出現(xiàn)多普勒血流，對(duì)照組沒有多普勒血流，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。

2.2 病變部位分析

患者下肢附著點(diǎn)以骨贅（11.9%）為最常見病變，其次為滑囊炎 （9.6%），關(guān)節(jié)腔積液（6.8%），肌腱增厚（6.1%）。見表2。

3 討論

AS是風(fēng)濕病中常見的炎性關(guān)節(jié)病之一，致殘率較高，目前尚無根治辦法，但許多研究顯示早期干預(yù)性治療能夠延緩病情的進(jìn)展，改善預(yù)后。而外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)存在肌腱、韌帶血供稀少且分布密集的解剖學(xué)特點(diǎn)，一直是AS的治療難點(diǎn)[9]。這就對(duì)AS的早期診斷和關(guān)節(jié)功能的評(píng)估提出了新的要求。

X線檢查是目前用于附著點(diǎn)炎診斷和病情評(píng)估最常用的影像學(xué)方法，但此檢查不能顯示附著點(diǎn)、滑囊及血流情況，出現(xiàn)X線檢查陽性為中晚期患者，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。而高頻超聲對(duì)軟組織顯像敏感，對(duì)鈣化、骨侵蝕等方面同樣敏感[10]。高分辨超聲具有無放射性、操作方便、價(jià)格低廉、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，其在附著點(diǎn)病變方面的診斷應(yīng)用倍受關(guān)注[11-12]。Balint等對(duì)35例脊柱關(guān)節(jié)病患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床附著點(diǎn)的病變。本研究顯示超聲在AS患者外周關(guān)節(jié)病變的檢測中可以清楚地發(fā)現(xiàn)滑囊炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、肌腱增厚、骨贅及血流信號(hào)。發(fā)現(xiàn)超聲異常的217個(gè)附著點(diǎn)中僅有86個(gè)臨床檢查有陽性體征，與超聲檢查相比，臨床檢查呈較低的敏感性[13]。

彩色和能量多普勒超聲可以顯示滑膜的血供情況，豐富的血流信號(hào)可提示炎癥正處于活動(dòng)期[14-15]，這與本研究結(jié)果相吻合。通常認(rèn)為外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎一般無后遺癥，不影響關(guān)節(jié)功能。本研究發(fā)現(xiàn)除跟腱外，股四頭肌肌腱止點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)也是AS患者容易受累的部位，這些部位受累對(duì)關(guān)節(jié)功能影響很大，延誤治療更容易導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕、骨贅、韌帶鈣化的后果，嚴(yán)重的可導(dǎo)致韌帶撕裂或斷裂。GUESS 評(píng)分并沒針對(duì)炎癥相關(guān)的多普勒信號(hào)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有可能導(dǎo)致該評(píng)分不能完全放映患者的病情，延誤活動(dòng)期的治療[16]。本研究加上了能量多普勒檢查，期望在病變早期、活動(dòng)期進(jìn)行積極干預(yù)后可減少附著點(diǎn)骨質(zhì)破壞和慢性病變。高頻超聲及能量多普勒超聲可敏感地探查出AS患者肌腱附著點(diǎn)的異常，可能是AS附著點(diǎn)的早期診斷和療效觀察簡便易行及安全有效的檢查方法。但超聲附著點(diǎn)病變評(píng)價(jià)與患者疾病活動(dòng)是否存在相關(guān)性，還有待今后進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-09-16）