陳　果　盧敬梅

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3例急性致死性大咯血患者的搶救與護(hù)理配合

陳果盧敬梅

大咯血是呼吸科的危重癥之一，一般是指24 h內(nèi)咯血量在500～2000 ml。而急性致死性大咯血是指急劇經(jīng)口鼻腔噴射出大量鮮血，出血量在2000 ml以上[1]。其病因復(fù)雜，出血來勢兇猛，患者隨時有窒息死亡的可能，或者迅速出現(xiàn)低血容量性休克、全身凝血功能障礙、各項(xiàng)止血措施無效，最終因循環(huán)衰竭和呼吸衰竭而死亡。急性致死性大咯血患者的搶救難度大，死亡率極高，風(fēng)險很大。我科2014年8月～2015年2月收治3例急性致死性大咯血患者,現(xiàn)將其搶救與護(hù)理配合報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者3例，均一次咯鮮血2000～4000 ml，其中男2例，女1例。1例男性患者64歲，診斷為支氣管擴(kuò)張并咯血，行支氣管動脈栓塞術(shù)失敗再次出血；另1例男性患者58歲，診斷為咯血查因，右肺占位性病變；女性患者65歲，診斷為肺部占位性病變，肺癌可能性大。住院期間經(jīng)內(nèi)科止血治療效果不佳，突然經(jīng)口鼻咯出大量鮮血。

1.2方法

1.2.1保持呼吸道通暢床旁緊急氣管切開開放氣道，及時清除患者氣道、口鼻腔血塊，氣管鏡下確定患者的出血部位，采取患側(cè)臥位，利于體位引流，時刻預(yù)防窒息。

1.2.2快速補(bǔ)液緊急建立3條以上靜脈通路或置入中心靜脈導(dǎo)管快速補(bǔ)充血容量，靜脈泵入垂體后葉素液體，靜脈注射血凝酶等止血藥物，抽血定血型。加壓輸入各種晶體、膠體液體，密切監(jiān)測血壓的變化，積極防治低血容量性休克。

1.2.3“雙管齊下”一人在局麻下經(jīng)鼻插入氣管鏡，邊清理氣道邊明確出血部位，確定出血部位后；另一人持治療鏡經(jīng)氣管切開導(dǎo)管口到達(dá)出血部位，經(jīng)活檢孔插入球囊及導(dǎo)絲，雙人再次確認(rèn)出血位置和球囊位置后向球囊注水行壓迫止血，觀察無出血后退出經(jīng)鼻插入的氣管鏡。治療鏡維持原位不能動，隨時觀察有無活動性出血和球囊壓力表的壓力變化。

1.2.4科學(xué)有效地輸入成分血急性大出血的患者在短時間內(nèi)輸入大量的晶膠體，使得體內(nèi)的血液被稀釋，血液中的紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等各種血液成分也相對減少，尤其是凝血因子的丟失不利于止血，這時應(yīng)及時復(fù)查凝血常規(guī)和血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)和凝血常規(guī)的結(jié)果輸入纖維蛋白原、新鮮血漿、冷沉淀等成分血，補(bǔ)充各種凝血因子，千萬不能只單純輸入紅細(xì)胞。

1.2.5體位與休息大咯血患者除了采取患側(cè)臥位外，由于持續(xù)行球囊壓迫止血，要求患者維持原體位不能動，這時應(yīng)與患者做好溝通，必要時行淺度鎮(zhèn)靜治療。

1.2.6心理支持大咯血的患者存在恐懼的心理，并且有可能對治療失去信心。護(hù)士應(yīng)守護(hù)患者床旁，向患者說明治療措施和效果，取得一點(diǎn)進(jìn)展的時候及時告知患者，給予患者信心，鼓勵患者克服困難，配合體位的維持，放松心情。

2　結(jié)　果

3例患者均未發(fā)生窒息，采用經(jīng)氣管鏡下氣道內(nèi)球囊壓迫止血、快速補(bǔ)液補(bǔ)充血容量、有效輸入成分血、鎮(zhèn)靜和患側(cè)臥位等措施，1例患者痊愈后出院，2例患者出血停止，但感染進(jìn)一步加重，家屬放棄進(jìn)一步搶救出院。

3　討　論

3.1完善的應(yīng)急搶救系統(tǒng)急性致死性大咯血發(fā)病急劇，可以瞬間威脅患者的生命。這就要求呼吸科醫(yī)護(hù)人員平常要訓(xùn)練有素，遇到緊急情況能沉著應(yīng)對，立即響應(yīng)并啟動應(yīng)急預(yù)案，第一時間采取多種有效的止血措施。早期認(rèn)識咯血窒息的先兆表現(xiàn)，迅速作出判斷，及時進(jìn)行搶救。在進(jìn)行氣管切開或插管時應(yīng)迅速、熟煉和準(zhǔn)確，為患者的生命贏得時間。本資料中，2例發(fā)生在白天，人力相對充足，搶救團(tuán)隊(duì)成員各就各位；1例發(fā)生在夜間，總住院一直守護(hù)在患者床旁，15 min之內(nèi)一線二線上級醫(yī)師、護(hù)士長、機(jī)動班護(hù)士均到達(dá)現(xiàn)場，立即投入搶救。

3.2氣道內(nèi)球囊壓迫止血可作為首選搶救措施對于急性致死性大咯血，病變往往累及到的是大血管，血管內(nèi)壓力高，出血速度快，通過局部和全身藥物止血效果差。尤其是支氣管動脈栓塞術(shù)失敗而再次出血的患者，緊急手術(shù)還需要評估和會診，且手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險極高。一旦發(fā)生急性致死性大咯血，必須就地?fù)尵?。緊急行氣管切開或氣管插管后，通過“雙管齊下”的方式采取氣管鏡下用球囊直接壓迫出血部位，再聯(lián)合全身藥物止血。

球囊放置成功后，查看并記錄球囊導(dǎo)管的刻度，采取丁字形法或螺旋纏繞法妥善固定球囊導(dǎo)管。協(xié)助醫(yī)師每隔6～8 h放松球囊觀察是否有活動性出血[2]。但此操作可能會引起球囊位置改變，影響止血效果。因此，在大咯血未完全穩(wěn)定時，應(yīng)延長放松球囊的時間，減少放松球囊的次數(shù)從而保證止血效果。經(jīng)上述方法確定出血停止后，可考慮拔管。本資料中，球囊壓迫時間持續(xù)45～80 h，平均58.3 h，松球囊后未再出血。

由于球囊位置的固定很關(guān)鍵，與患者充分溝通維持體位的必要性，避免劇烈咳嗽，必要時使用鎮(zhèn)咳藥；發(fā)生過休克的患者有可能躁動，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥。本組3例患者均使用了咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，其中1例患者使用了可待因鎮(zhèn)咳。

3.3注意補(bǔ)充凝血因子本資料中，有1例患者在球囊壓迫40 h后出血仍未停止，立即組織全院大會診。在輸血科的指導(dǎo)下多次輸入纖維蛋白原、冷沉淀，監(jiān)測凝血常規(guī)，維持患者的纖維蛋白原在正常值，再次松球囊觀察出血停止。短時間內(nèi)急性大量失血，丟失的不僅是紅細(xì)胞，還有很多凝血因子。維持全身凝血功能的正常是搶救出血患者的關(guān)鍵。因此，急性致死性大咯血時不僅要輸入大量的凝縮紅細(xì)胞，同時要補(bǔ)充纖維蛋白原和冷沉淀。冷沉淀中含有大量的纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅻ、血管性假血友病因子(vWF)及纖維結(jié)合蛋白，是現(xiàn)代成分輸血的重要組成部分。但要注意，冷沉淀需要以患者能耐受的最快速度輸入，融化后6 h內(nèi)輸完。

3.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理支持取患側(cè)臥位，并囑患者絕對臥床休息；按需吸痰，清理氣道積血和分泌物，口腔護(hù)理每天2～3次，以免加重感染；保持大便通暢。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，大咯血患者多有焦慮及恐怖性傾向，這些因素可使血壓升高，在血管破裂的基礎(chǔ)上加重咯血，并使垂體后葉素使用受限，多方面影響止血效果。因此，對大咯血患者在積極采取止血治療的同時，應(yīng)加強(qiáng)心理支持，可縮短咯血時間。

4　結(jié)　論

急性致死性大咯血在臨床上較少見，搶救難度大，死亡率極高，盡快止血和補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。需要有完善的應(yīng)急預(yù)案和高效的醫(yī)護(hù)搶救團(tuán)隊(duì)，果斷采取氣管鏡下球囊壓迫止血，大量輸血補(bǔ)充血容量的同時，注意凝血因子的補(bǔ)充，維持全身凝血功能的正常，這樣就會大大提高搶救成功率。

[1]張子?xùn)|，賈廣志，尹華.介入治療急性大咯血的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(2)：122-124.

[2]鄭秀云，毛麗潔，朱建芬，等.床旁纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣道內(nèi)球囊導(dǎo)管壓迫治療支氣管擴(kuò)張咳血的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(29)：28-29.

[3]紀(jì)青，孫月吉，劉啟貴，等.心理狀態(tài)、社會功能與肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(2)：21-24.

(本文編輯陳景景)

410008長沙市中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸科

盧敬梅

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.068

2016-01-15)

陳果：女，碩士在讀，護(hù)師