孫素麗　趙月芝　李　歆　陳志英

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·個案報道·

1例前置胎盤胎盤植入致失血性休克行子宮切除患者的搶救及護理

孫素麗趙月芝李歆陳志英

正常妊娠時胎盤附著于子宮體的前壁、后壁或側壁，孕28周后胎盤若附著于子宮下段部分或全部覆蓋在子宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部時則稱前置胎盤，國內報道發(fā)生率為0.24%～1.57%，國外報道為0.3%～0.9%，為妊娠期嚴重的并發(fā)癥[1]。多見于經產婦或多產婦。前置胎盤是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，以無痛性陰道流血為特點，可致妊娠晚期大量出血，圍生兒缺血缺氧死亡等，如處理不及時會危及母兒的生命，是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥之一，臨床上對此孕婦以行剖宮產術終止妊娠為首選。我院于2015年11月29日收治1例前置胎盤胎盤植入致失血性休克行子宮切除的孕婦，經搶救治療及護理，患者病情逐漸好轉，現報道如下。

1　病例介紹

患者，女，37歲，已婚，孕6產1流4，2004年7月足月剖宮產娩一男活嬰，健在。主因妊娠6+月第二胎，瘢痕子宮，無痛性陰道出血約2000 ml，于2015年11月29日入院。入院主訴近2 h前如廁時出現無痛性陰道出血，量多、鮮紅色，立即平臥于地板，臀下墊毛毯，浸透，立即求助120急救，換一毛巾被墊于急救車擔架，急救人員給予生理鹽水靜脈輸液，平車推入我院，毛巾被已被血液浸透。入院查體，呈重度貧血貌，表情淡漠，反應遲鈍，T 36.5 ℃,P 104次/min,R 20次/min，BP 64/44 mmHg，完善血、尿常規(guī)、凝血四項等化驗檢查；暫合去白懸浮紅細胞6 U。查體：心肺未聞及異常，腹膨隆如孕6個月大，下腹可見一長約10 cm橫行手術瘢痕，雙下肢水腫(-)，產檢：宮高27 cm，腹圍82 cm，宮縮偶有，胎位為頭位，胎心140次/min，胎先露未入盆，陰查及肛查未查。陰道口見少量活動性出血，但床單上血跡約2000 ml。輔助檢查：彩超示雙頂徑7.17 cm，股骨長5.06 cm，羊水指數正常，完全性前置胎盤，臍帶繞頸1周，S/D：4.0。立即向患者及家屬交待：孕27周完全性前置胎盤，目前大量出血，危及母兒生命，隨時可能出現胎死宮內及母體生命垂危，需急診手術，必要時切除子宮，患者及家屬表示理解。當日在全身麻醉下行子宮下段剖宮產術,縮宮素20 U宮壁注射，安列克250 μg宮壁注射，胎盤完全覆蓋子宮內口，手取胎盤，部分剝離，部分植入，未強行剝離胎盤，但剝離面仍瞬間涌血約1000 ml，無菌止血帶環(huán)扎下段止血，定時松解，子宮收縮欠佳，松解止血帶時下段出血無好轉，給予結扎雙側子宮動脈，胎盤剝離面仍活動性出血，給予水囊壓迫，快速縫合子宮切口，間隔15 min再次給予安列克250 μg宮壁注射，紅細胞、血漿、冷沉淀等快速靜脈輸液，臺下助手清理陰道積血，仍有活動性出血，且不見好轉，決定打開子宮切口，凝血塊及積血涌出約1000 ml,BP達60/20 mmHg，P 56次/min，經家屬同意，決定行子宮切除術。保留雙側卵巢，卵巢外觀無異常。術中心電監(jiān)護曾兩次P波消失、交界性心律及室上性心律等交替出現，心率降至40次/min，麻醉科大夫給予胸外按壓、藥物等糾正，3 min后心率升至55次/min。患者病情危重，術中出血共約12 000 ml，補液10 850 ml，輸去白懸浮紅細胞13 000 ml，血漿3000 ml，冷沉淀2750 ml，血小板800 ml。術畢BP 120/70 mmHg，P 75次/min，SaO299%，胎盤及子宮送病理，患者送至重癥監(jiān)護室密切觀察生命體征，繼續(xù)給予止血、補液、抗感染治療、持續(xù)低流量吸氧及預防血栓等對癥處理和護理，患者癥狀明顯改善，于12月13日病情穩(wěn)定出院。

2　觀察及護理

2.1術前護理

2.1.1術前評估、準備評估患者有人工流產史、剖宮產史、無產褥感染史、無妊娠期合并癥、無過敏史。評估此手術易出現術中術后大出血致休克的發(fā)生，迅速建立2個18G留置針的靜脈通路，保證液體快速、短時間內進入循環(huán)，提高回心血流量，及時糾正休克，恢復血容量。完善術前必要的化驗檢查，如血、尿常規(guī)，血型，凝血，傳染病，肝腎功能及心電圖檢查，術前配血、備皮、備血、準備搶救用品、藥品、器械，聯(lián)系麻醉科做好產時大出血搶救的各項準備工作。因此孕婦為剖宮產經產婦且多次流產史，醫(yī)師向患者及家屬說明病情的危險性，詳細講解了病情及手術的必要性，取得患者及家屬的手術同意書并簽字。

2.1.2心理護理手術常因患者反應強烈導致其產生較劇烈的生理、心理反應，對神經、內分泌及循環(huán)系統(tǒng)產生不良影響的同時干擾手術的順利實施。此孕婦因突然大量出血急診入手術室，感到焦慮、恐懼、有瀕死感。護士主動、細心觀察，針對患者心理特點進行相應的心理護理。安慰、鼓勵、消除孕婦恐懼緊張心理，適時耐心解釋病情使其情緒穩(wěn)定，減少出血，積極配合治療和護理[2]。穩(wěn)定患者情緒，做好心理護理，為順利開展手術創(chuàng)造有利條件。

2.2術中護理此患者由于胎盤植入而胎盤剝離不完全，血竇開放產生大出血，短時間內導致循環(huán)失代償而出現休克現象，因此急診切除子宮是最有效的止血手段。術中護士與醫(yī)師默契配合，爭分奪秒、快速、準確、細心是保證手術成功的必要條件，巡回護士密切監(jiān)測生命體征，備足各種搶救藥品和物品，維護好靜脈通路，維持足夠的循環(huán)血量，遵醫(yī)囑正確給予止血藥、宮縮劑等，準確收集并正確測量出血量，記錄顏色、氣味及有無凝血塊，及時匯報病情變化。專人維護輸血液路，嚴格三查八對及無菌操作，各血液制品嚴格按要求以患者可耐受的最快速度輸注。因患者大出血，短時間內輸注大量庫存血，注意保暖預防低體溫。

2.3術后護理評估患者生命體征及意識、傷口及陰道出血情況、各引流管、心理狀況等，制定相應計劃、措施，促進患者早日康復。

2.3.1病情觀察護理人員不但要有扎實的專科理論知識，還應具備高度的責任心，能及時發(fā)現病情變化，嚴密觀察病情加強巡視，觀察患者面色、反應情況，采用心電監(jiān)護儀隨時監(jiān)測生命體征及SaO2動態(tài)變化，提供準確的監(jiān)護數據。觀察肺部及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。觀察出血情況，正確估計陰道出血量、色、性質，為搶救提供確切依據。觀察傷口有無出血、滲血、滲液等征象，如有異常給予相應的處理。觀察各引流管如PICC管、腹腔引流管、留置導尿管的情況，將引流管固定在床邊，注意引流管的通暢性及引流液顏色、量、性質。觀察各種藥物的療效及不良反應。

2.3.2飲食護理術后6 h禁食，輸液支持營養(yǎng)治療，待產婦排氣腸蠕動恢復后，可給予流食或半流食，富含高蛋白質、高維生素、易消化的食物，根據具體情況過渡到普食，囑早期下床活動避免下肢靜脈血栓[3]。

2.3.3心理護理因患者已行子宮切除術，受到軀體及精神雙重打擊，思想負擔重，易出現緊張、抑郁、煩躁、焦慮不安、對生活失去信心等心理反應。護士態(tài)度和藹，視產婦如親人，多給予關心，耐心細致地進行各種治療護理操作減輕緊張心理，護理時應努力為其創(chuàng)造一個安靜、舒適的環(huán)境。關心、體貼并密切監(jiān)護，使其樹立信心。在病情穩(wěn)定時找合適機會向其講解女性生殖系統(tǒng)的解剖，使其明白即使切除子宮，但保留卵巢，內分泌激素不會影響第二性征及性生活質量，不會喪失女性特征或早衰[4]。告訴患者腎上腺素也可分泌少量雌激素及較多的雄激素，雄激素可在外周組織生成雌激素，維持性生活及女性特征，以解除患者的精神負擔。

2.3.4基礎護理加強基礎護理，預防并發(fā)癥，為患者創(chuàng)造清潔、安靜、舒適的病房環(huán)境，保持穩(wěn)定情緒。及時幫患者擦拭汗液、更換衣服，避免冷熱刺激，注意保暖。及時巡視患者，各種操作應輕柔，防止不良刺激。遵醫(yī)囑低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸通暢以確保重要臟器的氧氣供應。本例患者因陰道出血多、時間長，術時發(fā)生失血性休克致繼發(fā)感染的風險上升，應嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑抗生素治療，同時做好會陰部護理防止感染發(fā)生。

2.3.5出院指導患者出院后的自我護理非常重要，應對其進行飲食、休息、用藥、隨診等方面的知識宣教，學會自我進行情趣調節(jié)，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持心情舒暢，對其愛人進行宣教要關心、愛護、體貼患者，允許患者發(fā)泄不良情緒，生活上給予照顧，精神上給予支持與安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量。

3　討　論

前置胎盤多見于經產婦或多產婦[1]，胎盤植入85%為經產婦，常因多次刮宮造成子宮內膜損傷，子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床時蛻膜血管血供不足，為攝取足夠的營養(yǎng)擴大胎盤面積而伸展到子宮下段，導致胎盤絨毛植入子宮肌層而致。隨著人工流產、藥流、剖宮產等子宮手術的增多，前置胎盤和胎盤植入有明顯增加的趨勢，部分性胎盤植入臨床多見。前置胎盤對產婦主要造成失血性休克、產褥感染、子宮切除，對胎兒則造成發(fā)育不良、早產、死亡等，對母兒危害都極大。因此醫(yī)務人員應加強對孕齡婦女的宣教工作，避免多次刮宮流產、引產、甚至多產、宮內感染而減少子宮內膜損傷以預防前置胎盤發(fā)生。對妊娠期出血時無論量多少均應及時就醫(yī)；懷孕中后期要多注意生活細節(jié)，避免腹部用力或搬重物以免發(fā)生危險；懷孕后期不宜性行為；高危險妊娠的孕婦都應該多休息，不要太勞累，過度運動也可能引發(fā)前置胎盤出血或其他癥狀，因此這種類型的孕婦不宜進行太激烈的運動；每日正常注意胎動，如果覺得胎動明顯減少時需盡快就醫(yī)檢查；提前挑選合適的產檢醫(yī)院，遇有大出血等問題時可以立即處理,減輕她們的恐懼心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]鄭修霞.婦產科護理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：145.

[2]蔡彩萍，黃引平.5例中央性前置胎盤產前出血患者介入治療的護理[J].中華護理雜志，2008，43(7)：621-622.

[3]曾建蓉,江宗玲,侯霞.剖宮產產婦的圍術期需求與護理[J].全科護理,2010,8(11):2953-2954.

[4]鄭開顏，項麗清，周路，等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志，2007，42(8)：707-708.

(本文編輯劉學英)

050051石家莊市河北省石家莊市婦幼保健院護理部

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.067

2016-01-19)

孫素麗：女，本科，副主任護師