文燕舞　方淑華　趙　玲　李　賀　鐘巧弟

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

靜脈輸液港輸液不暢的原因分析及對策

文燕舞方淑華趙玲李賀鐘巧弟

目的：探討靜脈輸液港輸液不暢的原因及對策。方法：選擇我院2014年8月～2015年11月收治的122例行靜脈輸液港輸液的腫瘤患者作為研究對象，分析其發(fā)生靜脈輸液港輸液不暢的原因，并提出針對性的干預(yù)對策。結(jié)果：122例患者中有25例出現(xiàn)靜脈輸液港輸液不暢現(xiàn)象，分析其原因有穿刺部位不正確、針頭選擇錯誤、針頭松動等，針對原因采取相應(yīng)對策促進(jìn)靜脈輸液港輸液通暢。結(jié)論：在分析靜脈輸液港輸液不暢原因的基礎(chǔ)上采取有效的護(hù)理干預(yù)措施能夠提高輸液港輸液的質(zhì)量，對于改善病情、提高患者的生活質(zhì)量均具有重要意義。

靜脈輸液港；輸液不暢；原因分析；對策

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.055

輸液港指的是植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，通過植入患者皮下長期留置在體內(nèi)用于輸液治療的裝置。通過應(yīng)用該技術(shù)能夠很好的實(shí)現(xiàn)腸外營養(yǎng)、化療以及其他高滲液體的輸入，對于減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，提高藥物治療的效果以及減少感染發(fā)生率具有重要價值[1]。但是應(yīng)用輸液港同樣可能出現(xiàn)不良事件，根據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，輸液管留置在體內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的可能性在6%～21%之間，主要表現(xiàn)為輸液不暢，一旦發(fā)生輸液不暢就可能引發(fā)藥液外滲，對局部皮膚組織產(chǎn)生很大的刺激，輕者皮膚紅腫，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)潰瘍及組織壞死，對患者健康非常不利。本文對我院應(yīng)用靜脈輸液港輸液不暢患者的原因進(jìn)行分析，并提出對應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇我院2014年8月～2015年11月收治的122例行靜脈輸液港輸液的腫瘤患者作為觀察對象，男67例，女55例。年齡38～77歲，平均52.4歲。

1.2方法在征求患者同意的前提下對122例行靜脈輸液港輸液的患者進(jìn)行調(diào)查，分析治療期間出現(xiàn)輸液不暢的原因、探討針對性的對策。122例患者中有25例出現(xiàn)靜脈輸液港輸液不暢現(xiàn)象，分析其原因有穿刺部位不正確11例，穿刺針過短無法達(dá)到儲液槽中7例，穿刺針固定松脫患者5例，輸液港穿刺隔受損患者1例，夾閉綜合征導(dǎo)致導(dǎo)管彎折的患者1例。發(fā)生輸液不暢的藥物主要有氨基酸、20%的甘露醇、5-FU、脂肪乳?；颊呔霈F(xiàn)程度不一的腫脹、壓痛。

1.3輸液港植入和維護(hù)方法在患者同意的情況下，由醫(yī)師通過數(shù)字減影血管造影將導(dǎo)管送入固定部位，常規(guī)使用生理鹽水20 ml進(jìn)行正壓脈沖式封管后予以維護(hù)，長期不使用的患者應(yīng)間隔4周前往醫(yī)院進(jìn)行封管，防止堵管現(xiàn)象的發(fā)生。

2　靜脈輸液港輸液不暢的原因

2.1患者自身的因素患者因素主要是體型，例如患者在置管期間體型肥胖，而隨著治療逐漸消瘦，造成導(dǎo)管在體內(nèi)發(fā)生變形、彎曲，尤其是病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)惡質(zhì)液的患者更容易泵體移位，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；此外，患者體型消瘦，胸壁表面不平也可能造成針頭切面緊貼著注射座，進(jìn)而造成不良事件[2]。

2.2護(hù)士的原因(1)首先，針尖插入的深度不夠，在輸液過程中如果針尖斜面在硅膠中沒有達(dá)到泵體的底部則可能造成輸液不暢。(2)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管末端位置不當(dāng)可能導(dǎo)致纖維活瓣結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，導(dǎo)致向內(nèi)打開受阻，進(jìn)而無法回抽血液。(3)導(dǎo)管位置不當(dāng)。將導(dǎo)管植入到患者上腔靜脈中的深度不夠，或者其尖端貼附在血管壁、導(dǎo)管移位等現(xiàn)象均可能造成輸液不暢的發(fā)生，回抽血液非常困難。與此同時研究還發(fā)現(xiàn)[3]，左側(cè)置管的患者發(fā)生輸液不暢的比例更高，分析其原因可能與左側(cè)置管路徑較長、導(dǎo)管的長度較短等原因相關(guān)。

2.3輸液器材方面的因素(1)導(dǎo)管夾閉綜合征。導(dǎo)管夾閉綜合征所指的是導(dǎo)管經(jīng)過鎖骨下靜脈穿刺置管過程中，由于失誤進(jìn)入到第一肋骨和鎖骨之間的間隙，受到二者的擠壓造成狹窄進(jìn)而影響輸液，這一現(xiàn)象大多發(fā)生在經(jīng)過鎖骨下靜脈置管的患者中，不及時進(jìn)行處理可能造成導(dǎo)管斷裂。如果患者輸液過程中肩部內(nèi)收時出現(xiàn)不暢現(xiàn)象應(yīng)考慮這一原因。(2)由于長時間的應(yīng)用，藥物微?；蛘哐耗Y(jié)塊可能沉淀在注射座中，進(jìn)而導(dǎo)致輸液不暢。

3　護(hù)理對策

3.1輸液前的對策(1)患者方面。在輸液治療之前讓患者采取仰臥位，或適當(dāng)抬高肩臂，能在一定程度上緩解導(dǎo)管壓迫現(xiàn)象。同時根據(jù)X線片的結(jié)果進(jìn)行處理，導(dǎo)管狹窄嚴(yán)重或發(fā)生損傷和斷裂現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)立刻通知醫(yī)師拔管。對于長期輸注的患者確保穿刺針妥善固定，在穿刺針的下方適當(dāng)放置紗布，防止由于針翼壓迫造成的皮膚損傷，做好穿刺針的固定，使用透明敷貼外固定有助于觀察穿刺針的情況[4]。加強(qiáng)對患者的健康教育工作，讓患者和家屬充分認(rèn)識到輸液港輸液不暢引發(fā)的不良后果，從而取得患者的配合。輸液過程中盡量避免大幅度的活動，預(yù)防針頭脫出。如果出現(xiàn)滲血、滲液等不良情況應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)。(2)護(hù)理人員方面?？茖W(xué)選擇穿刺部位，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，在全面地掌握輸液港相關(guān)知識之后進(jìn)行模擬練習(xí)和考核，考核合格后才能進(jìn)行臨床操作。實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)個體差異選擇合適的進(jìn)針方式，如皮下脂肪較少的消瘦患者可以使用三指定位法；皮下脂肪較厚、偏胖的患者、輸液港位置較深的患者則使用兩指定位法。每次輸注藥液之前都應(yīng)當(dāng)使用生理鹽水進(jìn)行引導(dǎo)注射，檢查是否有回血，確定導(dǎo)管通暢之后開始輸液。此外，輸液結(jié)束之后，同樣使用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管徹底干凈。進(jìn)行化療后使用25 ml生理鹽水對輸液港進(jìn)行沖洗，尤其是在輸注血液制品、脂肪乳等之后嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行沖管，預(yù)防堵管。合理安排患者的輸液順序，當(dāng)需要同時輸注多種藥物的時候先選擇刺激性高、濃度較大的液體，然后應(yīng)用常規(guī)液體。此外，盡可能減少輸液港抽血操作，必須使用輸液港抽血的情況下注射器回抽，操作結(jié)束之后使用生理鹽水沖管，防止血液堵塞管道；加強(qiáng)對患者局部皮膚與注射座的觀察，尤其是老年、消瘦以及皮下組織松弛的患者可能出現(xiàn)注射座翻轉(zhuǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。注射座大小選擇不當(dāng)可能造成翻轉(zhuǎn)，因此在穿刺之前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對患者局部皮膚彈性進(jìn)行檢查，選擇合適的囊腔與注射座[5]。發(fā)生翻轉(zhuǎn)之后導(dǎo)管彎折，進(jìn)而造成輸液不暢，無法正?；爻檠骸４送膺€有研究發(fā)現(xiàn)盲視狀態(tài)下穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此應(yīng)當(dāng)盡量避免盲視穿刺。通過培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對于輸液港輸液不暢的認(rèn)知，尤其是對于夾閉綜合征的認(rèn)識，定期開展講座等教學(xué)活動讓護(hù)士了解夾閉綜合征的發(fā)生原因、機(jī)理、臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重性。夾閉綜合征盡管臨床發(fā)生率不高，但是危害巨大，對其健康造成很大的影響，因此提高護(hù)理人員的認(rèn)知水平非常關(guān)鍵。(3)其他措施。在數(shù)字減影血管造影圖像進(jìn)行輸液港置入，以胸椎為標(biāo)志確定導(dǎo)管末端位置。臨床裝輸液港導(dǎo)管末端最為理想的位置在上腔靜脈中下的1/3，與右心房交界點(diǎn)，數(shù)字減影血管造影顯示在胸椎5～7之間。這一位置的血管管腔較大，發(fā)生導(dǎo)管間斷漂浮與上腔靜脈或貼壁的可能性非常低，因此輸液障礙的發(fā)生率也較低。

3.2輸液過程中的護(hù)理干預(yù)(1)藥物護(hù)理。血栓是造成輸液不暢的重要原因之一，輸液治療后將尿激酶用生理鹽水稀釋，通過負(fù)壓在輸液港中保留15 min，管道疏通之后將溶解的血塊清除，然后繼續(xù)使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗。如患者出現(xiàn)脈沖式?jīng)_管阻力增大、回抽血液障礙的情況下可以考慮原因?yàn)槌檠鬀]有及時沖管而形成凝血，這樣可以應(yīng)用肝素鈉溶解之后處理。輸液過程中，如果出現(xiàn)輸液阻力過大、回抽血液障礙應(yīng)檢查患者體位是否正常，排除外部擠壓因素的可能性。當(dāng)使用生理鹽水進(jìn)行推注時阻力較大，不宜強(qiáng)行推注，以免造成血栓脫落引發(fā)栓塞。正確的方式是采取溶栓治療，在調(diào)整體位或溶栓治療之后無效，應(yīng)行手術(shù)干預(yù)。(2)其他護(hù)理措施。研究顯示[6]，靜脈輸液港輸液不暢的原因多為內(nèi)部因素造成的，因此在發(fā)生阻塞之后可以應(yīng)用X線片檢查輸液港與導(dǎo)管的位置是否發(fā)生變化。導(dǎo)管扭曲之后及時通過深呼吸、體位調(diào)整等方式干預(yù)，采取以上措施仍然不能夠糾正的情況下，考慮由外科醫(yī)師通過手術(shù)糾正裝置或者是重新放置輸液港。臨床中體型過于消瘦的患者可以使用無菌紗墊將胸壁凹陷的位置抬高，確保無損傷針頭的位置固定。患者改變體位的過程中若出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立刻通知醫(yī)師檢查是否出現(xiàn)夾閉綜合征，若發(fā)生應(yīng)行手術(shù)治療，或者是改變穿刺路徑重新植入輸液座。導(dǎo)管末端貼附在血管壁上，可以少量推注生理鹽水或者移動泵體可以改善。

4　討　論

采用靜脈輸液港輸液能夠幫助患者維持長期穩(wěn)定的靜脈給藥，很大程度上避免了外周靜脈反復(fù)穿刺對患者造成傷害，也有利于家庭護(hù)理的開展，對于疾病的治療具有重要意義。但是，靜脈輸液港輸液的過程中也可能出現(xiàn)一系列的問題，除了較為高昂的手術(shù)與維護(hù)費(fèi)用之外其本身存在的缺陷也可能造成不良事件[7]，如輸液管道的損害、脫落、輸液針的選擇不當(dāng)?shù)染赡軐C(jī)體造成損傷，不利于患者身心健康。除此之外，醫(yī)護(hù)人員對于輸液港輸液及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識程度不夠也會增加輸液港應(yīng)用過程中的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重情況下可能造成夾閉綜合征，引起管道的破裂。因此，除了合理治療，加強(qiáng)輸液港輸液過程中的護(hù)理，預(yù)防和糾正輸液不暢現(xiàn)象的發(fā)生對于提高治療效果同樣重要。就臨床醫(yī)護(hù)工作者而言，應(yīng)當(dāng)不斷提升自我，促進(jìn)個人護(hù)理水平的提高；醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理和培訓(xùn)，完善輸液港靜脈輸液的維護(hù)流程，提高輸液港的普及率和使用率，減少輸液不暢的發(fā)生率，減少滲液對患者造成的危害，從而提高治療效果和生存質(zhì)量。

[1]馬杏?jì)?陳麗富,陳墾.腫瘤患者應(yīng)用靜脈輸液港導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(8):1208-1209.

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[5]申蓓,楊玉梅,趙曉云，等.山莨菪堿聯(lián)合丹參濕敷預(yù)防小兒輸液滲漏性靜脈炎的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015，12(8):140.

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[7]何霽,黃秋鵬,龐晴.碘伏聯(lián)合維生素B12與50%葡萄糖混合液外敷治療輸液致靜脈炎的療效觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(3):142-143.

(本文編輯馮曉倩)

Cause analysis of venous port poor infusion and its countermeasures

WEN Yan-wu,FANG Shu-hua,ZHAO Ling,et al

(Donghua Hospital of Dongguan city,Dongguan523110)

Objective:To analyze the causes of poor venous port infusion and countermeasures.Methods:A hospital in August 2014 to November 2015 122 cancer patients received intravenous infusion port infusion treated as a research object, its occurrence in poor venous port infusion causes and propose targeted interventions countermeasures.Results:122 patients in 25 cases of venous port infusion poor phenomenon,analyzed its reasons puncture site was not correct, choose the wrong needle, needle loose. Nurses take to improve operating techniques, strengthening management and other methods for the safe passage of reasons, to promote venous port smooth infusion.Conclusion:To take effective nursing interventions based on the analysis of poor venous port infusion can improve the quality of the reasons for the infusion port of the infusion, and to improve the condition and quality of life of patients has important significance.

Venous port;Poor infusion;Cause analysis;Countermeasures

523110東莞市廣東省東莞市東華醫(yī)院腫瘤外科

2016-01-30)

文燕舞:女,本科，主管護(hù)師,護(hù)士長