李星，常穎，陳敘

延遲臍帶結(jié)扎對新生兒及產(chǎn)婦的影響

李星，常穎，陳敘△

足月兒和早產(chǎn)兒的適宜臍帶結(jié)扎時間是多年來的爭議話題。目前，各個國家、地區(qū)在臨床實踐中臍帶結(jié)扎時間不一，主要分為2種：即刻臍帶結(jié)扎指胎兒娩出后15 s內(nèi)結(jié)扎臍帶；延遲臍帶結(jié)扎指胎兒娩出后至少30 s或等待臍帶搏動停止后結(jié)扎臍帶。延遲臍帶結(jié)扎可增加胎盤內(nèi)儲血向新生兒體內(nèi)的輸血量，近期可提高新生兒血紅蛋白水平，減少新生兒腦室內(nèi)出血及晚期膿毒癥的發(fā)生，且不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率，遠(yuǎn)期可增加鐵儲備，降低貧血發(fā)生率。

臍帶；結(jié)扎術(shù)；胎盤；嬰兒，早產(chǎn)

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:295-297，311）

足月兒和早產(chǎn)兒出生后的適宜臍帶結(jié)扎時間一直存在爭議［1］。即刻臍帶結(jié)扎（immediatecordclamping，ICC）是指胎兒娩出后15 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。延遲臍帶結(jié)扎（delayed cord clamping，DCC）是指胎兒娩出后至少30 s，或等到臍帶搏動停止結(jié)扎臍帶［2］。早在1960年，產(chǎn)科學(xué)界提倡積極處理第三產(chǎn)程來減少胎盤滯留和產(chǎn)后出血，因此ICC就與預(yù)防性應(yīng)用催產(chǎn)素及可控性臍帶牽拉一起作為積極管理第三產(chǎn)程的一部分［3］，且一直作為產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的常規(guī)操作。最近一項調(diào)查顯示，美國74%的產(chǎn)科醫(yī)生和41%的助產(chǎn)士在胎兒娩出后20 s內(nèi)結(jié)扎臍帶［4］。近年來，對這種常規(guī)模式國內(nèi)外學(xué)者均提出了異議，主要問題在于，研究發(fā)現(xiàn)對新生兒來說ICC可比DCC減少約50%的紅細(xì)胞數(shù)，可能給新生兒近、遠(yuǎn)期健康帶來一些問題［5］。近年來許多研究認(rèn)為DCC對新生兒有顯著益處，且不會對母親有不良影響，現(xiàn)綜述目前關(guān)于DCC對新生兒及產(chǎn)婦影響的最新證據(jù)。

1 胎兒-新生兒過渡期間胎盤循環(huán)的變化

生理學(xué)研究指出，足月妊娠時約1/3的胎兒胎盤循環(huán)血容量存在于胎盤中，而在早產(chǎn)兒中這個比例增加到1/2，胎盤血液循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞高達60%并富含造血干細(xì)胞［6］。新生兒出生后肺血容量快速增加，從胎兒期占心輸出量的8%增加到占新生兒期心輸出量的45%～50%。胎兒娩出后，會有一部分血液由胎盤輸注給新生兒，稱為胎盤輸血［6］。輸血量越大，對胎兒向新生兒過渡的幫助越大。Yao等［7］測量不同時間結(jié)扎臍帶后的胎盤殘余血量，并使用125I標(biāo)記的白蛋白稀釋技術(shù)測定新生兒血量，從而間接測量胎盤輸血量，該研究在胎兒娩出后母親常規(guī)臀部肌內(nèi)注射麥角新堿0.2 mg，觀察到出生時胎兒血量占胎兒-胎盤循環(huán)血量的67%，DCC 1 min胎兒血量快速增加，增加到胎兒-胎盤循環(huán)血量的80%，延遲結(jié)扎3 min胎兒血量僅再增加7%，此后胎兒血量幾乎不再增加。而2015年Boere等［8］通過超聲觀察到大部分臍靜脈血流在胎兒娩出后4 min 37 s停止，長于Yao等［7］的觀察數(shù)值（3 min），且在1/3新生兒中觀察到在臍靜脈血流停止后臍動脈仍存在血流。Farrar等［9］在胎兒娩出后不結(jié)扎臍帶，動態(tài)記錄新生兒的體質(zhì)量變化，平均體質(zhì)量增加116 g（72～160 g），相當(dāng)于平均增加血容量32 mL/kg（95%CI：30～33 mL/kg），約為新生兒全身血容量的30%～40%。研究還觀察到大部分新生兒體質(zhì)量在出生2 min后不再增加，因此推測胎盤輸血一般在胎兒娩出后2 min內(nèi)完成。

2 臍帶結(jié)扎延遲時間的研究

胎兒娩出后經(jīng)歷的首要干預(yù)措施就是臍帶結(jié)扎，在此期間胎兒轉(zhuǎn)變成新生兒。關(guān)于生后臍帶結(jié)扎時間的辯論已經(jīng)持續(xù)了幾十年，ICC仍然是目前最普遍的做法，并且是積極管理第三產(chǎn)程的主要措施之一。最近很多研究都集中在臍帶結(jié)扎的最適時間，特別是DCC對嬰兒生后一定時期的益處和風(fēng)險的研究。2012年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建議早產(chǎn)兒應(yīng)不高于胎盤位置延遲斷臍30～60 s；沒有充分的證據(jù)支持或反對足月兒實施DCC，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)［1］；2014年ACOG又再次提出實施DCC，建議足月兒應(yīng)該延遲2～3 min，早產(chǎn)兒應(yīng)延遲30～60 s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤輸血［10］。歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會（European Association of Perinatal Medicine，EAPM）建議，如果可以，分娩后讓新生兒低于母體平面延遲結(jié)扎臍帶30～45 s［11］。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）建議對不需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)至少延遲結(jié)扎臍帶1 min［12］。2014年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）建議新生兒應(yīng)延遲結(jié)扎臍帶1～3 min，除非新生兒需要馬上進行復(fù)蘇［13］。2014年中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南將DCC和控制性牽拉臍帶加入到積極管理第三產(chǎn)程中，指出胎兒娩出后1～3 min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦。綜上所述，雖然各國指南在文字表述上和標(biāo)準(zhǔn)上有所不同，但都建議新生兒特別是早產(chǎn)兒在條件允許的情況下至少延遲30 s結(jié)扎臍帶。但尚未達成標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一的DCC時間。

3 重力對胎盤輸血的影響

既往研究認(rèn)為重力可影響胎盤輸血量［14-16］，Yao等［16］的非隨機研究發(fā)現(xiàn)，出生后如果把新生兒置于低于陰道口水平位置，DCC后的胎盤殘余血量少于出生后置于高于陰道口水平位置的新生兒，因此建議胎兒娩出后應(yīng)置于陰道口平面或低于陰道口平面。但是該研究中，出生后置于高于陰道口水平位置的新生兒與胎盤的垂直距離（高度差）超過40 cm，而目前臨床實踐中，無論是剖宮產(chǎn)分娩還是陰道分娩，新生兒出生后置于母親腹部或胸部，與母親陰道口水平的垂直距離（高度差）約為30 cm，因此不能認(rèn)為出生后置于母親腹部或胸部可影響新生兒的胎盤輸血量。近期有研究發(fā)現(xiàn)，分娩時如果將娩出且未斷臍的新生兒置高于胎盤50～60 cm處，新生兒不會接受來自胎盤的任何血供，而高于或低于胎盤10 cm，延遲結(jié)扎臍帶至少2 min，胎兒將接收到最大量的血液供應(yīng)［17］。Vain等［18］的隨機對照研究比較了重力對胎盤輸血的影響，在胎兒經(jīng)陰道娩出后，隨機將新生兒分為2組，一組置于陰道口水平，另一組置于母體腹部或胸部水平，2組均延遲結(jié)扎臍帶2 min后斷臍，分別在胎兒娩出后即刻及出生后2 min稱重，結(jié)果表明2組新生兒出生體質(zhì)量的增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為重力對置于陰道平面或母親腹部平面的健康足月陰道分娩新生兒的胎盤輸血量沒有影響。

4 DCC對新生兒及產(chǎn)婦的影響

4.1 提高血紅蛋白及血鐵水平，降低貧血的發(fā)生據(jù)世界范圍內(nèi)的統(tǒng)計報道，全世界每天出生新生兒的貧血患病率為24.8%，其中一半患者為缺鐵性貧血［11］。近期中國兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組報道，我國7～12個月齡嬰兒的鐵缺乏癥和缺鐵性貧血發(fā)病率分別高達44.7%和20.5%。鐵缺乏不僅使嬰幼兒免疫功能降低，還可對嬰幼兒的認(rèn)知和精神運動的發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的損害［19］。DCC通過增加新生兒出生時血容量從而增加鐵含量，因此可成為發(fā)展中國家預(yù)防缺鐵性貧血的低成本干預(yù)措施。Markey等［20］研究表明延遲結(jié)扎臍帶3 min可提供給新生兒約40～50 mg/kg的額外鐵，用以預(yù)防1歲以內(nèi)嬰兒的鐵缺乏。McDonald等［5］Meta分析發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶2～3 min比實施ICC的新生兒出生后24～48 h血紅蛋白水平更高，2～4個月缺鐵性貧血發(fā)生率更低，且直到4個月齡時鐵蛋白濃度都較高。國內(nèi)有研究指出，DCC可改善新生兒結(jié)局和生后4個月齡時的血清鐵濃度［21］。

DCC對于貧血孕婦分娩的新生兒則益處更明顯，Blouin等［22］研究發(fā)現(xiàn)與不貧血孕婦相比，貧血孕婦分娩時進行DCC的新生兒比ICC的新生兒在4個月齡及8個月齡時貧血發(fā)生率更低，因此可認(rèn)為DCC對貧血孕婦新生兒的意義更大。

對于早產(chǎn)兒來說，由于各項生理功能發(fā)育尚不完善，易患貧血。DCC通過增加胎盤輸血，有助于胎兒向新生兒過渡。Ranjit等［23］關(guān)于早產(chǎn)兒的隨機對照研究表明，與ICC組相比，DCC組早產(chǎn)兒生后1 d的紅細(xì)胞比容更高（50.8%±5.2%vs.58.5%±5.1%，P= 0.00），6周時的紅細(xì)胞比容（27.3%±3.8%vs.31.8%±3.5%，P=0.00）及血清鐵水平［（136.9±83.8）ng/mL vs. （178.9±92.8）ng/mL，P=0.037］也更高。Backes等［24］的研究表明DCC能增加胎齡＜32周早產(chǎn)兒的初始紅細(xì)胞比容，且能降低其因貧血所致的輸血率。此外，由于臍血含有有價值的干細(xì)胞，額外的造血干細(xì)胞可建立充足的“免疫補償”，減少膿毒癥的發(fā)生。

4.2 減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血、晚期膿毒癥的發(fā)生DCC

通過增加早產(chǎn)兒血容量，使其有更好的心肺功能，減少給氧和呼吸治療，同時提高早產(chǎn)兒腦組織氧濃度，減少腦室內(nèi)出血及晚期膿毒癥的發(fā)生。一篇納入738例胎齡24～36周的早產(chǎn)嬰兒的Meta分析發(fā)現(xiàn)，DCC較ICC可減少早產(chǎn)兒因貧血所致輸血的風(fēng)險，減少腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生［2］。國內(nèi)一篇DCC對胎齡＜32周早產(chǎn)兒影響的Meta分析表明，與ICC相比，DCC可以減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生［25］。Mercer等［26］的一項重要研究發(fā)現(xiàn)，DCC增加的血容量對男性極低出生體質(zhì)量兒有神經(jīng)和免疫保護作用，可提高7個月齡時運動功能。對胎齡33周以下的早產(chǎn)兒，DCC簡單易行而且安全，即使在剖宮產(chǎn)時也是可行的，并推薦廣泛使用。

4.3 新生兒高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥的影響之前觀點認(rèn)為，DCC可使新生兒從母體獲得更多的血液及紅細(xì)胞，造成紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生成增多，加重黃疸，這也是DCC未廣泛應(yīng)用于臨床的主要原因。Andersson等［27］研究了400例低危的足月新生兒，ICC組與DCC組在新生兒呼吸困難、紅細(xì)胞增多癥、需要光療換血的高膽紅素血癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。McDonald等［5］的Meta分析發(fā)現(xiàn)ICC組與DCC組的新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但DCC組需要光療的比例較高。國內(nèi)有Meta分析表明，盡管DCC可以增加足月兒出生后紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率，但對于出生后因為高膽紅素血癥而需要接受光療沒有影響［28］。這些研究結(jié)果存在差異的原因可能是臍帶結(jié)扎時間不同、胎兒娩出后促宮縮藥物種類和使用時間不同以及以往光療指征與現(xiàn)在有所不同，應(yīng)開展多中心、大樣本臨床隨機對照試驗以進一步證實。

4.4 不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率對分娩第三產(chǎn)程的處理，主要在于產(chǎn)后出血的管理，而積極處理較期待處理第三產(chǎn)程可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。2009年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會更新了關(guān)于預(yù)防產(chǎn)后出血的建議聲明，該聲明將DCC納入積極處理第三產(chǎn)程的一部分，并將臍帶結(jié)扎盡量推遲到嬰兒出生1 min后［29］。目前為止，所有研究尚未發(fā)現(xiàn)DCC會對產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，雖然結(jié)扎臍帶的最佳時間尚未確定，未來需要進一步對不同分娩方式中的臍帶結(jié)扎時間進行探討，以及雙胎及多胎妊娠中臍帶結(jié)扎時間如何制定，在特殊情況下如何完成窒息復(fù)蘇與臍帶結(jié)扎的恰當(dāng)配合。但是DCC可增加新生兒血容量及血氧含量，有利于新生兒從宮內(nèi)到宮外的過渡，同時可預(yù)防嬰兒期貧血，降低早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血及晚期膿毒癥的發(fā)生率，對產(chǎn)婦無不良影響，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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The Effect of Delayed Cord Clamping on Neonatal and Maternal Outcomes

LI Xing，CHANG Ying，CHEN Xu.Tianjin

Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

Controversy has long existed about the optimal time to clamp and cut the umbilical cord for full-term and preterm infants.Policies for timing of cord clamping vary in different countries，with immediate cord clamping generally carried out in the first 15 seconds after birth，whereas delayed cord clamping usually involves clamping more than 30 seconds after the birth or when cord pulsation has ceased.Delayed cord clamping can increase the placental transfusion volume to infants，short term benefits associated with delayed cord clamping include increased hemoglobin level，prevention of intraventricular hemorrhage and late onset neonatal sepsis，without increasing the incidence of postpartum hemorrhage，long term benefits include increased iron storage and prevention of anemia in infancy.

Umbilical cord；Ligation；Placenta；Infant，premature

2016-05-11）

［本文編輯 王昕

300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

△審校者