李小丹　李文瑞　孫鐵英

100730　北京醫(yī)院呼吸與危重癥科

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從一例反關脈病案談反關脈在臨床中的診斷價值

李小丹李文瑞孫鐵英

100730北京醫(yī)院呼吸與危重癥科

【摘要】通過分析一例右手反關脈的脾腎兩虛患者在向愈過程中于正常脈位恢復脈搏的診治過程，探討古今闡述反關脈的成因與病理機制。部分醫(yī)古籍和當代報道認為反關脈為生理現象，也有認為是病理現象，其中陳士鐸《脈訣闡微》所論述之反關脈形成機制較為詳細且與此病例吻合，左右反關脈的形成機制可能不同。臨床若遇到有反關脈的患者，在治療過程中應充分考慮其反關脈的本質成因，沒有主訴的反關脈者則要留意排除其將自身病理狀態(tài)視為正常的情況。

【關鍵詞】反關脈；脈象；中醫(yī)藥學

1典型病案

患者，男，39歲，就診時間2013年1月11日。生辰八字：癸丑丙辰甲戌乙巳，計算機程序員，其母為雙手反關脈。自訴年幼時在防空洞見到尸骨遺骸受驚嚇，成年后逐漸出現早泄、遺精，因此而離婚，再婚后仍早泄，常不能精神集中，少氣懶言，失眠，易患感冒，且一旦感冒即遷延數月，小便一直有大泡沫，陰囊常年潮濕。食欲尚可，大便偏綠。證見：面色晦暗，精神倦怠，時常出神狀，左脈沉緩，右脈反關芤大(自訴之前多處就醫(yī)均告之為反關脈)，舌淡紅，苔白厚，仍有兩顆乳牙未脫，臀部扁瘦少肉。查尿常規(guī)(-)，曾查B型超聲示膽囊息肉，精液常規(guī)：總數40個，密度13.52，活動率27.78%，a級2.78%，b級22.22%，c級2.78%，d級72.22%。故為其處方：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓20 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術20 g、石菖蒲10 g，并建議其減少房事，患者本人已自覺房事無甚趣味，故自此再無此念。

2013年1月18日二診：服后睡眠稍好轉，陰囊濕稍減輕，大便正常，排氣較多，左脈細滑，舌淡紅，舌尖稍紅，根部苔膩。處方：黃芪10 g、桂枝6 g、白芍10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗10 g、柴胡6 g、升麻6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓20 g、石菖蒲10 g，并依此方加減，期間或有飲食失節(jié)時相應對證擬方，感冒癥狀持續(xù)兩月，原方相應加減。

2013年5月10日三診：半年后睡眠較好，陰囊汗出減少，精神較好，小便仍有大泡沫，少氣懶言，腰酸，左脈沉微滑，右脈反關，舌淡紅，苔白微膩。處方：黃芪60 g、黃精20 g、菟絲子20 g、女貞子10 g、鹽杜仲15 g、山藥15 g、炒白術20 g、茯苓20 g、苦參10 g、當歸10 g、澤瀉10 g、肉桂3 g。上方服后氣力明顯增加，工作較前能集中，遂繼續(xù)按此方加減給藥。

2013年8月23四診：受涼后腹痛、流涕，咳嗽少痰，并遺精1次，略感疲憊，偶有磨牙。左脈沉細，右脈正常寸關尺部位覺有脈，但極澀，舌淡紅，苔白。處方：干姜6 g、杏仁10 g、茯苓15 g、陳皮6 g、清半夏6 g、黨參20 g、白術20 g、煅牡蠣30 g、黃精40 g、白芍15 g、當歸15 g、五味子3 g。

2013年10月18日五診：兩月后咳嗽緩解，但時有夢遺，夢遺后惡風，小便泡沫減少，左脈沉，右脈細澀，右寸外偏，舌淡紅苔薄白。處方：黃芪60 g、桂枝10 g、炙甘草25 g、大棗10 g、炒白術20 g、葛根30 g、雞血藤15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、煅牡蠣30 g，并隨癥加減。

2014年4月8日六診：半年后其中一顆乳牙脫落，仍有工作時出神，時常感冒，且持續(xù)時間長。繼續(xù)給予2014年10月18日五診用藥至2014年12月8日，精神較前好，體力較好，再次感冒已近尾聲，輕微咳嗽，偶有遺精，但遺精后疲乏感減輕。左脈滑，右脈沉細，舌淡紅，苔白。處方：黨參15 g、炙甘草10 g、山藥15 g、白芍20 g、桂枝10 g、大棗10 g、杏仁6 g、麥冬6 g、飴糖60 g，隨癥加減至今。同時制丸藥每晚服一丸：山藥20 g、黑豆20 g、黃豆10 g、綠豆10 g、側柏葉10 g、糯米15 g、阿膠珠10 g、白芍15 g、杏仁10 g、山茱萸10 g、陳皮5 g、知母10 g，煉蜜為丸，如梧桐子大。

目前，患者自我感覺良好，很少遺精，能正常工作，下焦干爽，小便少量泡沫，面色正常有華，左脈滑，右脈細滑，原反關之脈較前縮小，舌淡紅，苔白。

2本案的臨床思維

該患者之母即為雙側反關脈，本人生于水運不及之年，又是八字過弱之命，屬于水木均虧的體質。脈會太淵，太淵又是肺經要穴，該患者八字命中缺金，僅地支藏干中有金，肺屬金，金缺則可能存在肺氣不足，肺氣不足則金生水減少。其幼年時又在陰氣較重的地下室受到驚嚇，恐傷腎，成年后不知攝受精神，其工作繁瑣多思，逐漸發(fā)展成腎虛精滑，脾虛多濕，陰陽兩虛的狀態(tài)。右脈主肺脾腎，屬氣，右脈反關，說明存在氣虛。所以治療的思路是先益氣補腎為主，之后再逐漸過渡到健脾扶木，其命中缺金，肺虛致表虛不固而易感冒，且收斂不足而易遺精。治療后期由于養(yǎng)木過多，而陰液相對不足，不足以藏精含陽，致夜間容易陽動遺精，故夜間特加健脾潤肺補腎清相火之藥，并以丸藥方式使其緩緩起效，此后遺精次數明顯減少。在這樣的治療過程中，該患者一些腎虛表現的發(fā)育遲滯現象也有所糾正(乳牙脫落)，正常寸關尺三部開始血脈流暢，反關脈的脈力、脈勢均減小，似乎提示氣血自絡脈回歸經脈。

3各家對反關脈的認識及辨析

各家對于反關脈的看法不完全一致，多是討論其機理。如《三指禪》認為“間有脈不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂側，入大腸陽溪穴，而上食指者，名曰反關”，并認為“脈會于寸口者，得天地之正者也；脈反其關者，得天地之偏者也。然偏也，非病也，均之得氣以生也”。

一般而言，醫(yī)者常不把反關脈作為診病的主要依據，認為反關脈因位置表淺，在手腕背側往往可看到其有規(guī)律的搏動，此為先天所致，并非病脈，故不宜按常規(guī)的寸關尺來診斷疾病[1]。崔章信等[2]也認為可以按寸關尺的方式切診反關脈作為診斷依據。臨床上也確實出現忽視反關脈而對患者造成不必要的醫(yī)源性損傷[3]，雖然這種脈象不應作為診病的主要依據，但反關脈之人患病后，其氣血變化必形諸于脈象，而具體該如何區(qū)分則未下定論[4]。

《診宗三昧·口問十二則·問反關脈》認為：“凡脈之反關者，皆由脈道阻塞，故異位而見，自不能調暢如平常之脈也?！薄睹}訣闡微》認為：“……反關脈也，此乃經脈虛而絡脈盛也。經脈虛，故不現于寸關尺之三部，絡脈盛，故現于列缺之間。蓋直行為經而旁出為絡。列缺正絡脈之穴也，在兩手交叉食指盡處，兩筋骨罅中，屬肺經之絡別走陽明之絡也。此中原有動脈，宜細動而不宜大動。今寸關尺三部無脈，而此處之脈大動，亦現三部之相，是陽勝于陰也?！肚Ы鹨怼分^：陽脈逆反大于寸口三絡，正謂反關脈也，亦當分觀其動，以別疾病耳?！鄙械驴〉萚5]通過臨床觀察反關脈27例，發(fā)現雙手反關脈、左手反關脈和右手反關脈都與疾病相關。其中腎病者全部發(fā)生在右手反關脈中，肝病、腎病、肺病及心包等臟病發(fā)生在雙手和右手反關脈中，左手反關脈者以腑病為主，但病例數較少，且沒有隨訪情況，尚不具有統計學意義。此后李民聽等[6]再次調查過反關脈21例，但調查僅從流行病學角度總結了反關脈的發(fā)生率、男女比等，對于疾病史的相關性沒有做進一步的調查。

4結語

從本文這一典型病案來看，出現反關脈更支持病態(tài)情況，并且部分醫(yī)理書籍也傾向于反關脈屬于病態(tài)。本例從益氣補腎入手，之后養(yǎng)木扶土，逐漸脈本位出現搏動，暗合陳士鐸《脈訣闡微》中提示的反關脈為經脈虛，絡脈盛的思路，治療后期逐漸出現陰不斂陽的情況，加用滋陰及清虛熱之藥后癥狀改善，脈體有所增大，符合陳士鐸所提出反關脈是陽盛于陰的觀點，并且也解釋了有人在反關脈案例中重用益氣溫陽后引起患者內火燔熾移熱膀胱的現象[3]。

由此筆者認為，反關脈恐怕不能簡單地認為是正常情況，有些可能確實反映了某些病理狀態(tài)，成因可能與體質、遺傳及氣運有關。對于有癥狀的病人在治療過程中要充分考慮到反關脈的本質成因，對于沒有主訴的反關脈者則要留意排除其將自身病理狀態(tài)視為正常的情況，所以臨床還需針對個體差異進行辨證，細心結合望診、聞診、問診(病人家族史、所生年之氣運、生活工作環(huán)境)及輔助檢查，綜合考慮是否為病態(tài)，避免漏診。從預防未病的角度，對于一些亞健康的反關脈者可進行適當的調養(yǎng)。

參考文獻

[1]谷萬里. 反關脈初探[C]//第七次全國中西醫(yī)結合血瘀證及活血化瘀研究學術大會論文匯編，2009：337-338.

[2]崔章信，邵寧. 臨證須注意“反關脈”[J].中醫(yī)雜志，1981，22(12)：72.

[3]朱梅. 漏診反關脈引起醫(yī)源性損傷2例[J].北京中醫(yī)，2004，23(2)：115.

[4]陳健強，齊向華. 反關脈研究[J].新中醫(yī)，2013，45(9)：163-164.

[5]尚德俊，趙昆. 臨床所見“反關脈”27例報告[J].山東醫(yī)刊，1963，(4)：24-26.

[6]李民聽，楊淑蘭. 談“反關脈”[J]. 甘肅中醫(yī)學院學報，1989，(3)：5-6.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-09-02)

【中圖分類號】R241.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.019

作者簡介：李小丹(1978- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療婦科、男科及呼吸科疾病。E-mail：doctorlixiaodan@126.com