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△指導(dǎo)老師

“半表半里”的研究進(jìn)展

師小茜1牛陽2△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士研究生2013級(銀川 750004)； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)(銀川 750004)

摘要：目的總結(jié)“半表半里”學(xué)說近10年的研究進(jìn)展。方法對與近10年來“半表半里”學(xué)說相關(guān)的文獻(xiàn)搜集、匯總、整理并總結(jié)。結(jié)果“半表半里”學(xué)說包含很多概念和理論，對指導(dǎo)臨床有很重要的作用。對研究進(jìn)展整理后發(fā)現(xiàn)，“半表半里”提出時用于解釋“少陽證”寒熱往來，但是不能將“半表半里證”與“少陽證”完全劃等號。在后世醫(yī)家研究中發(fā)現(xiàn)還包括“邪伏膜原證”“濕郁三焦證”。結(jié)論整理及研究“半表半里”學(xué)說對指導(dǎo)臨床意義非凡，故因系統(tǒng)化“半表半里”學(xué)說。

關(guān)鍵詞：往來寒熱；少陽證；膜原；三焦

“半表半里證”是中醫(yī)臨床上常見的證候，而“半表半里”與表、里一樣，都是《傷寒論》六經(jīng)辨證的病位概念。但張仲景在《傷寒論》原文中并未明確提出“半表半里”一詞，只有在第148條有“此為半在里半在外也”一句，以致有人至今認(rèn)為不存在“半表半里”為病位概念，認(rèn)為只不過是《傷寒論》中獨(dú)有的一個病證名，表現(xiàn)癥狀以往來寒熱、口苦、咽干、目眩為主。從金代開始文獻(xiàn)中就有記載，“半表半里”的首次提出是在金·成無己的《注解傷寒論》，并把它作為一個病位概念、辨證綱領(lǐng)，為大多數(shù)人所接受?！鞍氡戆肜铩弊蕴岢龊缶蛷V泛爭論，近現(xiàn)代又有不少醫(yī)家對其研究，以下為近10年來關(guān)于“半表半里”的研究進(jìn)展。

1　“半表半里”的源頭

自“半表半里”提出后，很多醫(yī)家圍繞著是誰提出來展開了爭論[1]。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為 “半表半里”是由金·成無己在《注解傷寒論》中提出來的，用來解釋《傷寒論》第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！痹谥蟮臈l文中，成無己也多用半表半里概括少陽病位，如第264條少陽中風(fēng)成無己注解為“邪在少陽，為半表半里”，265條少陽傷寒成無己注解為“邪客少陽，為半在表，半在里”，由此發(fā)展為后世的少陽病位為半表半里學(xué)說。而《傷寒論》148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有為證，悉入在里，此為半在里半在外也?！边@段話為“半表半里”的雛形。但武冰等[2]認(rèn)為“半在里半在外”恐非原文，可能為后人注解仲景文字混入。因據(jù)錢超塵教授考證，康平本為《傷寒論》的古傳本之一，此傳本在唐代繼續(xù)流傳至北宋，為林億等校定《傷寒論》的底本?？灯奖警d濕暍、六經(jīng)病、霍亂、勞復(fù)等章的內(nèi)容和條序與宋本幾乎完全相同，所不同的是康平本的經(jīng)文有許多是低兩格排印的，有許多條文有小字旁注和小字夾注，而宋本把低兩格的條文一律上升兩格刊刻，把小字旁注和小字夾注一律作為正文刊刻。

2　“半表半里”內(nèi)涵

“半表半里”究竟為何物？它的定位又是何處？王博[3]認(rèn)為，人們對半表半里的解釋有三，以經(jīng)絡(luò)解釋，半表半里為少陽經(jīng)出表入里的門戶；以特定病位解釋，半表半里為膜原；以八綱解釋，半表半里為表之里、里之外的病位。蘇云放[4]認(rèn)為，所謂半表半里，并非一半表證，一半里證，而是不表不里，介于表里之間。就病位來說，處于太陽證之里，陽明病之外；就其病勢來說，處于由表入里的過渡階段；就其病機(jī)來說，處于寒郁化熱的漸變狀態(tài)。陳林榕[5]研究發(fā)現(xiàn)第264條少陽中風(fēng)成無己注釋為“邪在少陽，為半表半里”，265條少陽傷寒成無己注釋為“邪客少陽，為半在表，半在里”，由此發(fā)展為后世的少陽病為半表半里學(xué)說。且他認(rèn)為，“半表半里”可以理解為既不在太陽之表，又不在陽明之里，也不一定在太陽之后，陽明之前，而是三陽病中一個獨(dú)立的證候類型，是邪正分爭、病勢進(jìn)退的一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。鄭興剛[6]研究認(rèn)為，《傷寒論》中“半在里半在外”是指其脈證一部分屬于“外”，一部分屬于“里”，而不是指某兩個臟腑或經(jīng)脈之間的具體位置。易自剛[7]研究“半表半里”后發(fā)現(xiàn)，太陽屬表，陽明屬里，少陽屬于半表半里，當(dāng)居于太陽與陽明之間。

2.1“傷寒少陽證”與“半表半里”“少陽”一詞早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載[8]，少陽在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中分別涉及到六氣、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化及病癥五個方面的涵義：第一，就六氣來說，少陽代表六氣中的火(相火)；第二，就臟腑來說，少陽代表臟腑中的膽和三焦；第三，就經(jīng)絡(luò)來說，少陽代表足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)；第四，就氣化來說，少陽為人體氣機(jī)升降出入開闔的樞紐；第五，就病癥來說，少陽代表外感病中的少陽病。

有的醫(yī)家認(rèn)為“半表半里”就是專指“傷寒少陽證”。因“半表半里”最早就是由成無己注解少陽證病機(jī)時提出的。但陳嘉斌等[9]認(rèn)為，“半表半里證”雖然源于《傷寒論》，源于六經(jīng)辨證之演化，但是兩者不可以相互混淆?！鞍氡戆肜镒C”隸屬八綱辨證體系，主要表示疾病的病位，客觀反映疾病的進(jìn)展，反映疾病整體的情況，包括病機(jī)、疾病進(jìn)展、病變、病位等多個因素，是一個相對模糊的疾病認(rèn)知概念；而少陽病當(dāng)為邪熱搏膽所致，實(shí)為虛實(shí)夾雜，病位廣泛之病，其主半表半里，亦為廣泛模糊之概念。田永衍[10]認(rèn)為，張仲景在提出小柴胡湯時，是斟酌之意，說明小柴胡湯是選擇之一，并非唯一選擇。后世誤將選擇之一作為唯一選擇，從而認(rèn)為半表半里證就是少陽證。這種提法，一方面限制了對半表半里證其他治法選擇的考慮，另一方面也將此處具體意義上的半表半里證轉(zhuǎn)換為一般意義上的少陽病，將意義域不等的概念之間相互轉(zhuǎn)換，擴(kuò)大了轉(zhuǎn)換前概念的內(nèi)涵和外延，使人產(chǎn)生錯誤的解讀。

2.2邪伏膜原證雖然“半表半里”并不是《傷寒論》的原義，但溫病學(xué)家開創(chuàng)了關(guān)于少陽、膜原、三焦等一系列以半表半里學(xué)說為根基的系統(tǒng)，豐富了對“半表半里”的探索。

“膜原”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》。對于“膜原”的概念、實(shí)質(zhì)、部位，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)各有不同。廖天源[11]認(rèn)為，一是膜原的具體部位在上焦胸腔內(nèi)，橫膈膜以上和胃上口脂膜處；二是膜原屬于半表半里。張宏瑛[12]認(rèn)為，一是膜原為邪氣停著的特殊部位，介于衛(wèi)表與五臟之間，為薄皮隔膜；二是與腸胃相聯(lián)系，上連于宗筋；三是其分布范圍較廣，為邪氣結(jié)聚較為深的層次；四是邪氣如停著于膜原，會導(dǎo)致邪氣不能與衛(wèi)氣相行，而從衛(wèi)表排出，病邪彌漫，故病勢甚重。高嘉駿等[13]認(rèn)為，膜原既是病邪的潛伏之地，同時也是病傳的始動之所。王昀等[1]認(rèn)為吳又可在《瘟疫論》中將“膜原”定位在半表半里，薛生白《濕熱論》中不僅把膜原定義為半表半里，且認(rèn)為濕熱病可以從膜原半表半里論治。

2.3濕郁三焦證“三焦”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為六腑之一。自《難經(jīng)》提出了三焦是“有名無形”。三焦的實(shí)質(zhì)及形態(tài)一直都是歷代醫(yī)家爭議之處，大體概括為“有名有形”及“有名無形”。陳啟蘭等[14]認(rèn)為三焦是“有名有形”?！吧辖埂睘樾啬?、心包膜；“中焦”為胃和小腸等消化道黏膜及相關(guān)腹膜；“下焦”為大腸黏膜和腎小球與腎小囊之間組成的濾過膜及相關(guān)部分腹膜。張?zhí)旌榈萚15]認(rèn)為，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦作為六腑之一，必有其特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能，而三焦的實(shí)質(zhì)就是網(wǎng)膜、腸系膜、輸尿管，并涵蓋了腹腔的淋巴系統(tǒng)。彭榮琛等[16]認(rèn)為三焦為“有名無形”，“無形”是指在西醫(yī)解剖學(xué)上找不到類似的對象，中醫(yī)所說的臟腑都是沒有獨(dú)立形態(tài)的，所以三焦和其他中醫(yī)臟腑一樣，都是“有名無形”的。

清·葉天士《溫?zé)嵴摗分性疲骸霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧?，亦如傷寒中少陽病也?！蹦敲葱傲羧梗瑸楹为q如傷寒中少陽?。咳篂楹螌儆诎氡戆肜?？蘇云放[4]認(rèn)為，從人體橫斷面切入，從體表最外透視，由淺入深，分為九層，分別為：玄府膜、分肉膜、腠理膜、經(jīng)絡(luò)膜、膜原、胃·六腑膜、脾·五臟膜、骨膜、髓?！つX膜。把其中腠理膜、經(jīng)絡(luò)膜、膜原這三層人體膜結(jié)構(gòu)合稱為三焦“焦膜”，確立了外不在玄府膜、分肉膜，內(nèi)不在胃·六腑膜的人體半表半里三焦焦膜結(jié)構(gòu)。

3　“半表半里”證治

田永衍等[17]認(rèn)為，自金代成無己《注解傷寒論》提出“半表半里”的概念，又曰“小柴胡為和解表里之劑”始，關(guān)于外感熱病“和”法的探討似乎就主要沿著“半表半里”的道路前行，代表性的醫(yī)家及理論有四：其一即成無己之“和解少陽”法；其二為吳又可之“疏利開達(dá)”法；其三為葉天士之“分消走泄”法；其四為俞根初之“和解三焦”法?！鞍氡戆肜镒C”中最顯著的特征為往來寒熱。其定義在“十一五”國家級規(guī)劃教材新世紀(jì)第二版《中醫(yī)診斷學(xué)》[18]中為：“病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭，互為進(jìn)退的病理反映，為半表半里證寒熱的特征?！?黃開顏[19]研究發(fā)現(xiàn)，往來寒熱的成因?yàn)樾皻馇址干訇柊氡戆肜镏?，影響正常氣機(jī)出入，表里出入失常的表現(xiàn)。李心機(jī)[20]認(rèn)為，患者有“寒”與“熱”交替出現(xiàn)的感覺，是由于傷寒發(fā)病經(jīng)過五六日之后，邪氣由表深入，與正氣相搏。正邪紛爭于“半在里，半在外”，互為進(jìn)退；正勝邪退，邪退于“半在外”則(發(fā)熱)惡寒，正退邪進(jìn)，邪進(jìn)于“半在里”則(不惡寒)反發(fā)熱。如此進(jìn)退交互，寒熱休作，故表現(xiàn)為往來寒熱。肖相如[21]對《傷寒論》研究發(fā)現(xiàn)，往來寒熱的原因是正邪分爭，正邪分爭的原因是，正氣不足，正邪皆衰，正氣雖能抗邪，但卻無力鼓邪外出，邪氣雖能侵襲人體，但也不能長驅(qū)直入。葛慧玲[22]對《傷寒論》條文研究發(fā)現(xiàn)，以胸脅為主證的條文有24條，如胸滿、胸?zé)?、脅滿、脅痛、胸脅痞滿、胸脅苦滿等；以心、心中為主證的條文有32條，如心煩、心悸、心亂、心動、心痛、心中懊惱等；以背惡寒為主證的條文有2條；以咽喉為主證的條文有17條，如眼干燥、咽痛、咽喉爛等；另外還有以小便為主證的條文。這些上至咽喉，前有心胸，后為心背，旁大兩脅等以胸腹腔主要臟器系統(tǒng)出現(xiàn)的癥候群構(gòu)成了半表半里的范疇。

3.1“傷寒少陽證”傷寒少陽證，見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。茍浩等[8]認(rèn)為少陽病常兼他經(jīng)為患，故仲景創(chuàng)柴胡類方和解之。柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯6方。其中，小柴胡湯為和解少陽的主方，若少陽兼陽明腑實(shí)，則用大柴胡湯；少陽里實(shí)誤下，則用柴胡芒硝湯；若兼太陽表證，則用柴胡桂枝湯；若夾痰飲，則用柴胡桂枝干姜湯；若兼痰熱內(nèi)擾，三焦壅滯，則用柴胡加龍骨牡蠣湯。且應(yīng)注意，在治療少陽證時，要禁汗、吐、下三法。沈英[23]認(rèn)為，“口苦、咽干、目?！睘樯訇柌〉奶峋V證候。在臨床上，只要脈弦，兼有少陽癥狀，都可以判斷為少陽病。少陽病的核心病機(jī)為肝膽郁熱，治宜清泄膽經(jīng)火熱，用小柴胡湯。聶純瑜等[24]認(rèn)為，少陽病有向表、向里兩種趨勢，最易與太陽、陽明形成合病、并病，小柴胡湯為和解少陽的基礎(chǔ)方。

3.2“邪伏膜原證”邪伏膜原證，見寒熱先后、發(fā)如瘧狀，舌苔白厚滿布，胸膈滿悶痞脹。茍浩等[8]認(rèn)為，邪伏膜原用藥特點(diǎn)為禁汗、下、滋膩；重用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降、涼而不膩之味。張宏瑛[11]把邪伏膜原證分為瘧邪或濕熱疫邪伏于膜原、痰濕阻遏膜原，潛伏于膜原之伏邪發(fā)作，或從外解，或從內(nèi)陷，從外解者多為順證，從內(nèi)陷者多為逆證。二者都認(rèn)為，吳又可創(chuàng)制的“達(dá)原飲”為“開達(dá)膜原”的代表方，以透達(dá)膜原，開通郁阻。

3.3“濕郁三焦證”王博[3]認(rèn)為，邪郁三焦證，見寒熱如瘧，午后身熱加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱始終不除，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。治以蒿芩清膽湯加減[19]?！靶傲羧埂敝畬?shí)質(zhì)是濕熱邪氣既不在衛(wèi)表，亦未入營血，徘徊流連氣分又未入于陽明之腑，故其“三焦”亦有表里之半的意味。俞根初創(chuàng)制的“蒿芩清膽湯”為“分消走泄”的代表方，清膽利濕，和胃化痰。

4　結(jié)語

綜上所述，自成無己提出“半表半里”后，后世醫(yī)家對“半表半里”從各個角度進(jìn)行闡釋?，F(xiàn)總結(jié)如下。(1)“半表半里”由成無己提出，并非《傷寒論》原意。(2)“半表半里”并不是專指某一臟某一腑，也沒有特定部位，它是一個相對的概念，有表才有相對的里，且屬于既在表又在里。(3)雖然“半表半里”的提出時用于解釋“少陽證”寒熱往來，但是不能將“半表半里證”與“少陽證”完全劃等號。在后世醫(yī)家研究中，發(fā)現(xiàn)“邪伏膜原證”“濕郁三焦證”均可以出現(xiàn)寒熱往來，故此“少陽證”是“半表半里證”，而“半表半里證”不是“少陽證”，它還包括“邪伏膜原證”及“濕郁三焦證”。(4)在治療“半表半里證”宜用“和法”，“和法”不僅指“和解少陽”還包括“疏利開達(dá)”“分消走泄”“和解三焦”等。目前，對于“半表半里”學(xué)說研究仍是集中在“半表半里”的定位，“半表半里”與少陽證、膜原及三焦的關(guān)系。如何將與“半表半里”有關(guān)的證候加以整理，清晰的分類以解決“半表半里”部位、概念等之爭，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)出以“半表半里”為中心的半表半里-少陽-膜原-三焦系統(tǒng)，以指導(dǎo)“半表半里”辨證的臨床應(yīng)用，從而使“半表半里”由單純外感熱病發(fā)展為“半表半里學(xué)說”及提高“半表半里證”的臨床治療效果是今后研究的重要任務(wù)。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.071

文章編號：1003-8914(2016)-05-0750-04

收稿日期：(本文校對：吳東芮2015-03-31)