紀(jì)　娟　張念志

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【碩博論壇】

淺析益氣活血法治療肺纖維化*

紀(jì)娟1張念志2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(合肥 230031)； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(合肥 230031)

摘要：目的分析益氣活血法治療肺纖維化。方法從肺纖維化的病因病機、臨床表現(xiàn)、臨床治療效果及名醫(yī)經(jīng)驗四個方面，淺析以益氣活血法為基本方法治療肺纖維化。結(jié)果本虛標(biāo)實存在于肺纖維化整個疾病過程中，肺脾腎虛為其本虛，瘀血為其標(biāo)實。以補益肺脾腎，活血祛瘀為基本原則已成為眾多醫(yī)家治療肺纖維化的基本大法。結(jié)論在臨床治療肺纖維化時，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證論治，益氣活血為基本原則，隨癥加減，可阻止或減慢其疾病進(jìn)程，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺纖維化;益氣活血;臨床表現(xiàn);名醫(yī)經(jīng)驗

大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病晚期進(jìn)展為不可逆的肺纖維化，導(dǎo)致肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間交換功能喪失，最終呼吸衰竭而亡。肺纖維化治療效果差，死亡率高，研究不良反應(yīng)少、療效佳的藥物任重道遠(yuǎn)。近年實踐證明中醫(yī)藥在抗肺纖維化中具有良好作用與發(fā)展前景。眾多醫(yī)家認(rèn)為，肺纖維化多歸屬于中醫(yī)的“肺痹”“肺痿”“絡(luò)病”等，病機為本虛標(biāo)實，本虛早期以肺氣虛為主，病久累及脾腎，標(biāo)實以瘀血為主，而益氣活血法是眾多醫(yī)家治療肺纖維化的共識。

1　病因病機

1.1氣虛《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘病源流》在論咳嗽病機時說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”指出肺、脾、腎3臟與咳喘病密切相關(guān)。本病以虛為本，初起病位在肺，隨病情進(jìn)展可漸及脾腎。

1.1.1肺氣虛《諸病源候論·氣病諸候·少氣候》云：“肺主于氣，而通呼吸，臟氣不足，則呼吸微弱而少氣?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂 “：氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”。大多肺纖維化患者以勞力性氣促為主要表現(xiàn)，“勞則氣耗”，氣虛則活動后勞累明顯，肺氣虛表現(xiàn)為氣短而喘，少氣不足以息，聲低氣怯?！端貑枴ち?jié)藏象論》：云“肺者，氣之本?！狈沃饕簧碇畾?，主要體現(xiàn)在宗氣的生成和運行。宗氣由吸入的自然界清氣與脾胃運化的水谷之精所化生的谷氣相結(jié)合而生成，是一身之氣的重要組成部分，宗氣關(guān)系著一身之氣的盛衰，而清氣的吸入與肺的肅降功能密不可分，肺氣虛則氣不足以吸。陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿。只受得本然之正氣，受不得外來之客氣?？蜌飧芍瑒t嗆而咳矣”。《類證治裁》云：“痹證，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”，肺能宣散衛(wèi)氣于體表，發(fā)揮其“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用，以護衛(wèi)機體，抵御外邪。由于稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛，衛(wèi)外失固，則外邪容易侵襲而致病。肺纖維化患者易反復(fù)外感六淫而加重病情，為肺氣虛、防御外邪能力減弱的表現(xiàn)。

1.1.2脾氣虛一身之氣的盛衰，主要取決于宗氣的生成，宗氣在肺中生成，積存于胸中“氣?！保献呦⒌莱龊韲狄源龠M(jìn)肺的呼吸，正如《靈樞·五味》所言：“其大氣摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。”脾主運化，化生水谷之精為谷氣，清氣與谷氣在肺中匯為宗氣，脾氣虛則谷氣化生不足，則宗氣生成不足。脾為肺母，對肺臟有著滋生、促進(jìn)及助長之功，是肺氣宣暢、呼吸功能健全的基礎(chǔ)。病久耗氣，肺氣虛甚，子盜母氣，脾氣受損，脾虛不能化生水谷精微，或脾臟虛衰，母病及子，累及肺臟，使肺氣虧虛，肺失宣降。李東垣認(rèn)為：“脾胃一虛，肺氣先絕。”提示脾胃虛衰是導(dǎo)致肺系疾病的重要因素之一。中焦健運，則水谷得化，精微上輸濡潤肺臟，一可使肺氣推動有力，氣機得暢，則宣降正常；二可使痿弱之肺葉得以滋養(yǎng)，恢復(fù)清宣治節(jié)之功能。李中梓也講到：“肺氣受傷者，必求之于脾土。”母旺則子壯，脾健則肺康。

1.1.3腎氣虛清代王九峰云：“腎主納氣，肺主出氣?？葹榉尾。瓰槟I病?！鼻宕愂胯I亦云：“夫喘證多是傷腎，久嗽之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而氣自傷也”。清代傅青主曰：“蓋氣短乃腎氣虛耗，氣沖上焦，壅塞于肺經(jīng)，不足之證也”。當(dāng)外邪犯肺致肺氣受損或久病肺氣虛耗，母病及子，肺病及腎，亦或先天腎精虧少，均可致腎氣不足，腎不納氣，攝納無權(quán)，其浮于上，故出現(xiàn)呼吸表淺，喘促無根，動輒氣喘，胸悶氣短等病證?！胺纬鰵庖玻I納氣也，肺為氣之主，腎為氣之藏”，吸入的清氣，由肺氣的肅降下達(dá)腎，必須經(jīng)過腎氣的攝納潛藏，使其維持一定的深度，以利于氣體的交換。肺主氣，腎納氣，一吐一納，一呼一吸，呼吸和緩。李中梓《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》云：“腎為先天之本，十二經(jīng)之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始也，故曰先天之本在腎”。腎為人一身之根本，精血化生之源，腎強則人一身皆強，尤其至疾病后期，病情較重，傷及腎元，更應(yīng)重視補益腎臟。

1.2瘀血肺纖維化病人常見口唇紫紺、杵狀指、舌質(zhì)暗、舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡(luò)瘀曲，有的可見眼發(fā)黑、小腿靜脈曲張，這些均是瘀血表現(xiàn)，而影像學(xué)檢査見肺部蜂窩樣改變也可認(rèn)為是瘀血。原因多是因虛致瘀、病久致瘀。王清任云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。氣為血之帥，氣能行血，肺主一身之氣，肺氣虛則血行不暢，脈絡(luò)澀滯，而成瘀血。宗氣有“貫心脈”之作用，能夠推動血液運行于經(jīng)脈，肺氣虛弱，導(dǎo)致宗氣不足，肺失治節(jié)，無力助心行血，而致血瘀為患，故肺氣損傷日久，不僅使呼吸異常，也易致血脈瘀滯，正如葉天士所說:“初病在氣，久病從瘀”。張景岳言：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！狈翁撊站?，勢必子病及母而致脾氣虛損，津血化生乏力，氣虛鼓動無力，血行不暢，瘀血阻滯，影響肺之宣降，則呼吸不暢。

1.3痰濁肺痿的記載最早出現(xiàn)在《金匱要略》中，主癥為“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫”。其強調(diào)了咳吐濁唾涎沫這一癥狀?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，咳痰是肺系疾病主要癥狀之一，尤其是肺脾腎氣虛者。肺、脾、腎與水液的運行有密切關(guān)系，肺主行水，脾主運化水液，腎主水，水液運化失司，水液殘留，停聚于肺部則成痰。臨床大部分肺纖維化患者以刺激性干咳為主要癥狀，無咳痰，此可能為此類患者兼有氣陰兩虛,肺熱葉焦，津血不足，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，因而無痰液咳出；或此類患者以血瘀為主要病理因素，痰濁阻肺不明顯；或此類患者的痰飲不表現(xiàn)為咳出的痰液，而為無形之痰，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)。以上各類原因均有可能，當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，通過其所表現(xiàn)的證候來確定，辨證論治，在益氣活血化瘀的基本治療上加以滋陰潤肺或化痰散結(jié)等方法。

2　臨床表現(xiàn)

肺纖維化是主要以勞力性氣促為主要表現(xiàn)的一種難治性肺系疾病，通過對肺纖維化患者癥狀分析調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀型是較為常見的一種證型。孫雪松[1]對60例肺纖維患者臨床癥狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)緩解期患者主要以氣短，喘息動則加重，肢倦乏力，氣怯聲低，汗出惡風(fēng)等氣虛癥狀為主要表現(xiàn)，且以肺氣虛為主，傷及脾腎，同時伴有唇甲紫暗、胸悶、憋氣等痰瘀互阻，氣機不暢之象。宋建平等[2]發(fā)現(xiàn)408例肺纖維患者中出現(xiàn)比例超過50%的患者有咳嗽、吐痰、神疲乏力、少氣懶言、胸悶、語聲低微、心悸、氣喘、極易感冒等9項，此均為肺氣虛的典型表現(xiàn)。崔紅生[3]對200例肺纖維化患者臨床分期與證候分布規(guī)律探討，認(rèn)為肺纖維化慢性遷延期本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以氣虛(肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛)血瘀痰阻之證最為常見，肺纖維化晚期則本虛至極，由肺及腎至心，以肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)為常見證候。余松[4]臨床觀察70例肺間質(zhì)纖維化患者舌相，肺間質(zhì)纖維化患者異常舌象特征主要表現(xiàn)為舌色的改變，舌色以暗色、紫色兩種瘀血舌象舌色為主，且肺間質(zhì)纖維化患者瘀血舌象組呼吸困難評分與非瘀血舌象組相比存在顯著性差異，其中紫舌組呼吸困難評分最高、呼吸困難程度最重，其次為暗舌組。

3　臨床治療

臨床上應(yīng)用益氣活血法治療肺纖維化取得了較好的效果。劉玉慶[5]以益氣活血方(黨參15 g,黃芪、丹參各30 g，水蛭6 g)加減治療肺纖維化30例，其中良好或改善共19例，穩(wěn)定6例，不變4例，無效1例，治療效果較為滿意。李輝等[6]探究益氣活血通絡(luò)湯(黃芪30 g，莪術(shù)15 g，黨參20 g，川芎15 g，全蝎4 g，杏仁10 g)對特發(fā)性肺纖維化患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)論益氣活血通絡(luò)湯對改善特發(fā)性肺纖維化氣虛血瘀證患者生存質(zhì)量具有顯著意義。張建等[7]應(yīng)用益氣活血方肺纖康顆粒(由西洋參、黃芪、丹參、水蛭等藥物組成)治療特發(fā)性肺纖維24例，結(jié)果治療組胸部HRCT改善較對照組明顯，且不良反應(yīng)少。

4　名醫(yī)經(jīng)驗

李國勤教授[8]將肺纖維化歸屬中醫(yī)“肺痿”“肺痹”范疇，認(rèn)為病機為氣虛、肺脾腎三臟不足，痰瘀互結(jié)，瘀阻肺絡(luò)。治療為益氣扶正，活血化瘀通絡(luò)，佐以健脾益腎。常用藥物組方規(guī)律以黃芪益氣活血，扶正固表為君；川芎、三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)為臣，佐以黨參、杏仁健脾化痰，培土生金，宣降肺氣；黃精、巴戟天、淫羊藿、山萸肉補益腎陰腎陽以固本，同時多用血肉有情之品，如紫河車、蛤蚧、冬蟲夏草等。宮曉燕教授[9]將肺纖維化歸屬為“肺痹”，認(rèn)為內(nèi)有肺腎氣虛，外有邪氣侵襲，致氣虛血瘀，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機痹阻不通終致肺痹的發(fā)生，以氣虛為本，以血瘀為標(biāo)。治療重視補氣為主，活血化瘀通絡(luò)貫徹始終，臨床中運用補陽還五湯加減治療。補陽還五湯中黃芪、地龍為君藥，黃芪補氣升陽，使氣旺血亦行，補五臟之虛，助肺脾腎之氣；地龍清熱、平喘、通絡(luò)，通絡(luò)以使氣機暢達(dá)，平喘以納氣；當(dāng)歸、丹參為臣藥，當(dāng)歸補血，活血，丹參活血、行血，祛瘀行滯，諸藥合用，共奏益氣活血通絡(luò)之功，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通。楊道文教授[10]將肺纖維化歸屬為“肺痿”，基本病機為肺腎虧虛，瘀血內(nèi)阻，臨床上治療多以補益肺腎、活血化瘀為治療大法。常用藥物有黃芪、麩炒白術(shù)、蜂房、太子參、麥冬、淫羊藿、水蛭等。肺纖維化病久由肺及腎，應(yīng)肺腎同治，常用藥物有淫羊藿、補骨脂。常用活血化瘀藥有水蛭，對于瘀血較重者可加用丹參、川芎、蘇木、土鱉蟲、石見穿等。楊教授強調(diào)大多活血藥易耗氣破氣，不宜長時間使用，或是在應(yīng)用活血藥的同時用補氣藥，而補氣藥也能在活血化瘀時帶來動力。孫增濤教授[11]關(guān)于肺纖維化提出了因虛起病，因虛致瘀的觀點，認(rèn)為氣虛血瘀是基本病機，益氣活血散結(jié)為基本治則，形成了益氣活血散結(jié)基礎(chǔ)方-芪術(shù)合劑：黃芪、丹參各20 g，當(dāng)歸15 g，莪術(shù)、郁金、川貝母、黃芩各10 g，甘草6 g，方中黃芪益肺補氣，當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)活血化瘀，郁金散瘀滯、清氣化痰散結(jié)，川貝母下氣化痰，黃芩清上焦之火，消痰利氣，定喘咳，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏益氣活血散結(jié)之功。徐艷玲教授[12]認(rèn)為肺纖維化總由肺腎兩虛，因外感、內(nèi)傷，而內(nèi)生痰濁瘀血，痰瘀互結(jié)，閉阻肺絡(luò)。治療上祛痰化瘀以治其標(biāo)，祛痰常用藥為茯苓、白術(shù)、甘草等。面色晦暗，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，脈弦等癥，為瘀血之征，治宜活血化瘀，常用藥為丹參、當(dāng)歸、川芎、黃芪、牡丹皮等。補肺益腎以治其本，常用藥為：熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、黃芪、麥冬等。對于肺陰虧虛者治療時酌加養(yǎng)陰生津之品，常用藥為沙參、麥冬、生地黃、五味子、百合等。在疾病過程中除了有肺腎兩虛之外，部分患者還兼見有脾虛證候，補益脾氣不僅可以培土生金，還可以減少痰濁的生成。臨床常用白術(shù)、山藥、薏苡仁、黨參、麥芽等藥。

5　小結(jié)

通過中醫(yī)理論探討、臨床表現(xiàn)、臨床治療療效及名醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié)，肺纖維化多與 “肺痿”“肺痹”臨床表現(xiàn)相似，病機多為本虛標(biāo)實，氣虛血瘀，治療以益氣活血為主。常用的補氣藥物冬蟲夏草、黃芪、黨參等，常用的活血化瘀藥物有三七、桃仁、紅花、丹參、川芎、水蛭等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，上述益氣活血類中藥具有抑制肺纖維化的作用。

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*基金項目：國家自然基金面上項目(No.81473675)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.018

文章編號：1003-8914(2016)-05-0644-03

收稿日期：(本文校對：陳煒2015-03-19)