張沁舒　田由武　夏中和

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夏中和中醫(yī)治療糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

張沁舒田由武夏中和

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院(重慶 400060)

摘要：目的介紹夏中和治療糖尿病腎病尿蛋白癥的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法指出該病為肺失通調(diào)，脾失固攝、腎失封藏、血瘀阻絡(luò)所致，治以宣肺通調(diào)，健脾益氣，補(bǔ)腎固精，化瘀通絡(luò)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，自擬“降尿蛋白方”。結(jié)果臨床中在此方基礎(chǔ)上加減運(yùn)用效著，大部分患者尿蛋白明顯降低。結(jié)論夏中和治療糖尿病腎病尿蛋白癥經(jīng)驗(yàn)豐富，效果極佳。

關(guān)鍵詞：降尿蛋白方；宣肺通調(diào)，健脾益氣；補(bǔ)腎固精

夏中和主任醫(yī)師是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第三批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院津貼，從事中醫(yī)內(nèi)科工作50余年，學(xué)術(shù)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)糖尿病腎病尿蛋白癥的中醫(yī)治療有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將夏老經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1　對(duì)糖尿病腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病是腎小球硬化導(dǎo)致的微血管病變，病程中依次出現(xiàn)腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管基底膜增厚、濾過(guò)膜間隙增大等病理改變，以尿中持續(xù)性出現(xiàn)蛋白為主要癥狀，常伴高血壓、水腫、高脂血癥，是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?；颊吣虺Ｒ?guī)多為+致++++不等，西醫(yī)臨床分期已為糖尿病腎?、笃?Ⅳ期，如不及時(shí)治療，將出現(xiàn)進(jìn)行性腎損害，甚至發(fā)展到V期尿毒癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。夏老認(rèn)為糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。病因?yàn)榉A賦異常，五臟柔弱；飲食不當(dāng)，內(nèi)生實(shí)熱，耗津傷脾；五志化火，郁火傷陰；勞倦過(guò)度，年老體虛，腎精虧虛。血或尿中的葡萄糖、蛋白質(zhì)乃食物水谷精微所化，它們的運(yùn)化、布散、排泄離不開(kāi)肺、脾、腎三臟，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”?？衫斫鉃樘悄虿∧I病患者肺脾腎虛損：肺宣發(fā)不及，肅降太過(guò)，升降通調(diào)失調(diào)，水谷精微無(wú)力升散至頭目五臟，而同糟粕一起下注至腎、膀胱；脾不運(yùn)化，不為胃行其津液，導(dǎo)致水谷精微不入五臟以灌四旁，反而下輸膀胱以擾凈府；脾失固攝，無(wú)力吸附水谷精微，也使精氣外漏?！端貑?wèn)·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液?！倍悄虿』颊吣I精腎氣虧虛，腎失封藏，精氣外泄；腎不主水，尿液氣化蒸騰不利，尿液增多。以上三臟失調(diào)，皆可導(dǎo)致尿蛋白癥。同時(shí)夏老強(qiáng)調(diào)，久病入絡(luò)，必夾血瘀，腎、心、肺等全身血管硬化為血瘀表現(xiàn)，血能載氣，血停則氣滯，必影響肺主治節(jié)、通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，腎司封藏主水的功能。正如《血證論》所說(shuō)：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”。其病機(jī)歸納為肺失通調(diào)，脾失固攝、腎失封藏、血瘀阻絡(luò)；以肺脾腎虧虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)。夏老指出針對(duì)以上病機(jī)，治療以宣肺健脾，補(bǔ)腎固精，化瘀通絡(luò)，自擬“降尿蛋白方”：蟬蛻，太子參，黃芪，白術(shù)，茯苓，山藥，砂仁，芡實(shí)，蓮子，熟地黃，山萸肉，枸杞子，金櫻子，三七，丹參，僵蠶，蒲公英，白花蛇舌草。臨床中隨證加減，大部分患者連服2月～6月，尿中蛋白明顯降低，甚至部分轉(zhuǎn)陰。

2　組方用藥特點(diǎn)

2.1宣肺通調(diào)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府”?！鹅`樞·決氣》：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！焙笫勒J(rèn)為肺為水之上源，主治節(jié)，糖尿病腎病尿蛋白患者往往肺宣發(fā)不及，肅降太過(guò)，導(dǎo)致水谷精微不升反降，甚至出現(xiàn)水腫。夏老師選用蟬蛻，認(rèn)為其能宣肺解痙，通調(diào)水道?，F(xiàn)代研究證明蟬蛻配合黃芪健脾利水，熟地黃、山藥、茯苓、山萸肉補(bǔ)腎利濁，可降低腎炎水腫、尿蛋白及尿顆粒管型[1]，而糖尿病腎病尿蛋白、水腫與腎炎乃屬異病同治，都使肺主水，通調(diào)水道，水谷精微各行常道，而使尿蛋白減少。

2.2健脾益氣糖尿病患者多伴脾氣虛弱，夏老主要以太子參，黃芪，白術(shù)，茯苓，山藥健脾益氣，助脾運(yùn)化水谷精微，固攝水谷之氣。脾氣充裕，中焦斡旋運(yùn)化有常，脾胃升清降濁有序，則上輸水谷精微至肺，灌溉四旁，不會(huì)同糟粕下輸膀胱?，F(xiàn)代研究證明黃芪、太子參有降低血糖、血脂的作用[2]。山藥平補(bǔ)肺脾腎氣陰，適于糖尿病腎病脾腎氣陰虧虛患者，且可牽制黃芪之溫燥；有降血糖、增強(qiáng)免疫力的功能[2]。砂仁芳香醒脾，激發(fā)脾之運(yùn)化；芡實(shí)、蓮子健脾收斂，固攝水谷精微。

2.3補(bǔ)腎固精夏老選用熟地黃，山萸肉，枸杞子，金櫻子補(bǔ)腎固精。熟地黃善補(bǔ)腎精腎氣，為植物藥中大補(bǔ)真陰第一要藥，元陰內(nèi)守，腎得封藏，尿中精微不致外漏；現(xiàn)代研究熟地黃有抑制血栓，改善動(dòng)脈硬化，降低血壓功能[3]。山萸肉為平補(bǔ)腎陰陽(yáng)之品，而酸斂收澀，有助于固攝尿中葡萄糖、蛋白等精微物質(zhì)；現(xiàn)代研究其可抑制血小板聚集，抗血栓形成，降血糖[2]，配合六味地黃丸可治療慢性腎小球腎炎[4]。枸杞子補(bǔ)腎之陰，與熟地黃、山藥、茯苓同為六味地黃丸組成，現(xiàn)代研究證明六味地黃丸可間接改善慢性腎功能衰竭，下降Cr、IL-8，協(xié)助降糖西藥降低血糖，調(diào)節(jié)血脂[5]。夏老指出腎之陰陽(yáng)互根互用，方使腎封藏氣化，故糖尿病腎病患者必補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，金櫻子補(bǔ)腎陽(yáng)而又固攝收澀，與大隊(duì)滋補(bǔ)腎陰藥相配，正好陰中求陽(yáng)；且金櫻子可緩解糖尿病的氧化應(yīng)激，增強(qiáng)其機(jī)體抗氧化能力，其煎劑可抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低血脂血糖。[2]

2.4化瘀通絡(luò)糖尿病腎病往往有長(zhǎng)達(dá)十年以上的糖尿病病史，在這長(zhǎng)期的病程中，血液處于高黏滯狀態(tài)，微、小血管處于硬化狀態(tài)，極需活血通絡(luò)。而臨床中有一大批活血藥，譬如桃仁、紅花、牛膝、赤芍、三棱等，為什么夏老在這只選取丹參、三七呢？那是因?yàn)榈?、三七活血化瘀作用平和，且?duì)腎無(wú)損害作用，適于糖尿病腎病患者長(zhǎng)期服用：丹參可改善微循環(huán)，改善腎功能，阻止腎小球動(dòng)脈硬化，保護(hù)缺血性腎損傷，降低血壓[2]；三七活血化瘀，通達(dá)全身，抗血栓，降血糖，對(duì)腎損害有保護(hù)作用[3]。

2.5結(jié)合現(xiàn)代藥理研究對(duì)癥用藥根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，夏老師選用僵蠶、蒲公英、白花蛇舌草。僵蠶通絡(luò)，祛風(fēng)止痙，可抑制血小板聚集、改善糖尿病高血凝狀態(tài)、降低血糖、減輕腎入球動(dòng)脈痙攣[2]。其與蟬蛻含動(dòng)物脂肪極少，富含蛋白種類符合腎病患者需求，對(duì)腎無(wú)任何不良作用。比起地龍、蜈蚣等蟲(chóng)類通絡(luò)藥的富含高蛋白、增加腎臟負(fù)擔(dān)、有小毒等特性，僵蠶、蟬蛻更適合糖尿病腎病患者長(zhǎng)期服用。蒲公英有疏肝作用，可調(diào)整氣機(jī)以散郁；還可清熱解毒利尿，降低肌酐；其水煎提取物可降低餐后血糖[6]，并可改善胰島素抵抗[7]。白花蛇舌草配合黃芪、熟地黃、丹參、茯苓等健脾補(bǔ)腎、活血利水之品可增強(qiáng)機(jī)體免疫，提高內(nèi)生肌酐清除率，降低尿蛋白，促進(jìn)體內(nèi)水鈉排出，從而消除水腫。[8]

3　隨證加減

在臨床中夏老根據(jù)患者四診情況、西醫(yī)輔助檢查，對(duì)“降尿蛋白方”運(yùn)用靈活：(1)對(duì)頭暈、顏面及雙下肢水腫、血脂偏高、脂肪肝、形體肥胖、舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑患者，可加陳皮、法半夏、冬瓜仁、山楂、澤瀉、薏仁、蒼術(shù)等化痰利濕。(2)對(duì)胸悶、胸痛、舌暗，脈澀弦、結(jié)代，血流變提示高粘滯血癥，頸動(dòng)脈彩超或腦血流圖提示血管硬化等患者，可加香附、延胡索、瓜蔞殼、薤白、法半夏、降香、郁金、川芎、炙甘草等化瘀寬胸理氣。(3)對(duì)房性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)室性早搏等快速性心律失?；颊?，可加麥冬、五味子、酸棗仁、苦參等滋補(bǔ)心陰，抑制心陽(yáng)。(4)對(duì)病竇綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩等緩慢性心律失常者，可加麻黃、細(xì)辛、桂枝振奮心陽(yáng)。(5)對(duì)頭痛、頭暈、面紅易怒、舌紅，苔薄黃，脈弦緊滑數(shù)浮大，血壓偏高患者，可加天麻、鉤藤、決明子、夏枯草、黃芩、杜仲、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)。(6)對(duì)皮膚瘙癢、干燥、脫屑患者，可加地膚子、白鮮皮、刺蒺藜、生地黃、當(dāng)歸等祛風(fēng)止癢，補(bǔ)血潤(rùn)燥。(7)對(duì)血糖過(guò)高，口干欲飲、舌面有裂紋，苔少等陰虛燥熱者，可加玉米須、荷葉、知母、北沙參、麥冬、桑葉等滋陰降糖。(8)對(duì)手足冰冷，畏寒怕冷，腰酸，夜尿多，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)緩弱患者，可加肉桂、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、杜仲、益智仁、烏藥、桑螵蛸等溫腎縮尿。

4　病案舉隅

患者吳某，男，55歲，2014年4月18日初診。有“2型糖尿病”病史10+年，服用阿卡波糖、二甲雙胍，空腹血糖在5.2mmol/L～8.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在11.0mmol/L～16.7mmol/L。2年前因雙下肢水腫于大坪醫(yī)院就診，血壓：164/94mmHg，隨機(jī)血糖13.2mmol/L，尿蛋白+++,尿白蛋白排泄率(UAER)189ug/min，予以諾和銳、黃葵膠囊、厄貝沙坦、阿司匹林等治療好轉(zhuǎn)出院。但多次復(fù)查尿蛋白，均在++至+++間波動(dòng)。本次就診時(shí)多尿，聽(tīng)力下降，舌暗，苔白厚，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)緩弱，尺部尤弱，寸關(guān)微滑，血壓134/84mmHg，空腹血糖：8.3mmol/L,尿蛋白+++。根據(jù)病史檢查結(jié)果,西醫(yī)診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病IV期，中醫(yī)辨證為消渴-肺脾腎虛，痰瘀互結(jié)。方用降尿蛋白方加減：蟬蛻10 g，太子參30 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，山藥30 g，砂仁6 g，芡實(shí)15 g，蓮子15 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，金櫻子15 g，三七8 g，丹參15 g，僵蠶10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，法半夏10 g，玉米須12 g，荷葉12 g，覆盆子10 g，益智仁7 g。7劑水煎服，囑患者每日1劑，分3次服用，停服黃葵膠囊、阿司匹林，但仍繼續(xù)使用諾和銳、厄貝沙坦。7月25日復(fù)診：患者訴已在院外按前方重復(fù)轉(zhuǎn)方，未曾停服中藥，目前尿量較前明顯減少，仍覺(jué)耳鳴，靜脈空腹血糖：6.7mmol/L,尿蛋白++，舌暗，苔白，脈沉細(xì)緩弱。于前方中加入石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，再服7劑復(fù)診。中途多次復(fù)診，均在此方基礎(chǔ)上加減變化，其中9月30日患者復(fù)診：訴尿多、耳鳴明顯減輕，靜脈空腹血糖：5.8mmol/L,尿蛋白+-。遂囑把此方做成丸劑，長(zhǎng)期服用鞏固治療，并禁食肥甘厚味，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期隨訪。

按：糖尿病腎病中醫(yī)治療重點(diǎn)應(yīng)放在宣肺補(bǔ)腎健脾，佐以活血通絡(luò)。此例患者用蟬蛻宣肺；黨參，黃芪，白術(shù)，茯苓，山藥健脾益氣；砂仁芳香醒脾；芡實(shí)，蓮子健脾固攝；熟地黃，山萸肉，枸杞子補(bǔ)腎之陰；金櫻子，覆盆子，益智仁溫腎固精；三七，丹參,僵蠶活血通絡(luò)；蒲公英疏肝利濁，降低血糖；白花蛇舌草對(duì)癥降尿蛋白；陳皮、蒼術(shù)、法半夏化痰除濕；玉米須、荷葉淡滲降糖，荷葉升清健脾?；颊哌B續(xù)服用此方半年，尿中蛋白明顯減少。夏老師指出“降尿蛋白方”不僅治療糖尿病腎病尿蛋白效果顯著，而且治療高血壓腎病、腎小球腎炎引起的尿蛋白也療效顯著。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.014

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-05-0636-03

收稿日期：(本文校對(duì)：樊建2015-02-26)

The Experience of Xia Zhonghe in the Treatment of Diabetic Nephropathy with Urine Protein by Using Chinese Medicine

ZHANG QinshuTIAN YouwuXIA Zhonghe

(Nanan District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400060, China)

Abstract：ObjectiveTo introduce Xia Zhonghe's TCM clinical experience in treating diabetic nephropathy with urine protein. MethodsLung failing to regulation, spleen losing astringing, kidney failing to govern storage and blood stasis lead to diabetic nephropathy with urine protein. Professor Xia used self-made decoction of decreasing urine protein in diabetic nephropathy through dispersing and regulating the lung, strengthening the spleen qi, invigorating kidney for consolidating semen, removing blood stasis and combining modern pharmacology. ResultsThis modified decoction in clinical practices had good efficacy. Urinary protein in most patients decreased significantly. ConclusionXia Zhonghe has rich experience to treat diabetic nephropathy with urine protein, and the effect is good.

Key words：Decoction of decreasing urine protein; Dispersing and regulating the lung; Strengthening the spleen qi; Invigorating kidney for consolidating semen