侯宇輝　程娜娜　王祥生

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【薪火傳承】

王祥生教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗*

侯宇輝程娜娜王祥生△

山東省濟寧市中醫(yī)院(濟寧 272000)

摘要：介紹王祥生主任醫(yī)師治療糖尿病腎病的辨證論治及用藥經(jīng)驗，王祥生主任認(rèn)為糖尿病腎病為脾腎虧虛，氣虛血瘀致病，治療時注意分期論治及對癥論治，效果顯著，舉驗案1則。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎?。煌跸樯?；名醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)藥療法

糖尿病腎病(DN)是指由于慢性高血糖所引起的腎小球硬化癥，是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一[1～2]。病情呈逐步進(jìn)展趨勢，最終為終末期腎病。DN不僅病死率、致殘率高，且醫(yī)療費用昂貴，患者和社會負(fù)擔(dān)沉重[3]。王祥生教授業(yè)醫(yī)30余載，善治各種疑難雜癥，在長期的臨證實踐中，不斷探索，對DN有著豐富的治療經(jīng)驗?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1　理論基礎(chǔ)

糖尿病腎病根據(jù)其表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)的消渴、水腫甚至關(guān)格等疾病。戴元禮《證治要訣》中記載糖尿病腎病的早期表現(xiàn):“三消久而小便不臭、反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣?！毕什∨c先天稟賦關(guān)系密切，《靈樞·本臟》指出：“脾脆則善病消癉”。《靈樞·本臟》則曰：“腎脆則善病消癉”。從先天稟賦方面闡述了消渴的發(fā)生與脾腎虧虛密切相關(guān)。

清·陳士鐸《辨證錄》曰:“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，亦無消渴之癥矣?！痹俅斡∽C了脾腎與消渴發(fā)病的關(guān)系。巢元方在《諸病源候論》中論述:“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿?！眲t從脾腎角度闡述水腫的發(fā)病機制。趙估《圣濟總錄》云:“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)奎澀”。說明消渴日久，久病及腎，久病入絡(luò)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》再次論述道:“陰虧陽亢，津枯血竭，致使血液循環(huán)受阻，而成血癖，陰虛日久，無陰則陽無以化，故陰損及陽而為陽虛，陽氣不足無力鼓動血行水運，濕濁內(nèi)滯，血行遲緩，疲于脈絡(luò)。”

結(jié)合以上古籍論述及臨床經(jīng)驗，基于本地區(qū)飲食多進(jìn)肥甘及高鹽飲食特點，王祥生主任醫(yī)師提出糖尿病腎病的根本病因在于脾腎虧虛，血瘀內(nèi)生，病機關(guān)鍵是脾腎氣虛、血脈瘀阻、氣機升降失常、清濁逆亂。

2　治則方藥

針對DN的基本病機，提出健脾補腎、活血治療糖尿病腎病。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎共主水液運化，健脾補腎，能益氣血生化之源，能填腎生精。益氣一則氣旺能生血，二則氣行則血行，活血則瘀除血脈得通，新血得生，為治標(biāo)之法?！耙鏆狻迸c“活血”相得益彰。王清任云:“氣通而不滯，血活而不疲，氣通血活，何患疾病不除?！被痉揭造`芝、黃芪、冬蟲夏草、川芎為主要藥物。靈芝性味甘平，善治虛勞。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主耳聾，利關(guān)節(jié)，保神，益精氣，堅筋骨，好顏色”。以之益精氣，補虛扶正。黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)。補氣升陽、益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌。“逐五臟間惡血”“通調(diào)血脈、流行經(jīng)絡(luò)”等功效。《本草正》記載“能補元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉”，補中氣，益元氣，氣旺能生血，氣行則血行。冬蟲夏草精味甘性平歸肺、腎經(jīng)，用之益腎壯陽?！侗静輳男隆罚骸氨７我婺I，止血化痰，已勞嗽”。金水相生，助靈芝補腎功效，川芎味辛性溫，能活血行氣，祛風(fēng)止痛，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，為血中氣藥。與黃芪合用，共奏益氣活血之功，同時黃芪能益氣生津，為治消渴藥，又針對基礎(chǔ)疾病。以黃芪、靈芝為對藥，根據(jù)糖尿病腎病分期不同，各有側(cè)重。用藥分量不一，早期重以黃芪為君，靈芝臣藥，后期腎虧較重，以靈芝為君，臣以黃芪。

3　分期論治

早期DN相歸屬為Mogensen分期的I到Ⅲ期，少見典型臨床癥狀，檢查常見尿中白蛋白排泄率升高，相當(dāng)中醫(yī)學(xué)消渴之“下消”及“腎消”等病?，F(xiàn)代人遲睡早起，多坐少動，加之本地飲食特點過食肥膩、飲酒量大，導(dǎo)致中陽不足，脾氣虧虛，清陽不升，濁陰不降，水精輸布失常。故有口干、多飲、形體肥胖、尿濁、大便初硬后溏及倦怠乏力等表現(xiàn)。雖有口干多飲，大便初硬等燥熱之象，伴隨形體肥胖的標(biāo)實像，但大便初硬后溏，形體胖大而倦怠乏力，精微物質(zhì)從下焦流失，乃腎氣不固，脾腎不足乃病機本源，燥熱為衍生標(biāo)象，此時以脾虛為主，治則健脾為主，重用黃芪(45～90 g)，因黃芪色黃味甘性微溫，察火土相生之氣化，功擅補中氣、益元氣、溫三焦。臣以靈芝，補腎益精，養(yǎng)先天助后天。

晚期DN為Mogensen分期的IV及V期，臨床癥狀明顯，水腫較重，另外伴有高血壓、貧血及尿素氮、肌酐顯著升高，甚至代謝性酸中毒和低鈣抽搐，繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變、心肌病變和尿毒癥等表現(xiàn)，根據(jù)病情不同可歸屬為中醫(yī)學(xué)之“水腫”“虛勞”及“關(guān)格”等范疇。此因病久入絡(luò)傷及腎元，另中焦運化之源在于釜底之火，此時以腎虛為主，治則以補腎為主，輔以健脾益氣。主藥用靈芝，為補腎之專劑，益精養(yǎng)血功效良好而平穩(wěn)，療效與劑量呈正相關(guān)。對久病體質(zhì)低下者，確有良效，用煎劑浪費太多，散劑療效優(yōu)于湯劑。若肌酐升高明顯到透析標(biāo)準(zhǔn)，及時透析。

4　兼證及兼癥治療

4.1兼有濕邪，治分寒熱在臨床中，根據(jù)濕邪寒熱不同及部位的不同，決定祛濕藥物的不同和配合藥物的不同。濕熱以口苦、舌苔膩或滑、脈滑數(shù)為特點，濕邪偏上焦，則非輕不舉，多用輕靈化濕藥如藿梗、佩蘭等；濕邪偏于中焦則用燥濕藥如蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮等；若濕邪偏于下焦多用茯苓、豬苓、車前草等利濕藥。清熱藥物則運三黃解毒湯苦以燥濕堅陰。寒濕之邪氣因脾虛引起，以脘腹痞悶，舌苔白厚膩為特點，伴有納差甚至惡心、頭昏沉重、四肢困倦、大便稀溏等癥狀?；颊叱Ｒ娞禎裥腕w質(zhì)。治當(dāng)運脾化濕，用藿香、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、厚樸、蠶沙等；其中蒼術(shù)為化脾濕之圣品，可調(diào)整血糖作用，用至20 g～50 g。濕為陰邪，黏滯難去，太陰脾土，喜燥惡濕，得陽始運，故芳香燥濕之品宜多選用。

4.2水濕停聚水已內(nèi)停，利水必用。常用藥為車前草、茯苓、赤小豆、澤瀉、澤蘭。車前草利水而不耗氣，茯苓健運脾氣以化水濕，兩者合用則利水作用更強，常用量可在30 g。赤小豆性善下行，通利水道，與茯苓配伍屬健脾胃、利水濕之良品。王好古曰：“治水者唯知治水，而不知補胃，則失之雍滯。赤小豆消水通氣而健脾胃，乃其藥也”。澤瀉利水化瘀，能將日久集聚而成的腎絡(luò)中穢濁之邪、水飲從尿中排出，如患者面色黧黑，澤瀉為必用之品，每日可用60 g以上。澤蘭、牛膝，二者既能活血化瘀，又能利水消腫。玉米須用于治療糖尿病腎病水腫，針對性強，血糖高者用之尤為合適。肉桂溫中補陽，鼓舞氣血，化氣行水，能增強利水作用。另外，桂枝能通脈絡(luò)中之陽氣，因寒滯脈絡(luò)所致之水腫，桂枝當(dāng)為首選。

4.3大便秘結(jié)以舌苔為主辨證寒熱，一般熱重者用生大黃，單獨煎1分鐘，熱輕者用酒大黃，單獨煎1分鐘，寒像明顯以肉蓯蓉補腎溫通，以開水沖泡代茶飲，連續(xù)服用，以知為度。在糖尿病腎病中后期，病人口服藥物造成間斷性大便干燥，如炭片、補鐵口服制劑等。便秘時可伴心煩、口干及血糖升高等。治療以養(yǎng)陰增液、益氣活血為治法，藥可選生地黃、玄參、當(dāng)歸、桃仁等。當(dāng)歸、桃仁活血兼有潤腸之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之類。糖尿病腎病患者本虛為主，不應(yīng)當(dāng)使用峻下瀉下的藥物，以免損傷元氣。

4.4小便泡沫以尿量顯著增多、尿有泡沫為特點，另可見大便暴注下迫、完谷不化、小便澄徹清冷、頻頻排出，尿液混濁有泡沫。此多由腎虛至極，精氣極虧所致。治標(biāo)在于收攝固脫、封藏保精。金櫻子、芡實具有澀腸、縮尿雙重功效，縮尿藥有覆盆子、益智仁等。五味子、烏梅收斂止瀉尚可化陰生津，有助于久瀉所致津液耗損的恢復(fù)。桑螵蛸縮尿兼溫腎。使用時注意中草藥的植物蛋白含量，使用動物類的固澀藥物為首選。

5　驗案舉例

趙某，男，58 歲。2013年12月6日以“多飲多尿14年，反復(fù)雙下肢浮腫 9個月”就診?；颊咦?000年發(fā)現(xiàn)糖尿病，口服降糖藥血糖控制欠佳，2010年開始胰島素治療，今年3月雙下肢浮腫明顯。查腎功能：Scr 200μmol/L，行腎穿刺示:糖尿病腎病?？淘\：雙下肢浮腫，腰酸不適，平素畏寒肢冷，動輒氣喘， 面色萎黃，納可眠差，大便干結(jié)，2～3日一行，夜尿增多；舌淡、苔薄黃膩，脈細(xì)沉。查血漿白蛋白31.6 g/L，Scr240μmol/L，UA 630μmol/L，24 h尿蛋白定量7.88 g。既往史：高血壓病史6年，血壓最高 220/100 mmHg，目前口服拜新同30mg bid，血壓控制可。西醫(yī)診斷：慢性腎臟?、羝冢悄虿∧I?、羝?；中醫(yī)診斷:腎消，脾腎虧虛，氣虛血瘀；治以健脾補腎，益氣活血。處方：黃芪45 g，黃精 20 g，靈芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，紅花10 g，雞血藤30 g，丹參30 g，蒼術(shù)12 g，茯苓30 g。患者服上方1月后復(fù)診，查血漿白蛋白升至35.2 g/L，Scr降至200μmol/L，24 h 尿蛋白降為5.145 g。

參考文獻(xiàn)

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[3]鄭柳濤，李平.李平治療糖尿病腎病的思路與方法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(6)：746-748.

*基金項目：山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(No.2011——282)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.013

文章編號：1003-8914(2016)-04-0483-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-01-27)

Experience of Professor Wang Xiangsheng in Treating Diabetic Nephropathy

HOU Yuhui1CHENG Nana1WANG Xiangsheng1△

(Ji’ning Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’ning 272000, China)

Abstract：The treatment based on syndrome differentiation and clinical experience of Professor Wang Xiangsheng in treating diabetic nephropathy (DN) was introduced. Professor Wang suggested that DN is the syndrome of deficiency of the spleen and kidney and blood stasis due to qi deficiency. Its treatment concentrated on combination of stage treatment and symptomatic treatment, and the effect was significant. A proved case was presented.

Key words：Diabetic nephropathy; Wang Xiangsheng; Experience; Traditional Chinese medicine

△指導(dǎo)老師；通訊作者