祝讓放，葛晴霞，付　偉

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跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

祝讓放，葛晴霞，付偉

跨理論模型；臨床護(hù)理；護(hù)理教育；社區(qū)護(hù)理；應(yīng)用

健康行為是個(gè)體為了預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的積極行動(dòng)，它包括改變危險(xiǎn)生活方式、減少或消除健康危險(xiǎn)的行為、采取積極的健康行為以及遵從醫(yī)生指導(dǎo)等[1]?？缋碚撃Ｐ?the transtheoretical model and stages of change TTM)可以有效地解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體健康行為的發(fā)生和改變。隨著全球性和區(qū)域性健康促進(jìn)戰(zhàn)略的全面制定和實(shí)施，跨理論模型越來越受到公共衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科研究者的重視。現(xiàn)就跨理論模型在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1　跨理論模型的形成

跨理論模型的創(chuàng)始人為Prochaska。Prochaska的父親死于酗酒和嚴(yán)重的抑郁， 他的父親不能主動(dòng)改變自身問題行為，也拒絕尋求專業(yè)人士的幫助的現(xiàn)象引起Prochaska對(duì)行為改變領(lǐng)域的研究興趣。Prochaska系統(tǒng)學(xué)習(xí)了18種主要的心理行為治療理論后，嘗試將他們整合形成一個(gè)整體，使之更有效地應(yīng)用于個(gè)體問題行為改變中。Prochaska通過現(xiàn)象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)階段變化方法(the process of change)，即個(gè)體為修正其行為而應(yīng)用的認(rèn)知、情感、行為和人際間的技巧和策略，一方面為問題行為的改變提供了重要策略，另一方面為健康行為的養(yǎng)成提供了介入和方法，變化程序貫穿整個(gè)行為變化過程，并解釋了行為出現(xiàn)變化的原因[2]，是改變和控制問題行為的關(guān)鍵所在。

2　跨理論模型的概念和內(nèi)容

2.1概念跨理論模型是一個(gè)有目的的行為改變的模型，它著眼于個(gè)體行為改變的決策能力，而非社會(huì)的、生物學(xué)的影響力[3]。它是在綜合多種理論的基礎(chǔ)上所形成的一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法?？缋碚撃Ｐ吞岢觯簜€(gè)體的行為改變是一個(gè)連續(xù)變化的過程而非單一的事件。人們?cè)谡嬲龅叫袨楦淖冎?，個(gè)體行為其實(shí)是朝向一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)發(fā)展的程序；對(duì)所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)和保持階段轉(zhuǎn)換?？缋碚撃Ｐ驮噲D去解釋個(gè)體行為變化是如何發(fā)生的，而不僅是為什么會(huì)發(fā)生，它描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過程。

2.2內(nèi)容跨理論模型由變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡構(gòu)成，其中變化階段反映人們何時(shí)出現(xiàn)行為改變；變化過程解釋了個(gè)體行為改變的過程；自我效能和決策平衡貫穿變化階段和變化過程，是影響人們行為改變的重要因素，描述了個(gè)體行為改變的變化水平[4]。

2.2.1變化階段(the stages of change)變化階段是跨理論模型的核心，指行為改變發(fā)生的時(shí)間，行為變化階段是參考行為改變的時(shí)間性、動(dòng)機(jī)和恒心劃分的?？缋碚撃Ｐ驼J(rèn)為：人們?cè)谡嬲龅叫袨楦淖兦埃请S著時(shí)間變化而改變的動(dòng)態(tài)模式[5]。盡管變化階段一直在修訂，但在多數(shù)研究中依然使用5個(gè)變化階段，分別是前意向階段(個(gè)體在6個(gè)月內(nèi)對(duì)問題行為沒有改變的意圖和打算)、意向階段(個(gè)體對(duì)問題行為有深刻的認(rèn)識(shí)并打算在6個(gè)月內(nèi)采取相關(guān)的措施開始改變問題行為)、準(zhǔn)備階段(個(gè)體將在1個(gè)月內(nèi)采取行動(dòng)進(jìn)行改變問題行為)、行動(dòng)階段(個(gè)體已經(jīng)開始改變問題行為，但是持續(xù)時(shí)間未超過6個(gè)月)和維持階段(個(gè)體維持行為改變的時(shí)間超過6個(gè)月)。Prochaska將退回現(xiàn)象納入維持階段。每個(gè)階段以完成該階段任務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間為特征，從前一階段進(jìn)入下一階段必須完成前一階段的任務(wù)[6]。

一些量表已經(jīng)被開發(fā)研制并應(yīng)用于測(cè)定個(gè)體所處的變化階段。如在戒煙行為研究中，Diclemente等[7]將個(gè)體過去和當(dāng)前的抽煙行為按照如下的標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)階段：前意向階段(在未來6個(gè)月內(nèi)沒有戒煙的打算)、意向階段(在未來6個(gè)月內(nèi)有戒煙的打算)、準(zhǔn)備階段(在未來1個(gè)月內(nèi)開始戒煙)、行動(dòng)階段(已經(jīng)開始戒煙但時(shí)間不超過6個(gè)月)、維持階段(戒煙的時(shí)間超過6個(gè)月)。在身體活動(dòng)、用藥依從性等研究中也是用到此模型量表[8-9]。羅德島大學(xué)變化評(píng)定量表(University of Rhode Island Change Assessment Scale，URICAS)也被用于測(cè)定個(gè)體所處的變化階段。URICAS包含32個(gè)條目，分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，通過聚類分析識(shí)別個(gè)體所處的變化階段。在當(dāng)前行為改變的相關(guān)研究中，前者應(yīng)用的更加廣泛，因?yàn)闇y(cè)試者在每個(gè)問題回答“是”或“否”就能揭示個(gè)體符合哪個(gè)變化階段。

2.2.2變化過程(processes of change)變化方法是一種介入方法和措施，讓人明白行為轉(zhuǎn)變是如何發(fā)生的。變化過程就是不斷激發(fā)個(gè)體試圖改變的想法、感受和行為。Prochaska對(duì)18種心理治療和行為變化理論進(jìn)行分析比較后，主張通過認(rèn)知改變方法和行為改變方法幫助個(gè)體進(jìn)行問題行為轉(zhuǎn)變，經(jīng)過不斷修正后Prochaska最終確定了10種主要的改變方法，即意識(shí)喚醒(consciousness raising)、自我再評(píng)價(jià)(self-reevaluation)、環(huán)境再評(píng)價(jià)(environment reevaluation)、生動(dòng)解脫(dramatic relief)和社會(huì)解放(social liberation)、反條件化(counterconditoning)、刺激控制(stimulus control)、強(qiáng)化管理(reinforcement)、自我解放(self-liberation)和幫助關(guān)系(helping relation)。Pera等[10]將意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、自我再評(píng)估、社會(huì)再評(píng)估和社會(huì)解放歸為認(rèn)知變化方法。認(rèn)知變化方法通常是改變個(gè)體的認(rèn)知和感受，常用于意向階段和準(zhǔn)備階段。行為變化方法包括自我解放、反條件化、刺激控制、幫助關(guān)系和強(qiáng)化管理，往往被用于行動(dòng)階段和維持階段。Prochaska在1988年就已經(jīng)研制出變化方法量表，該問卷包含40個(gè)條目[11]，每個(gè)變化方法有4個(gè)條目。最原始的量表是為試圖吸煙的個(gè)體制定的，后又分別為控制體重個(gè)體、規(guī)律運(yùn)動(dòng)個(gè)體、控制心理壓力個(gè)體等[12-14]研制出了類似問卷。Prochaska等[15]指出不同變化階段應(yīng)采用不同的介入技巧和策略，個(gè)體應(yīng)根據(jù)自身行為變化階段采用相應(yīng)的變化方法，如意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、做出承諾等適用于前意向階段和意向階段；刺激控制、方條件化、強(qiáng)化管理等適合行動(dòng)階段和維持階段。

2.2.3自我效能(self-efficiency)自我效能指?jìng)€(gè)體在特定情景中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力。Bandura[16]將感知自我效能感定義為個(gè)體對(duì)自己能否在一定水平上完成某一活動(dòng)所有的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，并指出自我效能是認(rèn)知和行為的中介，是行為的決定因素。自我效能通過行為的選擇、努力的程度、思維方式和行為效率影響個(gè)體的社會(huì)心理功能，個(gè)體的自我效能水平越高，越能完成預(yù)期的行為目標(biāo)，并能較少地被不良情緒所包圍，引入自我效能是跨理論模型一大突破和發(fā)展。

2.2.4決策平衡(dicisional balance)Janis等[17]提出個(gè)體決策包含認(rèn)知和動(dòng)機(jī)兩方面，主要影響因素包括自身功利的得和失、他人功利的得和失、自我認(rèn)同或反對(duì)、他人認(rèn)同或反對(duì)。知覺利益是行為改變的積極面，是行為改變的益處或理由，解釋了行為改變的原因；知覺障礙是行為改變的消極面，是行為改變的阻礙，解釋了行為不發(fā)生改變的原因。決策平衡理論與變化階段相結(jié)合能更好認(rèn)識(shí)個(gè)體在行為改變過程中認(rèn)知和動(dòng)機(jī)的變化。

3　跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用

3.1在臨床中的應(yīng)用跨理論模型在臨床中得到廣泛的運(yùn)用。Yu等[18]將其用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉，應(yīng)用自我效能和決策平衡的方法幫助病人識(shí)別康復(fù)鍛煉中的阻礙和環(huán)境中的誘惑，使病人自愿地參加術(shù)后康復(fù)鍛煉并且?guī)椭∪私⒔】档男袨槟Ｊ?。吳麗萍等[19]將跨理論模型用于糖尿病病人足部自護(hù)行為的研究中，研究者在正式干預(yù)前，先對(duì)糖尿病病人足部自護(hù)行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人足部自護(hù)行為階段的分布呈梯形曲線，從前意向階段越往后人數(shù)越少，大部分病人沒有足部自護(hù)行為的意識(shí)。隨后研究者以跨理論模型為框架，對(duì)處于前意向階段和意向階段的病人采用激勵(lì)和意識(shí)覺醒等措施，使其意識(shí)到足部自護(hù)行為的重要性，幫助病人樹立行為轉(zhuǎn)變的信心來調(diào)動(dòng)自身的潛能；對(duì)處于準(zhǔn)備階段的病人采用認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略使其充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)生活中存在的知覺障礙，如工作忙、無法堅(jiān)持或周圍親屬很少進(jìn)行足部護(hù)理，并為此階段病人提供應(yīng)對(duì)措施，如鼓勵(lì)親屬加入足部護(hù)理、自行安排足部自護(hù)時(shí)間；對(duì)處于行動(dòng)階段的病人采用當(dāng)眾宣讀足部自護(hù)承諾書、制定獎(jiǎng)懲等措施刺激病人維持足部自我護(hù)理，其次是病友間相互交流足部自護(hù)的感受、分享維持足部自護(hù)行為的方法；對(duì)維持階段病人，研究者定期訪視，對(duì)足部自護(hù)行為執(zhí)行較好的病人給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，不好的病人及時(shí)分析原因，給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh幫助解決，增強(qiáng)其自我效能。同時(shí)，有類似研究將跨理論模型應(yīng)用于聽力障礙病人、哮喘病人、癌癥病人中[20-23]?？缋碚撃Ｐ鸵笞o(hù)士對(duì)病人生活的意義應(yīng)該有整體性的關(guān)注，在整個(gè)干預(yù)過程中實(shí)際上是護(hù)士與病人共同參與階段確認(rèn)的過程。識(shí)別病人某個(gè)階段獨(dú)特的狀態(tài)關(guān)系有利于護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人真正的顧慮和需求，從而進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。

3.2在社區(qū)人群中的應(yīng)用跨理論模型認(rèn)為當(dāng)個(gè)體意識(shí)到自己所處的階段，通過認(rèn)知過程形成個(gè)體新的洞察力時(shí)，他的生活行為方式也將隨之改變。Papp等[24]將跨理論模型運(yùn)用于為期1年的減肥項(xiàng)目中，在研究中發(fā)現(xiàn)減肥者經(jīng)歷了6種典型的變化過程：①減肥前的混亂狀態(tài)；②個(gè)體開始發(fā)現(xiàn)問題，準(zhǔn)備采取行動(dòng)并且決定改變；③開始自我控制，積極投入于行為改變中，這時(shí)個(gè)體開始自我意識(shí)，學(xué)會(huì)新規(guī)律并且解決問題；④減肥成功并呈現(xiàn)新的生活方式；⑤通過社會(huì)支持鞏固新的行為方式；⑥形成良好的生活方式，最終獲得自信和自尊。該研究運(yùn)用跨理論模型了解到個(gè)體是如何在行為上發(fā)生改變并繼續(xù)保持的，有利于提高減肥者行為改變的自我效能和知覺利益?？缋碚撃Ｐ蜑檠芯刻峁┝丝蚣埽⑶因?yàn)證了跨理論模型的實(shí)用性，Marcus等[25]將跨理論模型應(yīng)用于促進(jìn)社區(qū)居民的身體活動(dòng)的干預(yù)研究中，有610名實(shí)驗(yàn)對(duì)象志愿參與。研究結(jié)果顯示：通過干預(yù)，被試者的身體活動(dòng)顯著增加。Haug等[26]以跨理論模型為框架，用于那些想戒煙卻戒不掉的成年人，幫助他們?cè)黾幼晕倚?，識(shí)別決策平衡中的負(fù)面因素。該研究認(rèn)為成年人吸煙習(xí)慣是個(gè)體與環(huán)境相互作用的內(nèi)隱性活動(dòng)的一種表現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體有機(jī)會(huì)去認(rèn)識(shí)自身所處的變化階段時(shí)，可以幫助他們重新認(rèn)識(shí)吸煙習(xí)慣，研究者參與其中幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)自身不斷演進(jìn)的變化階段，結(jié)果表明：當(dāng)他們經(jīng)歷認(rèn)知過程后，生活習(xí)慣也發(fā)生了改變。Horneffer[27]的研究也表明了這一觀點(diǎn)，她認(rèn)為當(dāng)個(gè)體自我意識(shí)增長(zhǎng)時(shí)，受試對(duì)象也會(huì)摒棄一些成癮的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等，并且開始運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。Levesque等[28]在避免美國(guó)青少年犯罪行為再犯的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查項(xiàng)目中顯示個(gè)體行為的變化階段與其自身自我意識(shí)增長(zhǎng)有關(guān)。Basta等[29]將跨文化理論模型用于艾滋病病人，經(jīng)歷了5個(gè)變化階段后，最終達(dá)到更高的意識(shí)水平，從而正常地投入生活與社會(huì)中。

3.3在家庭中的應(yīng)用Ando等[30]以跨理論模型對(duì)失去親人的家庭成員進(jìn)行調(diào)查研究，研究者以跨理論模型為框架，將生活在自己悲傷世界的家庭定為前意向階段，將意識(shí)到必須開始制定改變計(jì)劃的家庭定為意識(shí)階段，將采取措施解決實(shí)際問題的家庭定為行動(dòng)階段，將有勇氣去偶爾懷念故去親人的家庭定為維持階段。研究表明：①此前針對(duì)喪親之痛的理論[31]將人的認(rèn)知、情緒和行為分裂開來，而跨理論模型則考慮了各方面的因素并提供了對(duì)失去親人之后所表現(xiàn)出來各種失常行為、情緒及認(rèn)識(shí)混亂的理解。在實(shí)際生活中一些家庭僅表現(xiàn)出了情緒失常，而另外一些家庭僅表現(xiàn)出行為異常。但是以跨理論模型為指導(dǎo)，研究者能從家庭喪親之痛中獲得情感、認(rèn)知和行為等各方面的提示線索。②人生每個(gè)階段的經(jīng)歷都是相互聯(lián)系的，而不是孤立分開的。對(duì)于喪親之痛的家庭來講，最重要的不是克服失去親人的恐懼或者淡忘失去親人這一事實(shí)，而是開始新的生活方式，讓這些家庭認(rèn)識(shí)到家人的遠(yuǎn)去只是成長(zhǎng)的一部分[28]。③對(duì)處于不同階段的家庭，照顧者所提供的治療方法也是不同的。對(duì)于前意向階段的家庭，關(guān)注的重點(diǎn)是他們的睡眠質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)的攝入和傾聽他們的感受，絕非是提出改變的意見。意向階段應(yīng)幫他們識(shí)別各種感受，鼓勵(lì)他們傾訴，轉(zhuǎn)移注意力，并通過積極的事物重塑他們對(duì)生活的希望。對(duì)處于準(zhǔn)備階段的家庭，照顧者應(yīng)幫助他們制訂新的生活方案，結(jié)合自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)和社會(huì)解放等多種措施幫助他們找到生活的意義。對(duì)于那些在行動(dòng)階段和維持階段的家庭，他們已經(jīng)形成了應(yīng)對(duì)失去親人悲傷和恐懼的方式，他們已經(jīng)在悲傷的事情中得到成長(zhǎng)。如果讓他們回顧喪親之后的生活能夠極大地提高他們對(duì)未來生活的信心。

3.4在護(hù)理教育中的應(yīng)用Jeffe等[32]將跨理論模型用于醫(yī)學(xué)生在臨床工作中自我防范意識(shí)的調(diào)查，以色列學(xué)者Livshiz-Riven等[33]做了進(jìn)一步研究，將對(duì)象選定為護(hù)生在臨床工作自我防護(hù)意識(shí)的調(diào)查，為制定提高護(hù)生臨床工作自我防護(hù)意識(shí)政策和措施提供了依據(jù)。多位學(xué)者將跨理論模型用于促進(jìn)新生兒健康方面，如美國(guó)學(xué)者Henry[34]將跨理論模型用于指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)實(shí)踐；尼泊爾學(xué)者Shrestha等[35]以跨理論模型指導(dǎo)教育干預(yù)，并將其運(yùn)用于提高護(hù)士照顧新生兒的知識(shí)和技能中，結(jié)果表明此干預(yù)措施對(duì)提高護(hù)士對(duì)新生兒照顧的專業(yè)知識(shí)和技能非常有效，并且能夠很好地將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，從而降低尼泊爾地區(qū)新生兒的患病率和死亡率。

4　存在的問題及展望

跨理論模型的研究從建立至今不到30年，基于跨理論模型的研究既有理論研究，又有實(shí)踐研究，研究對(duì)象有學(xué)生、職工、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員，研究領(lǐng)域也由最初的戒煙等不良行為擴(kuò)展到臨床慢性病等。與其他理論一樣，跨理論模型過分重視行為主體的認(rèn)知過程，忽視了環(huán)境因素對(duì)行為改變的作用，而且很大程度上是描述，而非解釋。其次，變化過程和變化階段兩者之間關(guān)系的支持不夠清晰。在以后的研究中可以跨理論模型為指導(dǎo)，開展提高病人生存質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)性研究，將其用于病人的心理護(hù)理，從而幫助病人建立生存的信心和提高重癥慢性病病人的生存質(zhì)量。同時(shí)還可應(yīng)用于護(hù)理教育中，以提高年輕護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on trans-theoretical model in nursing

Zhu Rangfang,Ge Qingxia，F(xiàn)u Wei

(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310000 China)

祝讓放，碩士研究生在讀，單位：310000，杭州師范大學(xué)；葛晴霞單位：310000，杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；付偉(通訊作者)單位：310000，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.007

1009-6493(2016)10C-3735-04

2015-12-09；

2016-09-23)

引用信息祝讓放,葛晴霞，付偉.跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3735-3738.