史瀟，全松

作者單位：510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

?

贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)相關(guān)倫理問(wèn)題的再思考

史瀟，全松

作者單位：510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

【摘要】贈(zèng)卵體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)的發(fā)展為卵巢儲(chǔ)備功能低下及卵巢功能衰竭的患者帶來(lái)生育希望的同時(shí)也帶來(lái)了許多新的倫理問(wèn)題。解決和協(xié)調(diào)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)的發(fā)展與倫理原則之間的沖突是確保技術(shù)合理應(yīng)用的前提。卵子供需失衡，贈(zèng)卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額度設(shè)定，贈(zèng)/受卵者條件，以及匿名雙盲子代告知的制度是目前的熱點(diǎn)倫理問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題系統(tǒng)的回顧文獻(xiàn)，提出了相應(yīng)的解決辦法：增加配子捐贈(zèng)途徑同時(shí)發(fā)展卵子冷凍技術(shù)是目前解決卵子供需沖突的辦法之一；贈(zèng)卵補(bǔ)償額度可根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果決定；隨著各中心妊娠率的提高可考慮適當(dāng)放寬對(duì)捐贈(zèng)者卵子個(gè)數(shù)的要求；贈(zèng)卵IVF前對(duì)受卵者進(jìn)行全面評(píng)估以保障受者和子代的利益；匿名雙盲可于合適時(shí)機(jī)揭盲。

【關(guān)鍵詞】卵母細(xì)胞移植；受精，體外；胚胎移植；倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：93-95）

近年來(lái)我國(guó)贈(zèng)卵體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)發(fā)展迅猛，已有越來(lái)越多的中心開(kāi)展這一項(xiàng)目，然而隨著贈(zèng)卵周期數(shù)的增加，該技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的倫理問(wèn)題也日漸凸顯，受到社會(huì)的關(guān)注。我國(guó)衛(wèi)生部曾頒布了多項(xiàng)規(guī)定對(duì)配子捐贈(zèng)實(shí)施監(jiān)管[1-2]，但新問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，先前的規(guī)定受到不斷沖擊。目前我國(guó)又開(kāi)放了二孩政策，尋求贈(zèng)卵的高齡婦女或許也將有所增加，新的倫理問(wèn)題必將更加猛烈地沖擊現(xiàn)有的制度。如何調(diào)整相應(yīng)規(guī)定，在促進(jìn)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，使得該項(xiàng)技術(shù)的使用更符合尊重、有利/不傷害、公正的倫理學(xué)原則是社會(huì)及生殖醫(yī)學(xué)工作者共同關(guān)心的課題。本文針對(duì)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)的熱點(diǎn)倫理問(wèn)題（卵子供給方式、贈(zèng)卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、贈(zèng)受者條件、贈(zèng)受匿名以及子代告知）進(jìn)行深入探討并嘗試提出解決問(wèn)題的途徑。

1　卵子供給方式

近年來(lái)由于環(huán)境污染、生育年齡推遲等原因不孕癥發(fā)病率逐年升高，贈(zèng)卵IVF-ET的周期數(shù)也相應(yīng)增加，并出現(xiàn)卵子供不應(yīng)求的狀態(tài)。目前全球范圍內(nèi)衍生出3種卵子供應(yīng)模式[3]：商業(yè)化供卵、卵子捐贈(zèng)及卵子分享。根據(jù)我國(guó)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)的相關(guān)規(guī)定：贈(zèng)卵IVF-ET周期中卵子的來(lái)源只限于接受人類輔助生殖治療的不孕癥患者在治療周期中剩余的卵子，嚴(yán)禁商業(yè)化供卵。我國(guó)采用的供卵模式即屬于卵子分享模式。然而僅采用卵子分享模式并不能解決嚴(yán)重的卵子供需失衡現(xiàn)狀，地下商業(yè)化供卵交易由此催生。全國(guó)多個(gè)卵子黑市陸續(xù)曝光，這警示了目前的卵子供給模式過(guò)于單一，應(yīng)增加卵子供應(yīng)渠道。

雖然商業(yè)化供卵在某些國(guó)家（如美國(guó)等）已被合法化，但不能否認(rèn)卵子買賣的行為不符合倫理學(xué)原則，褻瀆了生命的尊嚴(yán)[4]。與此相反，卵子捐贈(zèng)模式由親友或社會(huì)提供卵子來(lái)源，體現(xiàn)了崇高的利他主義行為，也符合倫理學(xué)原則[5]。在我國(guó)，其他人體器官（如：肝、腎、角膜等）的移植均遵循捐贈(zèng)模式[6]，也有相應(yīng)的法律對(duì)器官捐贈(zèng)實(shí)施規(guī)范化管理。若能借鑒器官移植的管理經(jīng)驗(yàn)開(kāi)放卵子捐贈(zèng)模式，則能夠在一定范圍內(nèi)改善卵子供需失衡的現(xiàn)狀，一定程度抑制地下商業(yè)化供卵行為。然而，規(guī)范卵子捐贈(zèng)模式的實(shí)施仍存在很多值得探討的問(wèn)題，尤其是如何保證親友贈(zèng)卵情況下的子代權(quán)益，社會(huì)卵子捐贈(zèng)的匿名雙盲等。目前卵子供需失衡的現(xiàn)狀或許可以通過(guò)開(kāi)放卵子捐贈(zèng)模式、建立卵子庫(kù)等方式來(lái)協(xié)調(diào)。在未來(lái)，隨著卵巢組織冷凍、卵巢干細(xì)胞等技術(shù)的發(fā)展，卵子供需失衡的解決途徑將會(huì)越來(lái)越多。

2　贈(zèng)卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

贈(zèng)卵者在捐贈(zèng)卵子的過(guò)程中需要經(jīng)歷卵巢刺激、取卵手術(shù)等醫(yī)療操作，耗費(fèi)一定的時(shí)間與精力，忍受操作的痛苦并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此有學(xué)者提出從人道主義的角度考慮應(yīng)給予贈(zèng)卵者相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償從而彌補(bǔ)贈(zèng)卵帶來(lái)的損失。我國(guó)規(guī)定贈(zèng)卵者可以通過(guò)卵子分享計(jì)劃獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，然而對(duì)于補(bǔ)償額度卻無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，各個(gè)中心根據(jù)自己的情況給予補(bǔ)償。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）倫理委員會(huì)認(rèn)為[7]：“補(bǔ)償費(fèi)是補(bǔ)償給捐贈(zèng)者在接受促排治療及取卵手術(shù)中付出的時(shí)間、精力及不適的。不能因?yàn)槁炎訑?shù)目的多少、卵子的質(zhì)量、受卵者的妊娠結(jié)局而改變補(bǔ)償?shù)念~度。”贈(zèng)卵補(bǔ)償額度目前仍存在著較大的爭(zhēng)議。額度設(shè)定過(guò)低不足以彌補(bǔ)贈(zèng)卵者的損失，過(guò)高又不能排除買賣卵子之嫌。ASRM認(rèn)為補(bǔ)償額度最好不要設(shè)置上限[8]。英國(guó)人類受精與胚胎管理局（Human Fertilization and Embryology Authority，HFEA）在2006年曾根據(jù)贈(zèng)卵所致的贈(zèng)卵者工作缺勤日計(jì)算贈(zèng)卵補(bǔ)償，規(guī)定每天最多可補(bǔ)償61.28英鎊，每周期補(bǔ)償總額不得超過(guò)250英鎊。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展2011年英國(guó)將贈(zèng)卵補(bǔ)償額度調(diào)整為固定每周期750英鎊，參與卵子分享計(jì)劃則可免除其自身IVF-ET治療費(fèi)用[5]。根據(jù)贈(zèng)卵者在贈(zèng)卵過(guò)程中誤工、交通等損失費(fèi)用計(jì)算補(bǔ)償額度是較為合理的經(jīng)驗(yàn)。然而贈(zèng)卵補(bǔ)償額度應(yīng)根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平在經(jīng)過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查后設(shè)定，且補(bǔ)償額度應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而調(diào)整[9-10]。我國(guó)在此方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚不足，補(bǔ)償額度的設(shè)定缺少數(shù)據(jù)支持和規(guī)范。因此贈(zèng)卵補(bǔ)償額度的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯得尤為重要。

3　贈(zèng)卵者的條件

在贈(zèng)卵者條件方面，我國(guó)規(guī)定：卵子分享過(guò)程中應(yīng)在每周期取成熟卵子20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵。依此規(guī)定，符合贈(zèng)卵條件的婦女往往是多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）及卵巢高反應(yīng)的患者。由此可能產(chǎn)生以下問(wèn)題：①醫(yī)療安全問(wèn)題，取卵數(shù)目過(guò)多時(shí)贈(zèng)卵者可能面臨卵巢過(guò)度刺激，甚至更嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；②卵子資源未合理分配，贈(zèng)卵者自身剩余卵子數(shù)目較多造成浪費(fèi)；③供卵來(lái)源稀缺，贈(zèng)卵者條件過(guò)高，符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)較少；④供卵質(zhì)量不佳，符合贈(zèng)卵條件者一大部分為PCOS患者。事實(shí)上，隨著IVF成功率的提高，通常取卵數(shù)量達(dá)到8個(gè)對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)就可以成功妊娠[11]。英國(guó)學(xué)者甚至指出卵子分享者可在獲卵6個(gè)或以上并保留一半卵子自用的基礎(chǔ)上考慮贈(zèng)卵[12]。近年我國(guó)輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，大多數(shù)中心的妊娠率可達(dá)到30%～50%，抱嬰回家率也大大提高，因此關(guān)于贈(zèng)卵者獲卵個(gè)數(shù)和保留卵子個(gè)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)修改，使更多的患者能夠參與到卵子分享計(jì)劃中，以減輕卵子供給的壓力。贈(zèng)卵者條件除了對(duì)卵子個(gè)數(shù)應(yīng)有要求外，有學(xué)者提出還應(yīng)對(duì)贈(zèng)卵者進(jìn)行遺傳學(xué)篩查[13]。雖然目前的技術(shù)實(shí)施贈(zèng)卵者遺傳學(xué)篩查已十分容易，然而仍有以下問(wèn)題有待深入探討：應(yīng)采用何種方法進(jìn)行篩查？應(yīng)使用染色體核型分析，還是測(cè)序技術(shù)？若采用測(cè)序技術(shù)測(cè)序，深度應(yīng)為多少？應(yīng)當(dāng)怎樣定義贈(zèng)卵者遺傳學(xué)異常？如何對(duì)待嵌合體贈(zèng)卵者？

4　受卵者的條件

我國(guó)對(duì)于受卵者的年齡上限條件目前尚無(wú)相關(guān)規(guī)定。然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步越來(lái)越多大于45歲的超高齡婦女能夠通過(guò)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)受孕。有學(xué)者認(rèn)為高齡孕婦面臨的產(chǎn)科及內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)完善的孕前檢查及嚴(yán)格指征來(lái)把關(guān)[7]。從人道主義角度考慮，也應(yīng)當(dāng)滿足高齡婦女的生育要求，因?yàn)殄e(cuò)過(guò)生育年齡往往是她們無(wú)奈的抉擇[14]，與老年男性一樣高齡婦女也應(yīng)該有生育的權(quán)利[15]。然而超高齡婦女妊娠不僅增加了產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)[16]，她們撫養(yǎng)后代的能力也明顯下降，對(duì)于后代有著非常不利的影響[17]。2012年在廣州曾報(bào)道過(guò)一個(gè)典型的案例：一名60歲的婦女通過(guò)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)生育一對(duì)子女后不堪經(jīng)濟(jì)及心理的重負(fù)在9年后自殺身亡[18]。受計(jì)劃生育政策的影響，我國(guó)大量的高齡“失獨(dú)”家庭以及渴望生育二孩的夫婦都希望通過(guò)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)再次獲得自己的孩子。作為生殖醫(yī)學(xué)工作者如何應(yīng)對(duì)他們的訴求？對(duì)子女的渴望和過(guò)高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及后代遠(yuǎn)期影響之間的利弊如何評(píng)估？這些都是當(dāng)前亟待解決的矛盾。事實(shí)上，關(guān)于超高齡尤其是絕經(jīng)后婦女借助贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)妊娠的問(wèn)題應(yīng)以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)評(píng)估。由于個(gè)體差異的存在，的確應(yīng)該靈活地評(píng)估受卵者的身體、心理狀況以及撫養(yǎng)后代的能力。然而評(píng)估涉及的因素較多，或許可以考慮采用評(píng)分法將各因素的效應(yīng)綜合看待。對(duì)于不符合受卵條件的婦女也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的心理咨詢減輕她們的痛苦并鼓勵(lì)他們領(lǐng)養(yǎng)孩子。

5　贈(zèng)受匿名及子代告知

在匿名雙盲及子代告知的方面各個(gè)國(guó)家有著不同的規(guī)定，但大部分國(guó)家和地區(qū)目前仍實(shí)施嚴(yán)格的匿名雙盲制度。嚴(yán)格的匿名雙盲從一方面保證了社會(huì)倫理關(guān)系的穩(wěn)定，因?yàn)榇罅抠Y料顯示贈(zèng)受雙方的信息解密可能會(huì)帶來(lái)家庭的沖突[19]；從另一方面卻也可能造成子代血親婚配的悲劇[20]。隨著技術(shù)的進(jìn)步將有越來(lái)越多的孩子通過(guò)贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)出生，為了保證子代的權(quán)益目前我國(guó)允許子女在婚前查閱相關(guān)信息。盲目的贈(zèng)受匿名對(duì)社會(huì)及家庭都有不利的影響，正如我國(guó)所規(guī)定，在適當(dāng)?shù)臈l件下放寬匿名雙盲的程度是較為合理的選擇。

6　結(jié)語(yǔ)

贈(zèng)卵IVF-ET技術(shù)的進(jìn)步給更多的患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也帶來(lái)了新的倫理學(xué)挑戰(zhàn)。如何合理調(diào)整倫理規(guī)范以適應(yīng)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展是生殖醫(yī)學(xué)及倫理學(xué)工作者面臨的重大課題。卵子供不應(yīng)求，贈(zèng)卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額度設(shè)定，受卵者年齡限制，贈(zèng)受匿名以及子代告知的條件是當(dāng)前最具爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是矛盾最為突出的部分。這些問(wèn)題的解決不僅需要生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更進(jìn)一步的研究還需要獲得整個(gè)社會(huì)的倫理認(rèn)同。前路任重道遠(yuǎn)也充滿機(jī)遇，尚需生殖醫(yī)學(xué)及倫理學(xué)工作者共同努力。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào))［S］.北京：2003.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)[2006]44號(hào))［S］.北京：2006.

[3]姬妍，楊芳，潘榮華.人類輔助生殖中的卵子分享模式研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014，14（1）：11-15.

[4] Englert Y，Serena E，Philippe R，et al. Sperm and oocyte donation: gamete donor issues[J]. Int Congr Ser，2004，1266：303-310.

[5] Wilkinson S. Is the HFEA′s policy on compensating egg donors and egg sharers defensible?[J]. Med Law Rev，2013，21（2）：173-212.

[6] Ferreira -Hermosillo A，Valdez -Martínez E，Bedolla M. Ethical issues relating to renal transplantation from prediabetic living donor [J]. BMC Med Ethics，2014，15：45.

[7] Klein JU，Sauer MV. Ethics in egg donation: past, present, and future [J]. Semin Reprod Med，2010，28（4）：322-328.

[8] Klitzman RL，Sauer MV. Kamakahi vs ASRM and the future of compensation for human eggs [J]. Am J Obstet Gynecol，2015，213 （2）：186-187.

[9] Bass C，Gregorio J. Conflicts of interest for physicians treating egg donors[J]. Virtual Mentor，2014，16（10）：822-826.

[10] Krawiec KD. Egg-donor price fixing and Kamakahi v. American Society for Reproductive Medicine [J]. Virtual Mentor，2014，16 （1）：57-62.

[11] Peter RB，全松，陳雷寧.體外受精與輔助生殖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：293.

[12] Haimes E，Taylor K，Turkmendag I. Eggs, ethics and exploitation? Investigating women′s experiences of an egg sharing scheme [J]. Sociol Health Illn，2012，34（8）：1199-1214.

[13] Dondorp W，De Wert G，Pennings G，et al. ESHRE Task Force on Ethics and Law 21: genetic screening of gamete donors: ethical issues[J]. Hum Reprod，2014，29（7）：1353-1359.

[14] Smajdor A. The ethics of egg donation in the over fifties [J]. Menopause Int，2008，14（4）：173-177.

[15] K??ri?inen H，Evers-Kiebooms G，Coviello D. Medically assisted reproduction and ethical challenges [J]. Toxicol Appl Pharmacol，2005，207（2 Suppl）：684-688.

[16] Paulson RJ，Boostanfar R，Saadat P，et al. Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric outcomes in women of advanced reproductive age[J]. JAMA，2002，288（18）：2320-2323.

[17] Mori T. Egg donation should be limited to women below 60 years of age[J]. J Assist Reprod Genet，1995，12（4）：229-230.

[18]張婷.越秀老夫婦疑重壓難撐雙雙墜樓9歲龍鳳胎姐弟成孤[N/OL].羊城晚報(bào)，[2013-02-11]. http://news.ycwb.com/2012-02/ 11/content_3718362.htm.

[19] Frith L，Blyth E，F(xiàn)arrand A. UK gamete donors′reflections on the removal of anonymity: implications for recruitment [J]. Hum Reprod，2007，22（6）：1675-1680.

[20] Raes I，Ravelingien A，Pennings G. The right of the donor to information about children conceived from his or her gametes[J]. Hum Reprod，2013，28（3）：560-565.

[本文編輯秦娟]

·論著·

Ethic Thinking of Oocyte Donation in IVF-ET Technology

SHI Xiao, QUAN Song. Center of Reproductive Medicine, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

【Abstract】The development of in vitro fertilization-embryo transfer（IVF－ET）with oocyte donation technology brings new hope for infertility patients with ovarian failure, as well as some new ethic problems for the whole society. The conflicts between the development of new technology and ethical problems should be integrated in consideration, which is the precondition of the reasonable application of this new technology. The hot ethic issues at present include the supply-demand imbalance of oocyte, donor compensation, requirement for donor and recipient, anonymous and child informed. We reviewed the previous publications and proposed some suggestions for these problems: to match gradually the supply-demand imbalance by increasing donation and developing oocyte-frozen technology, to plan the compensation according to the economic development and health-economic study, to adjust properly the requirement for donor-oocytes since the pregnant rate was increasingly improved, to evaluate comprehensively the psychology and economic state of recipient before IVF, and to reconsider accordingly the anonymous and child-informed regulations.

【Keywords】Oocyte donation；Fertilization in vitro；Embryo transfer；Ethics，medical

收稿日期：（2015-10-08）

Corresponding author：QUAN Song，E-mail：quansong@smu.edu.cn

通信作者：全松，E-mail：quansong@smu.edu.cn