焦亞樓　高敏

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體外受精-胚胎移植后早孕合并卵巢扭轉(zhuǎn)1例

焦亞樓高敏

【關(guān)鍵詞】體外受精-胚胎移植;卵巢扭轉(zhuǎn)

作者單位: 054000河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院生殖科(焦亞樓) ;河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院婦科(高敏)

體外受精-胚胎移植前，超促排卵的過(guò)程可以促進(jìn)多卵泡發(fā)育，提高妊娠成功率，但同時(shí)也出現(xiàn)了多種并發(fā)癥。其中卵巢蒂扭轉(zhuǎn)是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，若處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致患者患側(cè)卵巢切除，并且胎兒?jiǎn)适?，甚至危及患者生命。本文分?例邢臺(tái)市人民醫(yī)院收治體外受精-胚胎移植后妊娠，住院保胎過(guò)程中出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床資料，報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，女，27歲，因多囊卵巢綜合征、丈夫重度少弱精于外院生殖中心采用長(zhǎng)方案行卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(ICSI-ET)助孕治療。2014年9月15日取卵14枚，2014年9月18日移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，后給予黃體支持。移植后第9天患者出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征，就診于外院行支持治療，并穿刺引流腹水3 500 ml，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。移植后第13天晨測(cè)尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽(yáng)性。移植后第31天超聲提示宮內(nèi)孕單活胎，胎芽長(zhǎng)0.8 cm，右側(cè)卵巢大小8.7 cm ×5.4 cm，左側(cè)卵巢大小9.5 cm×4.1 cm，雙側(cè)卵巢均見(jiàn)血流信號(hào)?；颊哂?014年11月18日(移植后第61天)出現(xiàn)少量陰道出血，未伴有腹痛，就診于我院。B超提示:宮內(nèi)單活胎，右側(cè)卵巢大小8.4 cm× 4.3 cm，內(nèi)可探及兩個(gè)囊性回聲，大小分別為3.5 cm× 2.1 cm、2.8 cm×2.8 cm;左側(cè)卵巢大小7.6 cm× 3.1 cm。入院診斷為先兆流產(chǎn)，給予保胎治療，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)陰道出血?；颊哂?014年11月24日22∶00起床小便后右下腹部持續(xù)性絞痛，改變體位，疼痛無(wú)緩解，疼痛逐漸加重，未伴有惡心、嘔吐，查體:體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸17次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，心肺無(wú)異常，右下腹可觸及一包塊，大小10.0 cm×9.0 cm，伴壓痛、反跳痛及肌緊張。急查B超:宮內(nèi)妊娠單活胎，頭臀長(zhǎng)4.8 cm;右側(cè)卵巢大小10.0 cm×5.8 cm，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，左側(cè)卵巢大小7.1 cm×3.2 cm?？紤]患者為右卵巢扭轉(zhuǎn)。于22∶20急行術(shù)前準(zhǔn)備，患者疼痛加劇，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于22∶40行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn):子宮增大如孕3個(gè)月，表面光滑。右側(cè)卵巢大小10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，右附件繞固有韌帶扭轉(zhuǎn)2周半，表面紫藍(lán)色，水腫，左側(cè)附件無(wú)異常。手法復(fù)位右附件，溫0.9%氯化鈉溶液紗墊敷右附件表面，顏色逐漸紅潤(rùn)，保留患側(cè)附件。并將右側(cè)卵巢固有韌帶縫扎固定。術(shù)后給予患者靜脈滴注硫酸鎂抑制子宮收縮，并繼續(xù)應(yīng)用患者術(shù)前保胎藥物。術(shù)后患者恢復(fù)好，無(wú)腹部疼痛及陰道出血。術(shù)后7 d復(fù)查B超右側(cè)卵巢內(nèi)血流正常，胎兒存活，出院。

2　討論

2.1發(fā)病正常卵巢扭轉(zhuǎn)少見(jiàn)。對(duì)于卵巢瘤患者，蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂較長(zhǎng)、中等大小、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤，發(fā)生率約為10%［1］。對(duì)于不孕癥患者，由于超促排卵后卵巢受藥物刺激，多個(gè)卵泡發(fā)育，卵巢呈囊實(shí)改變，體積和重量均增加;穿刺取卵之后卵泡囊腔有可能形成黃體血腫等，重量分布不均;如卵巢過(guò)度刺激，有腹水生成，可致卵巢活動(dòng)空間增加;妊娠后卵巢韌帶松弛;以上高危因素均可導(dǎo)致增大的卵巢在突然體位改變時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道，體外受精-胚胎移植后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率達(dá)0.1%，以妊娠12周內(nèi)多見(jiàn)［2］。因?yàn)橛覀?cè)盆腔較左側(cè)盆腔寬廣，且右側(cè)為回盲部所在，蠕動(dòng)較為劇烈，所以扭轉(zhuǎn)常常發(fā)生于右側(cè)［3］。該患者共發(fā)生兩次右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，均為超促排卵后。穿刺取卵創(chuàng)傷小，發(fā)生粘連幾率很低，卵巢與周?chē)M織極少發(fā)生粘連，再次發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)可能性高。

2.2診斷典型癥狀是體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克。查體可以有體溫升高，腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查可捫及壓痛的包塊，以蒂部最明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)中白細(xì)胞可有輕度升高，B超有時(shí)可以探及卵巢增大，卵巢蒂部血流消失。因?yàn)槁殉才まD(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以術(shù)前診斷比較困難。該患者有高危因素，且為體位改變后突發(fā)右下腹疼痛，查體符合卵巢扭轉(zhuǎn)，B超提示右側(cè)卵巢增大，右側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。該患者之所以右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)后體積較前增大，考慮可能與扭轉(zhuǎn)缺血后組織水腫相關(guān)。

2.3治療卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)治療原則為一經(jīng)確診，盡快行手術(shù)治療。對(duì)于超促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的患者有學(xué)者主張首選保守處理，讓患者臥床休息、改變體位，觀察患者病情變化，有學(xué)者報(bào)道時(shí)間窗為6 h，若無(wú)好轉(zhuǎn)，盡快手術(shù)治療［4］。也有學(xué)者主張?jiān)摬∫唤?jīng)發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)患者卵巢是否發(fā)黑變紫均定是否切除［3］。該患者從發(fā)病到手術(shù)僅用30 min時(shí)間，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢表面呈紫藍(lán)色、水腫，復(fù)位、溫0.9%氯化鈉溶液熱敷右卵巢，顏色逐漸紅潤(rùn)，切除患側(cè)卵巢可能會(huì)造成患者今后的卵巢功能減退，并且對(duì)患者造成心理創(chuàng)傷，所以術(shù)中盡可能保留患側(cè)卵巢?；颊叽饲霸l(fā)生右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，為預(yù)防患側(cè)卵巢再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，將右側(cè)卵巢固定于子宮右后壁。

2.4預(yù)防鑒于卵巢扭轉(zhuǎn)對(duì)于體外受精-胚胎移植后早孕女性的特殊危害，應(yīng)在移植前向患者充分說(shuō)明超促排卵后新鮮周期移植有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡可能選擇不在新鮮周期行胚胎移植。對(duì)于臨床醫(yī)生，在超促排卵中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取個(gè)體化治療方案，盡量溫和刺激卵巢，獲得適當(dāng)數(shù)量的卵子，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，卵巢扭轉(zhuǎn)是體外受精-胚胎移植早孕的嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)患均應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，積極預(yù)防，一旦發(fā)病，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

參考文獻(xiàn)

1謝幸主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.323.

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3曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1990.1340-1341.

4林金芳，馮纘沖，丁愛(ài)華主編.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué).第1版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001.245-247.

·病例報(bào)告·

(收稿日期:2015－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.056

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 711.75

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0796－02